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1、水泥企业化验室合格证申 请书企业名称：（公章）联系电话：联系人：申请类别：首次换证复查监督其他申请日期：年月日广西壮族自治区工业和信息化委员会印制水泥企业化验室合格证申请书填表说明1、适用范围水泥企业化验室合格证申请书 （以下简称申请书 ）适用于水泥企业化验室 合格证首次、换证、复 查、监督等的申请。每一张化验室合格证对应一份申请书。2、封面2.1 企业名称： 填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。若无单位公章视为无效2.2 联系电话：填写有效的企业联系电话。2.3 联 系 人：填写企业负责办理化验室合格证工作的人员姓名。2.4 申请类别：根据企业申请的情况分别在“首次、换证、复 查、监督
2、、其他”前面 的“”中打。2.5 申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如： “二零一二年十 二月二十日”。3、申请企业基本情况、企业技术指标3.1 企业名称、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、经济类型等。3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、 直辖市）、市（ 地） 、区（县）、路（ 街道、社区、乡、镇 ） 、号（村）等。3.3 经济技术能耗指标：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期 未满一年的企业，可填写投产日起至申请日止的实际完成情况，并在申请企业基本情 况最后一栏“其他需要说明的情况”中说明具体投产时间等情况。产品产量及
3、能耗指 标按照产品品种分强度等级填写。4、填写要求4.1 本申请书须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰。4.2本申请书所填报项目（含表格）页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码企业声明1、本化验室遵守工业和信息化部发布的有关规定。、水泥企业化的有关规定，随时可接受化验2、经对照工信部发布的水泥企业质量管理规程 验室基本条件、水泥企业化验室评审考核管理办法 认为本化验室基本满足要求。3、保证所提交的申请内容为真实信息。4、本企业自提交申请书之日起已做好充分准备， 室现场评审考核。企业法人代表（负责人）签名（单位公章）、申请企业基本情况企业名称曾用名通讯地址网 址电子信箱办公室电话传真
4、邮政编码经济类型年总产值（万元）年销售收入（万元）年缴税金额（万元）年利润（万元）生产许可证编 号化验室合格证 编号法人代表注册商标企业负责人质量负责人企业从业人员 总数企业生产职工 人数化验室名称化验室负责人办公电话手机化验室人数检验人员数其他需要 说明的情况、企业技术指标生产 方式新型干法立窑粉磨站 配制厂年设计生产能力（万吨）装备 情况水泥窑生料磨水泥磨规格台数台时规格台数台时规格台数台时产品 情况品种强度 等级产量（万 吨）氯离子（%三氧化 硫（%氧化镁（%3天抗 压强度（MPa）28天抗压 强度（MPa）标准偏差（MPa）变异系 数（%熟料熟料 水泥（分 强度等 级） 能耗 情况品种
5、强度 等级综合煤耗（kg标煤/t）综合电耗（kwh/t）综合能耗（kg标煤/t）水泥窑吨熟料余热发电量（kwh/t）熟料三、化验室组织机构设置图四、化验室人员一览表序号姓名性另y年龄文化程度职务职称从事本工作年限现工作岗位备注五、检验仪器设备一览表序号检验项目 （参数）仪器设备 名称仪器设备 编号规格 型号主要技术指标制造单位购置日期使用地点检定/校验 单位六、地级市工信部门审核意见10 / 11七、其它需提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1化验室质量管理手册2企业营业执照（复印件）3商标注册证（复印件）4生产许可证证书（复印件）5化验室合格证证书（复印件）6体系认证证书（复印件）7申请前1年内主要产品与质检机构验证对比情况表和内 部密码抽查情况表。8申请前1年内主要质量控制指标合格率完成情况表。9首次申请企业需提交项目核准文件、环评批复及建设规划 部门的项目选址意见复印件。
水泥企业化验室合格证
