浅谈医疗质量控制

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1、浅谈医疗质量控制何如钢今天，感谢大家给我这样一个机会，与同志们一起探讨医疗质量相关问题。我想就我20多年的一些工作体会，与大家一起分享，有不对的地方，还请大家批评，指正。什么是医疗质量医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是

2、医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。 下面我想从医疗服务过程、诊疗技术效果二个方面谈谈加强医疗质量的一些体会。一，重视医疗服务过程质量，从当好医生做起。医疗质量是医院管理永恒的主题。作为新毕业的医学生，如何才能保证医服务过程质量，我认为，首先应从当好医生做起，它是保证医疗服务过程质量的前题，也是保证医疗质量的关键。如果连做一个医生都做不好，怎么可能保证医疗质量。当好医生，我个人体会应从以下几方面做起：1、从做人做起，要有一颗善良的心。医学本质的特性是人性。医学的对象是人。是活生生、有思想、有感情、有意识与意愿的人。我们每天工作的对象是人。所以，作为医生，就应该从做人做起，作为做人的最

3、基本的要求是要有人性，人性的体现是善良，善待生命。作为医生，治病救人是我们的天职，也是人类友爱的一种表达，也是人性的具体体现，更是一分社会责任。中国医师宣言中医师对社会的庄严承诺是：平等仁爱，患者至上，真诚守信，精进审慎，廉洁公正，终生学习。能做到此，我们就能从工作中不但收获事业的成功，还可从中收获职业的幸福。 2、当好医学徒。所谓医学徒是指医学生毕业后在担任住院医师的5年时间里称之为医学徒。学徒，学习别人，照着别人的办法去做。一个医生，真正要成熟，需要10年以上的时间。无论你有多么聪明，大概都不能速成。医学是一门科学，有其自身的规律，但更多的还是一门经验学，没有足够的临床实践，是不可能成长为

4、一名合格临床医师。3、要有献身精神。作医生是很苦的，需要终身学习，而且一直有病人在牵动着我们，你必须对他负责，如果没有一种献身精神，你就不适合当医生，但并不代表你不优秀。4、要有扎实的“三基”，即“基础知识、基本理论、基本技能”。5、要有良好的“三严”。即“严格要求、严密方法、严肃态度”。6、必须永远走到病人床边去工作，仅仅依赖检验报告的医生是危险的。医学科学技术的发展，为我们医生的诊断治疗带来极大的方便，但医生们对实验室检查的依赖却令人担忧。7、学会与病人交流。一个好的医生，一定是一个好的社会活动家。一个不会与病人交流的医生，技术再好，也是不完善的。怎样交流呢，就是“三会”学会倾听，会针对不

5、同人群讲通俗易懂语言，会争取融洽，创造和谐，获得病人的信任。二、注重诊疗技术效果，确保医疗质量。诊疗技术是我们医生的一种能力，医生掌握了好的诊疗技术，不一定就能获得好的诊疗技术效果。没有好的诊疗技术效果，就不可能有好的医疗质量。诊疗又是一个过程，它是我们临床活动的核心，达到良好的诊疗技术效果，是我们整个诊疗活动的目的，也能最直接、最客观反应我们的医疗质量。病人判断我们的医疗质量好坏，最关心最直接、最令人信服的还是诊疗技术效果。因此，诊疗技术效果的满意，就成为的我们医疗质量的核心。如何才能保证诊疗技术效果的满意呢，我认为应把好诊断关，二是把握好治疗关。而严格执行核心医疗制度，是把好诊断与治疗关的

6、制度保障。（一）、注重病历书写属性，规范病历书写。病历书写制度能综合反应核心医制度。规范书写病历，能综合反应个人、科室、医院的诊疗技术水平与管理水平。更是反应我们医疗质量的客观记录。病历书写具备以下属性：完整性：归档病历首页无漏项。病历各部分应齐全，排列应统一、有序时限性：在接诊、医嘱开列、首次病程及住院志完成、上级医师查房等过程是否实时，病情变化观察是否到位，抢救是否及时，对各种检查报告分析、诊疗变更动因分析是否及时，沟通告知是否适时。责任性：上级医师是否按章审核、修改病历相关记录，对诊断、治疗效应是否有分析意见，是否有上级医师对病情及其演进的评估。法理性：病种临床诊疗活动应当符合医学教程及

7、法律法规，符合医疗行业俗成约定，符合本院/本科总结归纳的约定。信息对等性：诊治措施的施行是否沟通告知，是否有患者或患方知情同意及签字认可。（二）、临床运行与病历书写同步化是保证病历质量的客观要求病历写什么，简单讲，就记录我们所做的。我们不但要做到位，还要写到位，即临床运行与病历书写同步化。文字表达（病历）与临床运行相符合，医疗作为到那步，文字表达应跟进到哪步，要实时记述。医疗作为的记录；不是回忆录。病历的文字表达具有“后置性”与文字表述的实时性。”做了”才有你写的。做到位了才能写到位。“写”必须记录你什麽时候做的。在我们的医疗质量管理中发现的是，运行与文字表达“离散度”太大。往往是孕育医疗纠纷

8、的“温床”、为生成医疗纠纷提供难控性空间，是值得大家引起高度重视的问题。我们的医生现在是医院查什么就做什么，成为”应查式”的书写，铸造出“应付式”的病历书写。最终导致做科研或写论文难找到有价值的病历记录，打官司时随处可见败诉依据的病历。（三）病历书写是一种准医疗行为。病历是临床运行的文字表达！文字表达的“质量”，代表着临床运行的“质量”，病历的个体疾病信息档案，具有客观、真实与科学性。也是医学法律文书。牢固树立医疗活动的时间行为观念，什麽时间，该做什麽，承诺了什麽，兑现了什麽，当用文字表达出临床思维，文字要有条理性、流畅性、可读性，要体现病历书写的水来。要遵循临床运行的程序，抓住关键环节点及位

9、点。适度、科学使用自由裁量权，发挥协作精神，个体操作应及时兑现。一定要树立“到位” 意识。病历书写是一种准医疗行为。（四）病历书写决不是记账。病历的书写，最重要的是病史的采集。采集病史应注意：病人入院方式决定了疾病信息收集的内容，对采集的疾病信息进行分析整理，确定主诉。主诉与现病史应呼应，应注意症状、体征、医技检查（客观指征）与主诉及下一环节（诊断）的关联性。病种变异信息收集，针对症状、体征、医技检查（客观指征）应注意找好“参照系”。三、从病历记录看医疗质量存在的问题（一）信息收集不足与过当。信息欠分析，“首问当主诉”，信息间的呼应、关联性差“参照系”意识淡薄，”变异”观念缺如；本次所患病种信

10、息与变异信息混杂、裹绞不清。信息归纳、整理欠佳，用作诊断依据的信息，往往“月朦胧，鸟朦胧”。漠视/不知”，硬性满足行政性要求。“主诉”概念不清、对多形信息较少分辨。二元/多元主诉。“变异”摆布混乱。（变异即“并发症”、“伴发病”的统称。包括病种相关性变异、病种非相关性变异、干预性变异、病种与病种变异间的交互影响等）。（二）诊断。正确的诊断来源于既有病种以及相应变异信息的临床思维逻辑。诊断中应考虑到诊断存在的可能性，或然性，实然性。对病种、相应变异诊断要件的把握程度应正确掌握。（三）治疗。诊断确立后，设定治疗方案选取进一步的诊疗措施。选取时应考虑方案的经典性、约定性、经验化、个体化。“教科书推荐

11、” 与“杂志介绍” 的差异。治疗时限：何时兑现、何时终结。治疗承诺。“疗程”辨析等。往往缺乏与患者的沟通与约定。（四）病程观察存在的问题：“自由裁量”过当，”治疗矛盾”裁处不力，“大包围”，只要有“症”，就给你“对”上。”八股”文字：“请示上级医师”。”变异”处置及告知不力等等等等。病程观察的关键点：生命指征；临床干预下症状、体征、客观指标的演进；运作的整体性、层次性、连续性、规定性、动态性；互补与连带效应，治疗变更、病情突变、干预下病种与病种变异间的交互影响、相应的告知、患者生活回归、主观感受的询问、记录。（五）”参照系”惨白凌乱，症状、体征、客观指征演进较少定性/定量分析、辨别。病程记录里

12、的疏漏、空白与此有关。定性表述或者是患者主观感受，或者是医生主观感受。治疗变更、变更动因较少记录。此点甚为紊乱。一挨惹纠纷，常难于自圆其说。（六）各级医师的能级、职责、效率欠明确。很难辨认上级医师责任内诊疗指令的能级、执行力度、执行时效与实效，畅通度（如诊断、治疗、疗效评价，检测结果分析，诊疗相关进展等）。很难判别下级医师对指令的理解、把握、执行力、表达力，对现实病情进展、下步诊疗安排的掌控。各种门类的交接班、讨论、小结、会/转诊、高新技术应用的准入准行，存在不同程度紊乱。（七）文字记录了诊疗安排，即做出了诊疗承诺，却很少见兑现的记录。很少见关于诊疗活动时间的记录。甚至包含抢救时间的记录。（带

13、着表的医生们却很少看表）。（八）病区内的病人流、文书流、标本流、药械流的漏误，几乎一眼即可看见。（九）“变异”的诊断、处置几乎缺乏交待。“告知、同意”五花八门；请注意，告知、同意，是准医疗行为，不能看作只是“义务”。医疗行为时间观念甚差。几分或十几分钟的查房被记录为“今晨”、“今日”的文字通篇可见。医护行为记录的”双轨” 现象十分严重。（十）忽视病种与变异之间的交互影响。缺乏病程可控、非可控观念；诊疗流程是可控的；病情演进、疗效却是非可控的或者说是两可的。而记录中主观、武断的判定性的文字屡见不鲜。这一点一滴，无一不体现着“核心医疗制度”。（十一）疗效判定：。疗效判定的主观性、随意性随处可见。在

14、进行阶段疗效判定与终结性判定时，要明确判定要件（生命指征稳态、症状体征演进、客观指标演进、变异演进），对要件进行综合、归纳，记录（两类常见文字。）往往前后记录欠匹配，甚或相悖。缺乏科室的”整体意志”。常能看到不同医生在不同班次对同一患者疗效判定的差异。（十二）转归：在院诊疗终结或终止的告知。出院后注意事项的告知。随诊事项的告知简单、粗造、马虎“愧”不忍睹，可说是难读的“天书”。告知，一定要“明明白白你的心”。（十三）怎样做才能做到同步化：重视历质量的时间行为自控 。在诊疗程序的各个环节上找问题点、布作为点。认真对待。不做“事后诸葛亮”。认真进行出院时的终末核查。点的选择在具有明确的指向。针对性

15、强。做一点就是一点。具有”立时”效应。改了，效果就显示出来了。实践已经证实这样做是可行的，效果是显见的。（十四）时间行为准确表达，确保控制环节质量。在诊疗过程中，作为患者判定我们的诊疗效果是否满意，是否负责，往往是从我们医护人员时间行为上进行判定。如果我们的表达说不清，道不明，无法准确表述自已的医疗行为与时间的关系。常常令患者对我们的诊疗效果产生不满意。任何医疗活动都可以抽象为时间行为。行为时间的表达，成为判断处置是否及时，措施是否得的依据，也是人们关注的焦点，1、时间相关性的点：接诊时、首程完成时、医嘱开列时、医嘱执行时、医嘱修改时、查房时、病程记录时、病情变化时、医生到位时、医生/护士到位

16、时、应急处理时、上级医生诊视时、与患方沟通告知时， 2、行为相关性的点：医嘱书写是否规范（医嘱开列的标记、签名确切、清楚，符合治疗原则，符合书写规范，不得涂改，执行人签字确切清楚）；医嘱是否体现治疗原则；已执行医嘱（含临时医嘱）病程中是否作记录；首程是否8小时内完成；首程是否列鉴别诊断；变更医嘱，病程中是否实时记录，作否诊断变更分析，作否治疗变更分析；病程记录是否反映主要症状演进，主要体征演进；医技检测结果是否用于诊断相关性分析，用于疗效相关性分析；有否干预相关性不良反应；有否病种变异；有创（含手术）操作前是否沟通；告知内容是否具体；上级医师查房意见能否确切表述，上级医师是否签署职级；3、呼应

17、性（有涉临床思维）的点：现病史与主诉是否呼应；治疗原则与诊断是否呼应；疗效与治疗原则是否呼应；医技检测结果与主要症状、体征演进是否呼应；医技检测结果与疗效是否呼应；病种变异及其临床处置与病种关联性；临床承诺与实际兑现的对应性；实际运行与诊疗程序、环节、位点的对应性；文字表述与实际操作的一致性医、护两线行为的一元性。四、关于病种变异的概念临床变异：有鉴于人体疾病全身与局部的关系、器官/组织间疾患的联患效应、同一生物体多脏器/多部位病患同时存在并互为关联影响的情形，本项目把这些情况界定为病种的临床变异。病种相关性变异：凡本病累及其他系统、器官的界定为病种相关性变异如糖尿病与心血管病变；病种非相关性

18、变异：其他系统、脏器因之诱发或一并发生的病症界定为病种非相关性变异，如胆囊结石患者同时患前列腺增生症；干预性变异：因诊疗活动而发生的界定为干预性变异，如青霉素过敏。病种临床变异，是一个客观存在。以这种观念来替换业内约定俗成的“并发症”、“伴发病”的说法，更能客观地表述现时临床上众多说不清、道不明、复杂多样的诊疗问题。五、怎样规范书写病历。1、住院病历应熟悉标准。（含在线病历、表格病历、专科、专病病历）2、要按病历书写规范规定的格式和内容书写“住院志”。应有栏目填写无漏项。病历所载时间一律使用00.00时序标示。3、按诊疗进程逐项填写病历首页，不得涂改。4、患方提供的疾病信息特殊情况须由患方签字

19、、确认。5、主诉须关乎第一诊断；现病史记述“本次”病种病患详情。6、本次住院前有诊疗经过的，须问清诊疗时间、诊疗机构、诊疗情况、诊疗效应并照实记录。7、详细记述过敏史、输血史、社区感染病史8、诊断依据必须逐点详细记述，不得以“根据病史、体检、医技检查结果”一笔带过。9、患者入住医院时诊断明确的须写拟诊讨论。待确诊的须写鉴别诊断。进行实时诊断告知。10、治疗原则与具体措施须匹配；医嘱开列符合规范要求，不得涂改。11、首次病程符合病历书写规范要求。由本机构有执业资格医生书写。应有病例特点、拟诊讨论或鉴别诊断、相应诊疗计划。12、按规范规定的时程作病程记录。查房时间、医护操作实施时间、病情变化及医护

20、到位时间、抢救处置时间实时具体到分钟。13、48小时内须有上级医师查房记录；病人住院一周内须有副主任（及以上）医师（或科主任）查房记录。14、记述诊疗干预下患者临床症状演进情况、临床体征演进情况、运用并记述辅助检查资料分析病情进展以及诊疗干预效果。记述诊疗变更动因。15、各种门类的常规诊疗性操作如胸、腰、骨、腹等浆膜腔穿刺，活检，治疗，务须实时记录并有告知同意手续。16、结合病情演进作诊断认定或修订以及疗效判定，对诊疗干预下的病情演进进行评估。17、有与患方进行诊断、或修订诊断、治疗方案、病程进展、疗效判定沟通告知的记录。沟通告知详细记录具体时间，沟通告知地点，沟通告知对象、参与人员，具体内容

21、，双方签字。18、出院注意事项须具体详实。19、按规范要求及时作疑、危、重症病例讨论记录。记录参与人员及其职称、职务。20、抢救起、止时间记录到分钟。完整记述抢救过程。抢救记录须于抢救结束后6小时内完成。21、按规范要求作死亡记录；于患者死亡后24小时内完成。死亡讨论须在患者死亡后一周内完成。22、输血：指征明确，申用流程、输血前4项完备，有观察记录。23、放疗，化疗，特殊检诊、治疗项目须告知适应症、目的、注意事项及可能发生的意外情况、费用情况，有患者签署的知情同意书。24、手术程序及文字表达：按手术分级管理规定，每一术种均需明确记述手术指征，适应症、禁忌症，经治医师术前小结，经治科室术前讨论

22、，手术风险评估，沟通告知，患者选择、同意、签字或委托选择、同意、签字以及患者/患方风险承担；术前：手术级别、施术部位、范围、术式选择的设计及责任认定；术中：遇有变化情况，需扩大、限定手术难易或范围、须中止手术，须即时完成知情同意手续；术后：术者或第一助手书写手术记录，第一助手书写术后首次病程记录，术后3天内每天至少有一次术后病情评估，内容包括术后生命指征、手术部位专科情况、出入量、白血球指数、血气或水电解质酸碱平衡、血氧饱和监测等。25、麻醉记录：麻醉前访视、麻醉方式和安全性以及可能发生变异的沟通告知及麻醉同意签字、麻醉风险评估；麻醉全程的俗成标化记录；复苏记录；麻醉后24小时内访视记录。26

23、、手术护理记录：受术患者科别、术种、手术器械、手术用敷料、耗材、植入物等手术前后的核对，确认，记录。由吸收护士、巡回护士完成并共同签名。 27、会诊记录：会诊申请须有入住请会诊科室后明晰的诊疗信息，会诊当日当时生命指征、实时病情，会诊要求、目的明确。会诊意见建议须与会诊要求、目的匹配，实时、逐条书写，签署会诊医师职级。院内急会诊应及时到位，常例会诊应在24小时内完成，替代会诊应申明替代理由。院外会诊符合卫生部院外会诊规定。28、抗生素、毒麻限剧药品使用：抗生素使用符合指南要点、“升阶梯”、“降阶梯”应用理由。使用毒麻限剧药品须有用药指征、告知同意、有观察记录；记录有否不良反应。29、费用告知：按接诊收集疾病信息、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归序贯阶段分别告知住院诊疗费用花费情况，记录告知事项。30、书写24小时内入出院记录、入院24小时死亡记录的，书写首次病程记录。31、存在有病种变异情况时，对变异的诊治处理要有沟通告知，记录患者及患方意见。9