第一章-精神与中枢神经系统疾病用药

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1、第一章 精神与中枢神经系统疾病用药（重点章节） 第一节 镇静与催眠药 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮类和其他类三类。（多选） 1.巴比妥类 该类药中等剂量可起麻醉作用，大剂量时出现昏迷，甚至死亡。 2.苯二氮类 为苯二氮受体激动剂，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静 到催眠甚至昏迷。（注意和巴比妥类比没有麻醉作用） 3.其他类 非苯二氮结构的杂环类镇静催眠药，特异性更好、安全性更高。 （二）典型不良反应 1.巴比妥类 （1）后遗效应：醒后可出现眩晕、困倦、精神不振、精细运动不协调等。 宿醉现象 （2）依赖性：长期

2、应用产生精神依赖性和躯体依赖性。突然停药时产生反跳和戒断症状。 （3）过敏反应：可见皮疹、剥脱性皮炎等过敏反应。 2.苯二氮类（重要考点） （1）后遗效应：可头昏、嗜睡和乏力等，大剂量可致共济失调。 （2）耐受性和依赖性：老年人、体弱者、幼儿、肝病和低蛋白血症患者，久服突然停药可出现戒断症状 3.其他类 唑吡坦和佐匹克隆都常见精神错乱。 （三）禁忌证 1.严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病、过敏者禁用巴比妥类药。 2.对苯二氮类药过敏者、妊娠期妇女、新生儿禁用苯二氮类药。呼吸抑制、显著的神经肌肉呼吸无力、严重肝损害者禁用硝西泮、氟西泮。 3.严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停

3、综合征、严重及急慢性肝功能不全、肌无力及对唑吡坦过敏者禁用唑吡坦；重症肌无力、失代偿呼吸功能不全、严重睡眠呼吸暂停综合征及对佐匹克隆过敏者禁用佐匹克隆。 （四）药物相互作用 1.巴比妥类 （1）本品为肝药酶诱导剂，可提高肝药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢。 （2）应用甲氧氟烷之前服用巴比妥类药，可增加肾代谢产物的产生，以致肾脏中毒危险性增加。巴比妥类与氯胺酮同时使用，特别是大剂量静脉给药，有血压降低、呼吸抑制的风险。 （3）抗惊厥药与苯妥英钠等内酰胺类药合用时，对其血药浓度的影响不定，因此需密切监测血浆药物浓度；与乙琥胺或卡马西平合用时，会降低后两药的血药浓度，须密切监

4、视后两药的血浆药物浓度；与丙戊酸钠合用时，巴比妥类药代谢减慢，血浆药物浓度增加，增强中枢神经抑制；苯巴比妥还可增加丙戊酸钠的肝毒性；与氟哌啶醇合用治疗癫痫，可引起癫痫发作模式改变，需调整给药剂量。 （4）与中枢神经系统抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用，可引起神经系统抑制效应增强，因此两种药物的剂量均应降低。（5）与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，可降低抽搐阈值，增加中枢神经抑制作用。与布洛芬合用，可减少或缩短半衰期而减少作用强度。 2.苯二氮类 （1）与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险性增加。 （2）与抗高血压药或利尿降压药合用，可增强降压效果。与钙通道阻滞剂合用，可使体位性低血压加重。 （3

5、）与西咪替丁合用，可抑制由肝脏转化本类药的中间代谢产物如氯氮卓和地西泮，使清除减慢，血浆药物浓度升高，但对劳拉西泮无影响。 （4）卡马西平与经肝脏酶系统代谢的苯二氮类药，如氯硝西泮合用，由于肝微粒体酶的诱导使卡马西平和（或）本类药的血浆药物浓度下降，清除半衰期缩短。 （5）普萘洛尔与苯二氮类抗惊厥药合用，可致癫痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。 3.其他类 （1）唑吡坦：与氯丙嗪合用，可延长氯丙嗪的血浆药物清除时间；与丙米嗪合用可增加嗜睡反应和逆行遗忘的发生，并降低丙米嗪的峰浓度。 （2）佐匹克隆：与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用；与苯二氮类抗焦虑药或催眠药合用，可增加戒断症

6、状的出现。 二、用药监护 （一）依据睡眠状态选择用药（重要考点） 对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆； 对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮或选用三唑仑； 对由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠，可选氯美扎酮； 对睡眠时间短且夜间易醒早醒者，可选夸西泮； 对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平； 对老年失眠者，10%水合氯醛糖浆起效快； 对偶发性失眠者可选择唑吡坦、雷美替胺。 （二）注意用药安全 （1）应交替使用，并尽量避免长期使用一种药。 （2）服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。 （3）不宜饮酒。 （三）关注巴比妥类的合理应用 （1）过

7、敏者一旦出现皮疹等，应立即停药。 （2）应严格控制静脉给药剂量和选择合理给药方式。 （3）作为抗惊厥用时，应定期监测血浆药物浓度。 （四）关注老年人对苯二氮类的敏感性和“宿醉”现象 （1）老年患者对苯二氮类药物较敏感，静脉注射更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。 （2）可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤。 三、主要药品 地西泮 【适应证】用于焦虑、镇静催眠、抗癫痫和抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等；也可用于治疗惊厥症，或手术麻醉前给药。【注意事项】严重的精神抑郁者可使病情加

8、重；长期使用本品，停药前应渐减量，不要骤然停止；致畸的危险，妊娠期间尽量勿用。 佐匹克隆 【适应证】用于失眠。 【注意事项】（1）哺乳期妇女不宜使用。 （2）肌无力者需进行监护。 （3）连续用药时间不宜过长。 唑吡坦 【适应证】用于偶发失眠和暂时失眠患者。 【注意事项】有精神抑郁者，唑吡坦可使症状加重。 第二节 抗癫痫药（6 类） 癫痫是大脑神经元高度异常放电导致反复发作的短暂的脑功能紊乱。癫痫分为多种类型，常见的有部分性发作，属于局限性发作；失神性发作（小发作）、强直阵挛性发作（大发作），属于全身性发作。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 按化学结构可分为巴比妥类、苯二氮类、乙内酰脲类

9、、二苯并氮类、-氨基丁酸（GABA）类似物和脂肪酸类。 1.巴比妥类 该类药的抗癫痫作用机制在于通过增强一氨基丁酸 A 型受体活性，抑制谷氨酸兴奋性，抑制中枢神经系统单突触和多突触的传递代表药有苯巴比妥。 2.苯二氮类 主要为 GABA 受体激动剂，也作用于 Na+ 通道。可加强突触前抑制。代表药为地西泮。 3.乙内酰脲类 本类药物通过减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定。代表药苯妥英钠。乙内酰脲类药口服吸收较缓慢，绝大部分在小肠内吸收，肌内注射吸收不完全且不规律。 4.二苯并氮 类 抗癫痫机制为阻滞电压依赖性的钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位的发放，以及通过阻断突触前 Na+ 通道与动作电位

10、发放，阻断神经递质释放，从而调节神经兴奋性，达到抗惊厥作用。代表药有卡马西平 5.-氨基丁酸类似物 该类药为GABA 的类似物或衍生物，是 GABA 氨基转移酶抑制剂。代表药有加巴喷丁、氨己烯酸。 6.脂肪酸类（丙戊酸钠） 本类药的抗癫痫机制尚未完全阐明，代表药丙戊酸钠。 （二）典型不良反应 1.巴比妥类及苯二氮类嗜睡，肌无力及“宿醉现象” 2.乙内酰脲类（苯妥英钠） （1）局部刺激：胃肠反应，齿龈增生，静脉注射可发生静脉炎。（2）不良反应与血浆药物浓度密切相关，血浆浓度超过 20g/ml 时出现眼球震颤，超过 30g/ml 时出现共济失调，超过 40g/ml 会出现严重不良反应，如嗜睡、昏迷

11、。 3.二苯并氮类（卡马西平）常见视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。少见变态反应、史蒂文斯-约翰综合征或中毒性表皮坏死松解症、稀释性低钠血症或水中毒（表现为精神紊乱、持续性头痛）、红斑狼疮样综合征（表现为皮疹、荨麻疹、发热、骨关节痛及少见的疲乏或无力）。 4.脂肪酸类（丙戊酸钠） 肝脏中毒，过敏性皮症。 （三）禁忌症 1.巴比妥类及苯二氮类药禁忌证见本章第一节。 2.对乙内酰脲类药过敏者及阿斯综合征、度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者禁用乙内酰脲类药。 3.对卡马西平或三环类抗抑郁药过敏者，有心脏房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁异常，以及骨髓功能抑制等病史时禁用卡马西平。 4

12、.对丙戊酸钠过敏者及有明显肝脏功能损害患者禁用丙戊酸钠。 （四）药物相互作用 1.乙内酰脲类 （1）与糖皮质激素、含雌激素的口服避孕药、促皮质激素、环孢素、左旋多巴等合用时，因为苯妥英钠可诱导肝药酶，加速上述药物代谢，降低上述药物的疗效。 （2）与香豆素类抗凝血药合用时，开始可增加抗凝效应，但持续应用时则降低。 （3）苯巴比妥或扑米酮对苯妥英钠存在较大影响，应定期检测血浆药物浓度；与丙戊酸钠合用时，有血浆蛋白结合位点竞争关系，故也需经常检测血浆药物浓度，并根据临床情况调整苯妥英钠的剂量。 （4）苯妥英钠与卡马西平合用，可通过肝药酶诱导而降低卡马西平的血浆药物浓度。 2.二苯并氮类 （1）卡马西

13、平与对乙酰氨基酚合用使肝毒性增加，并使乙酰氨基酚疗效降低；与香豆素类抗凝血药合用，抗凝作用减弱，应监测凝血酶原时间，调整剂量。 （2）卡马西平与锂盐合用可引起严重的神经毒性。同时锂盐可降低卡马西平的抗利尿作用。 （3）卡马西平与单胺氧化酶抑制剂合用可引起高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少间隔 14 日。 （4）奥卡西平与其他抗癫痫药合用，影响其他药物的代谢，通过肝药酶诱导，使卡马西平、苯妥英钠的半衰期缩短至 14h 以下；相反，与丙戊酸钠合用，抑制丙戊酸钠代谢，使半衰期延长，因此与丙戊酸钠合用，剂量应减半。 3.脂肪酸类（丙戊酸钠） （1）麻醉药或中枢抑制剂与丙戊酸钠合用，中枢抑

14、制作用增强；与氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、单胺氧化酶抑制剂、吩噻嗪类、噻吨类和三环类抗抑郁药合用，中枢抑制作用增强，降低惊厥阈和丙戊酸钠的作用，须及时调整剂量。 （2）与华法林或肝素等抗凝血药及溶栓药合用，易引起出血。与阿司匹林或双嘧达莫合用，由于减弱血小板凝聚而使出血时间延长。 （3）与苯巴比妥合用，使后者代谢减慢，血浆药物浓度升高，因而增加镇静作用导致嗜睡；与扑米酮合用，可使后者的血浆药物浓度升高，必要时需减量；与苯妥英钠合用，因血浆蛋白结合位点竞争，可使两者血浆药物浓度发生改变，需定期监测血浆药物浓度并视临床情况调整剂量；与卡马西平合用，由于后者对肝药酶的诱导而使两者血浆浓度降低，需监测

15、血浆药物浓度并合理调整剂量。 二、用药监护 主要依据癫痫发作的类型选择用药（重要考点） （1）部分性发作：首选卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯。 （2）全面性发作：强直阵挛性发作（大发作）：首选卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯。 （3）失神性发作（小发作）：典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药，替代方案包括氯硝西泮和拉莫三嗪。 （4）强直肌阵挛发作：丙戊酸钠是首选药；非典型失神，失张力和强直发作：通常出现于儿童。丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮是首选药。 三、 主要药品 卡马西平【适应证】用于治疗癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症等。 【注意事项】心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病

16、有血液系统不良反应史者。 丙戊酸钠【适应证】用于各种类型的癫痫。 【注意事项】 （1）本品可由乳汁分泌，哺乳妇女慎用。 （2）3 岁以下儿童使用本品发生肝功能损害的危险较大。 苯妥英钠【适应证】用于治疗强直阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）；本品也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。 【注意事项】 （1）哺乳期妇女于用药期间应停止哺乳。 （2）老年患者慢性低蛋白血症的发生率较高，治疗上合并用药又较多，药物彼此间相互作用复杂，所以老年患者应用苯妥英钠时须慎重，用量应偏低。老年人较易嗜睡，最好在睡前服用。 苯巴比妥 【适应证】用于治疗焦虑、失眠、癫痫及运动障碍。 【注意事项】新生儿服用

17、本品可发生低凝血酶原血症及出血，维生素 K 对此有治疗或预防作用。第三节 抗抑郁药 抑郁症是精神障碍，分为轻度，中度和重度三级。以持续的心境恶劣与情绪低落、兴趣缺失、精力不足等为主要临床特征。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 抗抑郁药根据化学结构及作用机制的不同可分为三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂、5-HT 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素能及特异性 5-HT 能抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性去甲肾上腺素能抑制剂及其他类。 （考点） 1.三环类抗抑郁药 该类药主要通过抑制突触前膜对 5-HT 及去甲肾上腺素的再摄取，促进突触传递功

18、能而发挥抗抑郁作用。代表药为阿米替林、丙米嗪、氯米帕明和多塞平。 2.四环类抗抑郁药 四环类抗抑郁药通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，增强中枢去甲肾上腺素能神经的功能。代表药马普替林。 3.选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 本类药物主要通过选择性抑制 5-HT 的再摄取，增加突触间隙 5-HT 浓度，发挥抗抑郁作用。本品与胆碱受体、组胺受体、肾上腺素受体几乎无亲和力。本类药物除舍曲林口服吸收缓慢外，其他药物口服吸收均较良好。除西酞普兰、艾司西酞普兰外，均存在首关效应。 4.单胺氧化酶抑制剂 本类药通过抑制 A 型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素、5-HT 及多巴胺的降解，增强去甲肾上腺素、5-

19、HT 和多巴胺能神经功能，而发挥抗抑郁作用。代表药为吗氯贝胺。吗氯贝胺口服吸收完全。 5.5-HT 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 本类药物主要通过抑制 5-HT 及去甲肾上腺素（NE）再摄取，增强中枢 5-HT 能及 NE 能神经功能而发挥抗抑郁作用。代表药文拉法辛、度洛西汀。文拉法辛口服易吸收，存在首过代谢。 本类药物对难治性抑郁症的疗效明显优于 5-羟色胺再摄取抑制剂，甚至对多种不同抗抑郁药治疗失败者有效。 （二） 典型的不良反应 1.三环类抗抑郁药 常见抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速）、心律失常、溢乳、嗜睡、体重增加、心电图异常、性功能障碍

20、等。 2.四环类抗抑郁药 常见抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高）；偶见肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高、眩晕、嗜睡、体重改变等。 3.选择性 5-HT 再摄取抑制剂 当与曲坦类抗偏头痛药、单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺等与本类药联合应用时，应警惕引发5-羟色胺综合征，应注意在停用单胺氧化酶抑制剂后 14 日才可应用，反之亦然 4.单胺氧化酶抑制剂 吗氯贝胺常见多汗、口干、失眠、困倦、心悸等；少见震颤、肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高、可逆性意识模糊。 （三）禁忌证 1.对选择性 5-HT 再摄取抑制剂及其赋形剂过敏者、正在服用单胺氧化酶抑制剂者禁用选择性

21、5-HT 再摄取抑制剂。 2.对阿米替林过敏、严重心脏病、高血压、肝肾功能不全、青光眼、排尿困难、尿潴留以及同时服用单胺氧化酶抑制剂患者禁用阿米替林。对氯米帕明过敏者、对苯二氮革类药和三环抗抑郁药过敏者及同时服用单胺氧化酶抑制剂治疗者、心肌梗死急性发作期者禁用氯米帕明。严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢进、肝功能损害、谵妄、粒细胞减少、对三环类药过敏者禁用多塞平。 3.对四环类抗抑郁药马普替林及其赋形剂过敏者、急性心肌梗死或心脏传导阻滞、癫痫或有惊厥病史、窄角型青光眼、尿潴留、合并使用单胺氧化酶抑制剂者禁用马普替林。 4.对吗氯贝胺过敏者、有意识障碍者、嗜铬细

22、胞瘤患者、儿童及正在服用某些可影响单胺类药物浓度的药物（选择性 5-HT 再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药）的患者禁用吗氯贝胺。 5.对文拉法辛及其赋形剂过敏者及在服单胺氧化酶抑制剂患者禁用文拉法辛。对曲唑酮及其赋形剂过敏者、严重的心脏病或心律失常者、意识障碍者禁用曲唑酮。对米氮平及其赋形剂过敏及正在服用单胺氧化酶抑制剂患者禁用米氮平。对度洛西汀过敏与正在服用单胺氧化酶抑制剂者及未经治疗的窄角型青光眼患者禁用度洛西汀。 （四）药物相互作用 1.三环类抗抑郁药 （1）西咪替丁、哌醋甲酯、抗精神病药、钙通道阻滞剂等肝药酶抑制剂可降低三环类抗抑郁药的代谢，导致血浆药物浓度升高，易引起或加重不良反应，甚至

23、产生中毒症状。巴比妥类等肝药酶诱导剂可加速本类药的代谢，降低血浆浓度，减弱抗抑郁作用。 （2）本类药与单胺氧化酶抑制剂合用或先后用药，可引起严重不良反应，主要为 5-羟色胺综合征，如高血压、高热、肌阵挛、意识障碍等。 （3）本类药与抗惊厥药合用，可降低癫痫阈值，降低抗惊厥药作用，故需调整抗惊厥药剂量。 （4）氯米帕明、丙米嗪、多塞平等与华法林、双香豆素、茴茚二酮等抗凝血药合用，可降低抗凝血药的代谢，增加出血风险，应密切检测凝血酶原时间。 （5）氯米帕明与抗组胺药或抗胆碱药合用，可增强抗胆碱作用；与雌激素合用，可降低氯米帕明的抗抑郁作用，并增加不良反应；与肾上腺素受体激动剂合用，可引起严重的高血

24、压和高热；与 5-HT 受体激动剂合用，可产生 5-HT 综合征。 2.四环类抗抑郁药 （1）马普替林与抗组胺药合用可增强抗胆碱作用；与单胺氧化酶抑制剂合用易引起 5-HT 综合征；与甲状腺激素合用可增加心律失常的危险；可增加癫痫发作的危险性，使抗癫痫药疗效降低。 （2）与麻醉药、肌松药、巴比妥类和苯二氮卓类等镇静催眠药、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、镇痛药等合用可导致过度嗜睡。 3.选择性 5-HT 再摄取抑制剂 （1）与单胺氧化酶抑制剂合用可引起 5-HT 综合征，表现为不安、肌阵挛、多汗、震颤、腹泻、高热、抽搐和精神错乱，严重者可致死亡。 （2）与增强 5-HT 能神经功能的药物合用可引起

25、5-HT 综合征。 （3）帕罗西汀能增强口服抗凝血药（华法林）和强心苷的药效。 4.单胺氧化酶抑制剂 （1）与加强单胺类神经功能药合用，可出现高血压危象或 5-HT 综合征等严重不良反应。 （2 与肝药酶诱导剂合用，可加速代谢，降低血药浓度，影响疗效；与肝药酶抑制剂合用，可减慢单胺氧化酶抑制剂代谢，增高血药浓度，产生不良反应。 5.其他（1）文拉法辛、米氮平、曲唑酮与单胺氧化酶抑制剂合用可导致严重的不良反应；与乙醇合用可增强中枢抑制作用。 （2）文拉法辛、曲唑酮与增强 5-HT 能神经功能的药物合用可引起 5-HT 综合征。 （3）文拉法辛与三环类抗抑郁药合用，两类药的毒性均可增加；文拉法辛与

26、华法林合用，可使凝血酶原时间延长；米氮平可加重苯二氮卓类药的镇静作用。 二、用药监护（考试重点） （一）用药宜个体化 应从小剂量开始，逐增剂量 （二）切忌频繁换药 抗抑郁药起效缓慢，一般 46 周方显效,要有足够的耐心，切忌频繁换药。 （三）换用抗抑郁药时要谨慎 换用不同种类的抗抑郁药时，应该停留一定的时间，以利于药物的清除，防止药物相互作用。氟西汀需停药 5 周才能换用单胺氧化酶抑制剂，其他 5-HT 再摄取抑制剂需 2 周。 （四）尽可能单一用药： 三、主要药品 氟西汀 【适应证】用于抑郁症、强迫症以及神经性贪食症。 帕罗西汀 【适应证】用于抑郁症、强迫症、惊恐障碍及社交恐怖障碍等。 舍曲

27、林【适应证】用于治疗抑郁症的相关症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。 西酞普兰【适应证】用于各种类型的抑郁症。 【注意事项】（1）肝功能不全者使用本品后血浆浓度会明显增加，因此不推荐此类患者服用度洛西汀。 （2）严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）者使用度洛西汀，其血浆浓度会增加，尤其是其代谢物。因此，不推荐终末期肾病患者使用本品。 （3）妊娠及哺乳期妇女不推荐使用。 （4）既往有癫痫发作史者、已稳定的窄角型青光眼者慎用。 记忆技巧：焦虑抑郁选西汀，起效缓慢防骤停； 用药监测肝和肾，青光眼者要慎用。 第四节 脑功能改善及抗记忆障碍药（2015 新加） 一、药理作用与临床评价 （一

28、）作用特点 老年神经系统疾病包括帕金森病（震颤麻痹综合征）、老年期痴呆（阿尔茨海默病）、血管性痴呆、脑卒中后认知障碍等目前临床用于脑功能改善及抗记忆障碍药，按其作用机制可分为：酰胺类中枢兴奋药、乙酰胆碱酯酶抑制剂和其他类。 1.酰胺类中枢兴奋药其他该类药可作用于大脑皮质，激活、保护和修复神经细胞，促进大脑对磷脂和氨基酸的利用，同时促进突触前膜对胆碱的再吸收，影响胆碱能神经元兴奋传递，促进乙酰胆碱合成。代表药有吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。 2.乙酰胆碱酯酶抑制剂 本类药通过抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱的水解，提高脑内乙酰胆碱的含量，从而缓解因胆碱能神经功能缺陷所引起的记忆和认知功能障碍。代表

29、药为多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲。多奈哌齐口服吸收良好，相对生物利用度 100%，石杉碱甲口服吸收迅速而完全，生物利用度高，但排泄缓慢，主要通过肾脏以原型及代谢产物形式排出体外。 （二）典型不良反应 1.酰胺类中枢兴奋药 （1）吡拉西坦常见兴奋、易激动、头晕和失眠等；偶见轻度肝功能损害（轻度肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高）、体重增加、幻觉、共济失调、皮疹。 （2）茴拉西坦常见口干、嗜睡、全身皮疹。 （3）奥拉西坦偶见前胸和腹部发热感、肝肾功能异常。 2.乙酰胆碱酯酶抑制剂 （1）多奈哌齐常见幻觉、易激惹、攻击行为、昏厥、失眠、肌肉痉挛、尿失禁、疼痛；少见癫痫、心动过缓、胃肠道出血、胃和十

30、二指肠溃疡、血肌磷酸激酶浓度的轻微增高；罕见锥体外系症状、房室传导阻滞、潜在的膀胱流出道梗阻。 （2）利斯的明常见嗜睡、震颤、意识模糊、出汗、体重减轻；少见晕厥、抑郁、失眠；罕见胃或十二指肠溃疡、心绞痛、癫痫；十分罕见消化道出血、胰腺炎、幻觉、锥体外系症状、皮疹。 （3）石杉碱甲偶见乏力、视物模糊。 （三）禁忌证 1.锥体外系疾病、亨廷顿病患者及对吡拉西坦过敏者禁用吡拉西坦；对茴拉西坦过敏或对其他吡咯酮类药不能耐受者禁用茴拉西坦；对奥拉西坦过敏、严重肾功能损害者禁用奥拉西坦。 2.对多奈哌齐、六环吡啶类衍生物过敏者及妊娠期妇女禁用多奈哌齐；对利斯的明、氨基甲酸衍生物过敏者及严重肝损伤者禁用利斯

31、的明；癫痫、肾功能不全、机械性肠梗阻、心绞痛患者禁用石杉碱甲。 3.对艾地苯醌过敏者禁用艾地苯醌；对银杏或银杏叶提取物中任何成分过敏者，与抗血小板药物或抗凝血药合用者禁用银杏叶提取物。 （四）药物相互作用 1.酰胺类中枢兴奋药 （1）应用华法林抗凝治疗时，产生稳定抗凝作用后，如再加用吡拉西坦可使抗凝血酶原时间延长。（2）吡拉西坦与华法林合用时，应减少剂量，防止出血并发症的发生。 2.乙酰胆碱酯酶抑制剂 （1）本类药与琥珀酰胆碱合用，由于协同效应，神经肌肉阻断作用延长；与氨甲酰胆碱合用，胆碱能作用叠加，出现胆碱能不良反应的风险增加。 （2）多奈哌齐与酮康唑、伊曲康唑、红霉素等可抑制 CYP3A4

32、 的药物，或与氟西汀、奎尼丁等可抑制 CYP2D6 的药物合用，可增加前者的血浆药物浓度；与利福平、苯妥英钠、卡马西平等肝药酶诱导剂合用，可降低前者的血浆药物浓度；与洋地黄、华法林合用可改变凝血功能，需注意剂量。 3.其他类 银杏叶提取物与抗凝血药、抗血小板药合用，血小板活化因子诱导的血小板聚集作用被银杏苷 B 抑制，出血的风险增加。 二、用药监护 （1）乙酰胆碱酯酶抑制剂可能引发剂量依赖性胆碱能效应，故应从小剂量用起，并依据其反应和耐受性增加剂量。（2）肝功能不全患者对多奈哌齐的清除时间减慢 20%，故需适当减少剂量。（3）以下情况慎用：病态窦房结综合征、心脏传导阻滞、哮喘或慢性阻塞性肺病、

33、癫痫、膀胱流出道梗阻。（4）心动过缓、支气管哮喘者慎用石杉碱甲。 三、主要药品 吡拉西坦用于脑外伤、脑动脉硬化、脑血管病等多种原因所致的记忆及思维功能减退。 【注意事项】哺乳期妇女及有严重出血倾向者慎用。 多奈哌齐【适应证】用于轻、中度老年期痴呆症状。 【注意事项】（1）轻中度肝功能不全者宜适当调整剂量。 （2）病态窦房结综合征或其他室上性传导阻滞等患者慎用。 石杉碱甲【适应证】用于良性记忆障碍，对痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍也有改善作用。 【注意事项】（1）心动过缓、支气管哮喘者慎用。 （2）治疗应从小剂量开始，逐渐增量。 银杏叶提取物 【适应证】用于脑部、周边等血液循环障碍。 【注

34、意事项】妊娠及哺乳期妇女慎用。 记忆口诀：记忆减退思维慢，酯酶抑制为首选，促进吸收用西坦。 第五节 镇痛药 疼痛（pain）为人体第五大生命体征。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 临床使用的镇痛药可分为麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药。麻醉性镇痛药主要是阿片类药物，非麻醉性镇痛药包括非甾体抗炎药和中枢性镇痛药（以曲马多为代表）。 麻醉性镇痛药依来源可分为三类： （1）阿片生物碱：代表药吗啡、可待因和罂粟碱。（2）半合成吗啡样镇痛药：如双氢可待因、丁丙诺啡、氢吗啡酮和羟吗啡酮等。（3）合成阿片类镇痛药：依据化学结构不同可分为四类：苯哌啶类，如芬太尼等；二苯甲烷类，如美沙酮、右丙氧芬；吗啡烷类

35、，如左啡诺、布托啡诺；苯并吗啡烷类，如喷他佐辛。 作用特点：三镇 1.镇痛 2.镇咳 3.镇静 记忆口诀：三镇以抑制一兴奋一缩瞳 （二）典型不良反应（重要考点） 常见呼吸抑制、支气管痉挛；少见瞳孔缩小、黄视；罕见视觉异常或复视。注射剂连续应用 35 日即产生身体和精神依赖性，1 周以上可成瘾；但对于晚期中、重度癌痛患者，如治疗适当，少见耐受性或依赖性。 （三）禁忌证 1.已知对吗啡过敏者、婴幼儿（缓、控释片）、未成熟新生儿、妊娠期及哺乳期妇女、临盆产妇以及呼吸抑制已显示发绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不

36、全、休克尚未纠正前、麻痹性肠梗阻等患者禁用吗啡。 2.室上心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾病、严重肺功能不全患者禁用哌替啶。哌替啶严禁与单胺氧化酶抑制剂合用。 3.对曲马多及其赋形剂过敏者，妊娠期妇女，l 岁以下儿童，酒精、镇静剂、镇痛药、阿片类或神经类药物急性中毒患者，正在接受单胺氧化酶抑制剂治疗或过去 14 天内服用过此类药物的患者禁用曲马多。 4.支气管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻、对芬太尼特别敏感的患者及重症肌无力患者禁用芬太尼。 5.多痰患者、婴幼儿、未成熟新生儿及对可待因过敏患者禁用可待因。 6.呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸道

37、疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍、慢性便秘、使用单胺氧化酶抑制剂小于 2 周的患者及妊娠期妇女或哺乳期妇女、术前或术后 24h内患者禁用羟考酮。 （四）药物相互作用 1.阿片类镇痛药与抗胆碱药尤其是阿托品合用，不仅加重便秘，还可增加麻痹性肠梗阻和尿潴留危险。 2.广谱抗生素头孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等诱发的伪膜性肠炎，出现严重的水泻时，不宜应用阿片类镇痛药，易引起毒物自肠腔排出缓慢，痊愈延迟。 3.硫酸镁与阿片类镇痛药合用可增强中枢抑制，增加呼吸抑制和低血压风险。 4.阿片类镇痛药可引起胃肠道蠕动减缓，括约肌痉挛，使甲氧氯普胺效应减低。

38、 5.单胺氧化酶抑制剂与阿片类镇痛药尤其是吗啡、哌替啶合用可发生严重的、甚至致死的不良反应，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、惊厥和高热。 二、用药监护 （一）监护妊娠期妇女的用药安全 （五）镇痛药的使用原则 （1）口服给药，尽可能避免创伤性给药。 （2）“按时”给药而不是“按需”给药，即所谓只在疼痛时给药。 （3）按阶梯给药，对于轻度疼痛者首选非甾体抗炎药；对于中度疼痛者应选用弱阿片类药；对重度疼痛应选用强阿片类药。 （4）用药应个体化，剂量应根据患者需要由小到大。 三、主要药品（重要考点） 吗啡 【适应证】吗啡注射液及普通片适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌

39、症等疼痛；心肌梗死而血压尚正常者，可使患者镇静，并减轻患者负担；用于心源性哮喘；麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡；胆绞痛和肾绞痛要加用阿托品-；吗啡缓、控释片主要用于重度癌痛患者的镇痛。 【注意事项】中毒解救除一般中毒处理外，还可静脉注射纳洛酮成人 0.4mg。哌替啶【适应证】用于各种剧痛。对于分娩镇痛时，须监测本品对新生儿的抑制呼吸作用。麻醉前给药、人工冬眠时常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用。 【注意事项】（1）本品与芬太尼的化学结构有相似之处，两者可有交叉过敏。 （2）本品能透过胎盘屏障及分泌人乳汁，因此产妇分娩镇痛时及哺乳期间用量酌减。 可待因 【适应证】用于：（1）镇咳，用于较剧的频繁干咳，如痰液量较多宜用祛痰药。 （2）镇痛，用于中度以上的疼痛。 （3）镇静，用于辅助局部麻醉或全身麻醉。 曲马多 【适应证】用于中、重度疼痛。 芬太尼 【适应证】用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。 羟考酮【适应证】用于缓解持续的中、重度疼痛。 布桂嗪 【适应证】用于偏头痛、三叉神经痛、牙痛等。 记忆口诀：吗啡哌替啶，很强成瘾性； 镇痛和哮喘，解救纳络酮。