农村新型合作医疗

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1、农村新型合作医疗制度与传统合作医疗的比拟武汉大学社会保障研究中心 王保真武汉大学政治与公共管理学院 武 迎摘 要农村新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过对新旧两种合作医疗政策的比拟，不仅可以认识到新旧制度的宗旨与指导思想是一致的，而且更能分析出新型合作医疗的新特点：筹资方式以个人为主转变为以政府为主，统筹层次上升到以县市为单位，将多种补偿形式统一为以补偿大额医疗费用为主等。农村新型合作医疗制度是传统合作医疗从低层次向高层次保障的转化，是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径。关键词 合作医疗 新型与传统 比拟T

2、he Comparison between the New-style Rural Cooperative Health Careand the Traditional Cooperative Health CareAbstract The new-style rural cooperative health care system, which is organized, leaded and supported by the government and financed by dwellers, communities and the government, aims for the c

3、ompensate of fatal diseases. It revitalizes the traditional cooperative health care system for rural dwellers, push forward reforming of rural sanitation and healthcare. Through the comparison between them, we not only can realize that they aim the same target, but also can analyse the new character

4、s of the new-style system: it emphasizes the governments duty, sets town (city) as the financing unit, and mostly compensate for the fatal diseases. As a result, the new-style rural cooperative health care is the effective way for rural dwellers to resist fatal disease risks.Key words? new-style, co

5、operative health care, traditional, comparison农村合作医疗制度是一种以互助共济为根底，依靠集体经济和群众集资举办的以解决农民根本医疗保健问题为目的的医疗保健制度。80年代初，世界银行和世界卫生组织都曾派专家组来我国考察农村卫生。考察组的报告特别强调指出，“中国农村实行的合作医疗制度是开展中国家群体解决卫生经费的唯一范例。世界卫生组织还在另一份考察报告中说；“初级卫生工作人员的提出主要来自中国的启发。中国在占80人口的农村地区开展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术效劳，满足大多数人的根本卫生需求，这种模式很适合开展中国

6、家的需要。 合作医疗与公费医疗、劳保医疗一起，初步构成了我国医疗保健制度的三大支柱，对于保障我国人民的身心健康确实起到了巨大的作用。就是在“文化大革命那样动乱时期，农业生产遭到很大破坏，农民生活水平很低，但并未发生大的疾病流行，一般都能得到初级卫生保健效劳，关键在于普及了合作医疗保健制度。然而到八十年代中期以来，在经济、社会等种种复杂因素的影响下，合作医疗开始下滑并逐步瓦解，虽然几经补救，但仍然无力回天。直到今年一月卫生部、财政部、农业部联合颁发了?关于建立新型农村合作医疗制度的意见?以下简称?意见?，人们期盼已久的农村新型合作医疗制度才终于浮出水面。?意见?对农村新型合作医疗将更多地采用现代

7、社会保险的做法，政府参与出资，以县为单位实行大病统筹，采取社会化效劳的管理方法等根本思路、框架与运行机制等，与传统合作医疗已大为不同。因此，分析合作医疗制度改革的政策思路，比拟二者的异同，领悟新制度的精髓十分必要。一、 两种合作医疗的同处一面向农民最初的合作医疗是依托人民公社而得以建立，它以简易而直接的方式面向农民群体开展起来。新型合作医疗制度将仍然坚持面向农民群众，其中决定把乡镇企业职工是否参保的权力下放给县政府的举措，表达了新制度的时代特征，即以更富有弹性的方式能与城镇职工根本医疗保险制度相接轨，防止留下城乡参保人群的真空带。二政府引导早期的合作医疗在全国范围内迅速开展并引起国际卫生界的广

8、泛关注，是我国政府强有力的引导和宣传所产生的最直接的成果。新型农村合作医疗制度中，政府将突破其长期以来在农村医疗保障体系中扮演的单一组织者的角色，而转变为复合型的管理者集出资、筹资、组织、参与、监督于一身，更全面的履行其宪法赋予的神圣职责。三自愿参加传统合作医疗由于自始至终都不具备社会保险的性质，农民自愿参加成为其得以生存和开展所必须坚持的首要原那么。新型合作医疗仍将遵循“自愿参加原那么。?意见?同时又推出了中央和地方政府财政资助以及开展常规性体检的举措，将增加农民对合作医疗的信心与参与度，将使自愿参加原那么在合作医疗制度尚未立法的条件下，最大程度地发挥作用。四个人出资在传统合作医疗中，资金来

9、源十分有限，农民的个人出资是基金的重要组成局部。在新型农村合作医疗制度中明确表示中央和地方政府财政将资助中西部地区参加合作医疗的农民。如果各地新制度的具体实施方法制定得当，将增强其吸引力，促使农民积极参保，使来自个人付费的基金收缴易于到位。二、 两种合作医疗的差异一性质不同这是传统合作医疗的集体性相对于新型合作医疗的社会性来说的。建国以来，集体经济在我国农村社会中发挥了十分重要的作用。在这种宏观背景下产生的传统合作医疗，其资金筹集、管理、分配全部由集体组织进行，在集体经济的范畴内开展。虽然这种传统合作医疗曾一度成为解决我国农村卫生问题的法宝，但制度本身的局限举办规模小，补偿比例和受益程度低，随

10、着农村生产力的开展、农民生活水平的提高和社会的进步而日益暴露。家庭联产承包责任制焕发了农民的生产热情与潜力，极大地调动了农民的积极性。但由于家庭经营规模、功能的限制和抗风险能力的脆弱，极需由一个功能齐全和规模适当的效劳体系将农民家庭无力承受的经济与疾病风险承当起来。因此，经济学家们将市场经济中的农业组织结构表述为：家庭农场加社会化效劳体系。当前在我国经济转型时期，新型合作医疗制度迈出了医疗保障社会化的第一步。新型合作医疗采取以县市为单位的统筹层次，资金由农民个人缴费、集体扶持和政府资助等三方共同负担，属于民办公助社会性的资金，用于补助农民住院的大额医疗费用。在制度设计上保证了农村社会各层次人员

11、的充分参与，能在全县范围内调动起医疗社会资金，能建立分担医疗风险的机制，其医疗保障能力大为增强。比起传统合作医疗的集体合作性，它又增添了政府出资参与举办，按社会化效劳原那么建立专门经办机构，统筹层次程度高，并对贫困农民实行医疗救助等社会性，使它上升到一个更高的层面。二筹资方式不同筹集足够的资金是任何保险能够顺利运行的重要环节。对于合作医疗而言，资金来源的稳定性成为决定其成败的关键。传统合作医疗实行个人和集体共同的筹资方式，而新型合作医疗还增加了中央与地方政府的财政投入，这是新制度最引人注目和值得肯定的地方。传统合作医疗的两方筹资方式是有其历史原因的。对于一个正挣扎着站稳脚跟新中国来说，正确认识

12、健康在经济与社会开展中的重大作用是十分困难的，以拮据的政府财政支持全民的医疗保险更是一种奢谈。于是，作为社会主义经济重要组成局部的集体经济被推向台前，担当起举办合作医疗的社会重任，而政府那么退居幕后，以政策制定者的身份指导或指引全局。形成了方案经济体制下筹资渠道单一，高度依赖集体经济的局面。一旦集体经济无力或无法承当疾病费用，那么不得不面对合作医疗解体的困境。新型农村合作医疗制度的三方筹资方式顺应了时代开展的要求。从保障农民群众健康水平出发，中央政府加大了对农村医疗保障制度改革的力度，而改革的重中之重即是明确了国家对农村健康的经济责任，规定“中央政府财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低

13、于人均10元，并“从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型参保的农村合作医疗农民按人均10元安排补助资金。从理论上说，政府出资的作用不仅限于给新型合作医疗提供稳定的经济支持，表达政府的公共事务职能，保证各级政府真正全面担负起管理当地合作医疗的责任；更重要的是它将在很大程度上给予农民群众对新型合作医疗的信心，这将会使有限的财力物力发挥出事半功倍的效果。三统筹层次不同无论从宏观还是微观的角度看，传统合作医疗的统筹层次都是十分低下的。按照基金的筹集和管理方法的不同，传统合作医疗有：村队办村管；乡村联办；乡办县管；乡办县管等类型。其中以乡办和乡村联办的类型较多。以乡

14、、村进行基金统筹，虽然在一定程度上可以调动乡、村的积极性，为农村基层卫生效劳提供了补偿来源，但就保险本身来说却是以低费用来保障不确定的风险。众所周知，当参保人群到达足够数量时，风险概率是相对稳定的；但当达不到足够数量时，风险的出现是随机的。从理论上讲，保险组织对医疗需求这种不确定风险的博弈，是通过采取收取高费用保证归还能力的方式，如商业医疗保险，或扩大缴费人群覆盖面而使其转为确定风险的方式，如社会医疗保险来实现的。因此，这种以乡村为单位的低水平统筹层次是无力抗击大、重病风险的，在基金管理上是十分冒险的，从?意见?中可以看出，中央政府决意在建立新型农村合作医疗制度时 “一般采取以县市为单位进行统

15、筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡镇为单位进行统筹，逐步向县市统筹过渡。这样的决策是果断而适宜的。在农业市场化的背景下，我国农村的人口构成已发生了巨大的变化。年轻人纷纷进城务工，却往往只能充当低技术含量要求的临时工，流动性很大，不但他们自己难以得到城镇职工根本医疗保险的待遇，也使得合作医疗不得不接收留下来的老弱病残等高风险人群。在这样的情况下，出路只能是扩大合作医疗的覆盖面，提高统筹层次。合作医疗的统筹核算单位越大，参加人数越多，抗风险能力也就越强，不至于因偶然因素导致基金超支。四补偿机制不同一般来说，补偿机制不仅包含对需方和供方的费用补偿，还包括对需方和供方的费用控制，因为它能保证

16、医疗保险向着既保持公平合理性，但同时又具有较好的效果、效率和效益的方向开展。合作医疗采取同乡镇卫生院按照事先订立的协议规定的、相对固定的偿付标准进行支付，这使合作医疗能在条件简陋、技术落后的基层卫生组织保持有限基金的使用效率。传统合作医疗对医疗效劳需方补偿方式分福利型、风险型、风险福利型三种，而新型农村合作医疗制度那么只采取大额医疗费用或住院医疗费用补助的方式。究竟是保障享有根本医疗效劳的公平性，还是追求最高效率地使用基金，在40多年的历史中，各地对传统合作医疗进行了不同形式的改革，尤其是在对农民的费用补偿方式上，形成了各具特色的类型。福利型。其特点是“保小病不保大病；风险型，那么是“保大病不

17、保小病，主要解决农民因病致贫的问题；风险福利型“既保大病又保小病。因此比单纯福利型和单纯风险型补偿机制更优越。国外医疗保险的实践说明，如果允许选择的话，人们往往选择那些医疗费用较高，但不太常见发病率较低的疾病保险，而不是购置那些较常见发病率较高的，但医疗费用个人能够承受的疾病保险。这一特点提示我们，在医疗保险中首先应该着重考虑的是大病医疗保险，因为这是人们真正需要解决的问题，也容易为群众所接受。新型农村合作医疗制度规定“基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，明确了新型合作医疗采取风险型的补偿机制。与传统合作医疗中风险型补偿机制不同的是，新制度还规定了“对参加新型农村

18、合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。这是一次针对传统风险型补偿机制的有益改良。在风险型补偿机制情况下，大多数农民交了几年钱，但没有患病住院，感觉到吃亏就不参加了，于是参保人数逐年减少。显然，农民的认识水平难以在短时间内提高，但如果能让每一位参保农民得到实惠以增加其吸引力，即便短期内不利于基金积累，也终会吸引到更多的参保者，长期坚持下去。这才是我们所期盼的。另外，伴随着新型农村合作医疗制度建立的另一亮点是中央政府决意对农村贫困家庭实行医疗救助。通过几年的扶贫工作，虽然我国贫穷人口有所下降，但处于贫困线以下的地区仍有400万人口。这些地区即便对低水平的合作医疗

19、也缺乏支付能力，而且，贫困地区患病率也高于平均水平。假设是他们参加合作医疗就会消耗掉大局部合作医疗资金，影响其他农民投保的积极性。因此，必须采取医疗救助手段援助贫困人口就医，降低他们的健康风险。医疗救助资金主要以政府投入为主，通过社会援助等多渠道筹集，并要建立独立的医疗救助基金。在建立农村合作医疗制度的地方应资助救助对象参加当地合作医疗；在尚未建立合作医疗制度的地方，可以对救助对象的大额医疗费用给予补助。总之，建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御大病风险的有效途径。我们相信，农村卫生工作与农民的健康保障将会谁着经济与社会的开展得到长足的进步。参 考 文 献张笑天，等. 医疗保险原理与方法. 北京：中国人口出版社，1996马洪等. 什么是社会主义市场经济. 中国开展出版社，1993年版，第177页刘远立，等. 政府支持与农村健康保障制度. 中国卫生经济， 2002，21(5):5-6于润吉. 新型农村合作医疗制度新在哪里. 中国卫生经济，2003，22(4):10-11