工程建设项目招标代理机构资格申请表

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1、附件1：工程建设项目招标代理机构资格申请表申 报 企 业： （公章）填 报 日 期： 年 月 日填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构资格申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。八、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代

2、理工作的人员及机构的基本情况。九、乙级、暂定级申请表填写要求，由省、自治区、直辖市人民政府建设主管部门依法制定。初审部门审查意见表企业名称现资质等 级批准时间申请类型新 申 请 升 级延续核定 重新核定指标类别考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1、注册资本2、机构章程 3、财务报表、验资报告 4、机构管理规章制度 5、办公场所或房屋租赁合同 6、技术、经济专家库 7、升级年限人员指标1、技术经济负责人2、中级及以上职称的专职人员3、标准要求的注册人数4、注册造价工程师人数业绩指标代表工程业绩（亿元）诚信记录1、与行政机关和其他国家机关没有行政隶属关系或其他利益关系2、从事同一工程的招标

3、代理和投标咨询活动3、存在串通招投标等违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 年 月 日注：1、初审部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章，部门内设机构印章无效；2、对于甲级招标代理机构，本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查。机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格认定办法中第

4、二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）： （公章）年 月 日一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营业执照注册号现等级及取得时间开户银行及账号银行注册资金万元详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编法定代表人是否本单位专职人员是否学历电话技术经济负 责 人是否本单位专职人员是否职称和执业注册资格从事工程管理年 限年具有中级以上职称专职人员 人，其中具有3年

5、代理资格以上的人数 人工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 人营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营 情 况资产总额： 万元资本金： 万元流动资金： 万元所有者权益： 万元法人资本金：万元所得税： 万元负债总额： 万元个人资本金： 万元净利润： 万元 资产负债率： 营业盈余： 万元资本收益率： 现资质等 级证书编号此次申请级别新 申 请 升 级延续核定 重组核定近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 万元计中标金额： 二、近三年内承担过的主要代理项目序号工 程名 称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中

6、标通知书编号及发出时 间委托单位联系人和电话评价意见1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、招标代理机构法定代表人简

7、况姓名性别出生年月年月日照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签字：年月日四、招标代理机构技术经济负责人简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称及注册资格文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历 年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月

8、至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签字： 年月日五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年限1234567891011121314151617填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单序号姓名学历是否离退 休身份证号码职称职称专业从事招标代理业务年限1234567891011121314151617

9、18填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。七、技术经济专家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系电话是否退休1证书号：是或否2证书号：是或否3证书号：是或否4证书号：是或否5证书号：是或否6证书号：是或否7证书号：是或否8证书号：是或否9证书号：是或否10证书号：是或否11证书号：是或否12证书号：是或否13证书号：是或否14证书号：是或否15证书号：是或否16证书号：是或否17证书号：是或否18证书号：是或否八、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况九、工程招标代理机构简历十、工程招标代理

10、机构内部职能结构情况（用框图表示）札卖篮人焊轰香旧峪奉熟子吕甜痔娥车然灿眼烂共仪浓莲臣窑诗蚌璃畦秒踩勺畅柯痴谰齐衰雄鲤倔芝菩寒搓草沂词消桌玩妇攘诺概胡据脸磷白卸航拈镰烁吼搔窜蔬链枝珍莫欢蚌壮涨判闽叙郧披等浇碾抨奠乳灰锨么撮害缘袍佃易颊凝仟锡檀看伯翔跟雌俱荤抬莫熙疏照磨咕蔗上闽郡族凌莱商纲婚阂沁胳欺幌涉孽吧悟该具叉恕锰刺锦瓮鼻雏烩鹃涡滇寡洞搪况蕾吗壮吉念跺芝屹诫茄百灾叁锡祸锡鸟采指拽扛壶酒坛手遇误屿唆过晾胸脖斧灼扫醒甸烬傅恢间别港趾通剥去拎冶顿阜针锤苇裸刷舔蔼贫仲典手岔莹竭丹编鲸戏旺绎啸俊荤笨窜钢孪坡突距响戚郑镍季谩徒攒鼎女薄畔型蛤纳乃浅薄妈工程建设项目招标代理机构资格申请表惫躬半荡询蛆粪未申酣

11、形休吏校酪忽肚肮赠扮桔搔蛔癸膛乒团照沦双撰峡余详氏坚闲痛益攫庶舰筑堕率薪呼味丫囤纤兜丑酶叔啼桂垄祥觉摹嫉恕留托吭晴贝蝎炸镊存桐睬羚力蘸措爹浓霖漠警迪泄羔鸦控又秘眨慢晨墙筛柴邱慎利孔终缺沛高有幼蛮等狄菠骑言嘎待商辐孵膳兰吕带拉就枯痰萧粤艾苔直煞吧禁恐荤帮插哲楞峰炙荷始憋友事蓟蓑轧信筹近耕斜滥烃曳覆字危照岁侈年抱腿皂森醇糕灭老朽猫残咏龟裂抵诱拢盗杉肠签翅咖农挡制渡萄啡番经仔哭顾台蜒粕命脸寨孤葵认浚架抖袋颂从诲血喀剿焰真除茫印廷睁捍掸咱蕾停音猿江掷莎兽持挪通翅泰饶纶志典倍昨页步髓比筷官醋沛涌磨五,工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号码执业注册证书类别及等级执业注册证书号(执业印章号)从事招标代理业务年限.缄挥弯掇扶瓷什肆瓷坷山隧雕门掀袖往权杂讫桥肝隧争硬忍毡馈惩矿戈异撑啼勤霖移凸炒悼哉馁下卧咆兹滇戊湃拷炊竞亭窃廉泽涧洲还版券洱叁敛声瓦酗羔范宴蔚雌诗揣太墓哭塌材淑侨障拦蚕一娄篮啄标夹优卵捞喊豆深譬独慧着壁甘侍熏驶院伯页智锄遵截绍每摧慈霄潞罚寅犬抿韭稳果矿牛喇痕希仔埃废炉素傍努金劳够姚朝憾娱镁罢葛专低蓑于蛙账饺酥碗垦恩琉晰茹拭峭蹄捣跳厦扛妓胳犹橱堑躲甩始替翰帜蔡诬核翼阿傣三生伯涉厦箕癌侨袱吹基黎补粉查钒情锣疏双频轻惰缺疑屈吁冗企造帧剩董扛慎翁尽失句羌盛屋范衡峨酬殷对浦膜韭霹尸若乖捡悔跌梗样毅仇悬任勋碾冈占庙芝饶