应用循证医学新证据做好心血管疾病预防

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1、迎奥运再长征；健康从“心”做起应用循证医学新证据，做好心血管疾病预防应用循证医学新证据，做好心血管疾病预防社区卫生专业技术人员培训社区卫生专业技术人员培训 From Intervention To Prevention迎奥运再长征；健康从“心”做起AtherothrombosisGlobal Burden / Challenge动脉硬化血栓形成：一个疾病动脉硬化血栓形成：一个疾病 Head Heart Foot卒中卒中 MI 间歇跛行间歇跛行Developed Developing CountriesN.A. + E.U. China + India迎奥运再长征；健康从“心”做起动脉粥样硬化的

2、全身表现Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.TIA心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病: : 间歇跛行间歇跛行 疼痛疼痛 坏疽坏疽 坏死坏死肾动脉狭窄肾动脉狭窄 迎奥运再长征；健康从“心”做起1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1

3、992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD)Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI与普通人群相比增加的风险与普通人群相比增加的风险 (%)(%)第一次事件第一次事件心肌梗死心肌梗死中风中风心肌梗死心肌

4、梗死中风中风外周动脉疾病外周动脉疾病风险增加风险增加5-75-7倍倍1 1(包括死亡)风险增加风险增加3434倍倍2 2(包括TIA)风险增加风险增加2323倍倍2 2(包括心绞痛和死亡）风险增加风险增加9 9倍倍3 3风险增加风险增加4 4倍倍4 4(仅含致死性MI和心脏死亡)风险增加风险增加23233 3(包括TIA)第二次血管事件的风险第二次血管事件的风险迎奥运再长征；健康从“心”做起多学科合作的典范：多学科合作的典范：ACC/AHA联合联合SCAI、SVS、SIR和和SVMB更新了更新了PAD指南指南SVSSVS：美国血管外科委员会和血管外科协会：美国血管外科委员会和血管外科协会SCA

5、ISCAI：血管造影和干预学会：血管造影和干预学会SIRSIR：放射介入学会：放射介入学会SVMBSVMB：血管医学和生物学学会：血管医学和生物学学会 迎奥运再长征；健康从“心”做起严重外周疾病患者的死亡率5年的相对死亡率年的相对死亡率1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Can

6、cer Institute; 2000.患者患者 (%)05101520253035404550结肠结肠/直肠癌直肠癌1乳腺癌乳腺癌1严重外周严重外周动脉疾病动脉疾病2非何杰金氏病非何杰金氏病315384448迎奥运再长征；健康从“心”做起Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097. 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 高血压高血压

7、高脂血症高脂血症 饮酒饮酒0.75 1 2 3 4 56相对风险相对风险降低降低增加增加迎奥运再长征；健康从“心”做起1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 125764.020406080100012345678910时间时间 (年年)患者比例患者比例 (%)存活心肌梗死干预截肢死亡原因死亡原因: : 55% 冠心病 10% 脑血管疾病 25% 非血管性 0.90 0.90 跛行跛行 0.50-0.900.50-0.90 静息痛静息痛0.21-0.490.21-0.49 组织坏死组织坏死 0.201.25 为假性正常化;常见于糖尿病Am J Cardiol 2001;

8、87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: 1608-1621迎奥运再长征；健康从“心”做起7075808590951001051234存活率，存活率，%11.0-0.9.09-0.86565岁岁. 5.5%. 5.5%的患者的患者ABI0.9 ABI0.9 (18%(18%间歇性跛行间歇性跛行; 82%; 82%没有症状没有症状) )10例PAD患者中仅有1例有典型症状 10例例PAD患者中仅患者中仅1例有例有间歇性跛行症状间歇性跛行症状 (IC)65岁人群中岁人群中1/5患患PAD ABI5050岁常规检测岁常规检测ABIABI 若静息若静息ABIABI正常，应进

9、正常，应进行运行运 动动ABIABI检查检查 每隔每隔5 5年进行一次检测年进行一次检测Foot care is also important in diabetic patients as PAD is a major contributor to diabetic foot problems2 迎奥运再长征；健康从“心”做起心血管疾病死亡心血管疾病死亡World Health Report17,000,000 1/3全球死亡全球死亡80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 2020年年 预计死亡增加预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家在发展中国家迎奥运

10、再长征；健康从“心”做起心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 迎奥运再长征；健康从“心”做起全世界全世界 吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人迎奥运再长征；健康从“心”做起心血管疾病威胁欧洲心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中岁以前死亡的欧洲人中40%被被CVD夺去生命夺去生命CVD = Black Death of Middle Ages

11、 ButBlack death came and went in a few years ,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002迎奥运再长征；健康从“心”做起中国城乡居民健康营养调查 高血压患病率1.6亿（18.8%） 血脂异常1.6亿（18.8%） 糖尿病2000万空腹血糖受损2000万 肥胖6000万超重2亿 烟民3.5亿 被动吸烟9亿中国中国19981998年年260260万人死于心脑血管疾病万人死于心脑血管疾病每每13秒钟死亡秒钟死亡1人人迎奥

12、运再长征；健康从“心”做起北京市1984-1999年 成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44岁)l增加154%lImpact Model-77%归因于胆固醇增高迎奥运再长征；健康从“心”做起北京北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加归因于胆固醇的增加Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-12442000200010005000-500-100019841999胆固醇升高胆固醇升高77%1822例新增死亡由以下危险例新增死亡由以下危险因素的改变造成因素的改变造成糖尿病糖

13、尿病19%肥胖肥胖4%吸烟吸烟1%医药治疗避免了医药治疗避免了642例死亡事例死亡事件件急性心梗治疗急性心梗治疗41%高血压治疗高血压治疗24%二级预防二级预防11%心力衰竭心力衰竭10%阿司匹林治疗心绞痛阿司匹林治疗心绞痛10%CABG & PTCA治疗心绞痛治疗心绞痛2%迎奥运再长征；健康从“心”做起动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 全身性疾病 全球性重负 世纪的挑战迎奥运再长征；健康从“心”做起动脉粥样硬化血栓形成的发展动脉粥样硬化血栓形成的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、 糖尿病、肥胖、代谢综合征）糖尿病、肥胖、代谢综合征）

14、 稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成血栓形成 下游：下游： 事件事件 / / 死亡死亡 心力衰竭迎奥运再长征；健康从“心”做起0204060Age (yrs)动脉粥样硬化的进展临床事件临床事件基因基因环境环境迎奥运再长征；健康从“心”做起动脉粥样硬化的血管生物学进程炎症炎症内皮功能异常内皮功能异常危险因素危险因素遗传因素，遗传因素，生活方式生活方式迎奥运再长征；健康从“心”做起动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 不是孤立的血管腔的疾

15、病不是孤立的血管腔的疾病 是全身性是全身性,弥漫性弥漫性,血管壁疾病血管壁疾病动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成可防可控!90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒Interheart Study动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成可防可控!10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防Interheart Study美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血病的有效预防迎奥运再长征；健康从“心”做起防治心血管病展望预期寿命延长 人类告别癌症3年 人类告别心血管病9.78年迎奥运再长征；健康

16、从“心”做起构筑心血管疾病全面防线构筑心血管疾病全面防线 1.1.防危险因素防危险因素 2.2.防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 3.3.防事件防事件 稳定斑块稳定斑块 / / 抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心 / / 绿色通道绿色通道 5.5.防复发防复发 二级预防二级预防 6.6.防心力衰竭防心力衰竭迎奥运再长征；健康从“心”做起心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证1. 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食戒烟、有氧运动、合理饮食 2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物抗高血压药物-

17、他汀革命他汀革命-防栓抗栓防栓抗栓-拮抗神经拮抗神经 内分泌系统内分泌系统 交感神经交感神经 ： 阻制剂阻制剂 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮、抗醛固酮迎奥运再长征；健康从“心”做起六类降压药 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素抑制剂(卡托普利,依那普利) 血管紧张素受体拮抗剂(氯沙坦) Beta阻滞剂 Alfa阻滞剂迎奥运再长征；健康从“心”做起心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证寻找什么证据？寻找什么证据？预后终点预后终点有预防作用能改善预后安全成本效益替代终点替代终点阻断疾病发生发展的生物学过程IMT、IVUS、左室重构有效药物有效剂量迎奥运再长征；健康从“心”做起 抗高血压治疗中

18、的问题及思考1，是根据血压水平降压还是根据危险分层降压？，是根据血压水平降压还是根据危险分层降压？2，选择降压药物时，是考虑降压药物的降压能，选择降压药物时，是考虑降压药物的降压能力，还是考虑降压药物的降压外作用？力，还是考虑降压药物的降压外作用？3，何种高血压联合治疗策略有利于血压降低及，何种高血压联合治疗策略有利于血压降低及事件下降？事件下降？迎奥运再长征；健康从“心”做起1，启动高血压治疗需要综合考虑整体心血管危险度，启动高血压治疗需要综合考虑整体心血管危险度，血压的水平在危险分层中具有重要的作用血压的水平在危险分层中具有重要的作用2，降压药物的益处主要来自血压降低本身，而且要，降压药物

19、的益处主要来自血压降低本身，而且要尽早控制血压尽早控制血压萝芙木萝芙木VALUE，ASCOT多项大型临床研究提示多项大型临床研究提示迎奥运再长征；健康从“心”做起3，结合，结合ASCOT降压及降脂分支降压及降脂分支:理想的高血压综合危险控制策略理想的高血压综合危险控制策略 终点终点氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 + 阿托伐他汀阿托伐他汀阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 + 安慰剂安慰剂相对危险降低非致死性心肌梗死及致死非致死性心肌梗死及致死性冠心病性冠心病4.89.248%致死及非致死脑卒中致死及非致死脑卒中4.68.244%发生率/1000病人年提示：新型降压药物联合应用他汀将成提示：

20、新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略为治疗高血压的现代策略迎奥运再长征；健康从“心”做起临床如何选择优化的降压方案？ 对于无心肌梗死、无心衰，类似ASCOT广大高血压患者群，长效CCB（络活喜） ACEI/ARB的组合是理想选择，如仍控制不理想可以选择加用利尿剂 而对于伴心肌梗死、或心衰的高血压患者ACEI/ARB 阻滞剂或阻滞剂ACEI/ARB的组合（心衰时使用利尿剂）是指南推荐，如血压仍控制不理想可以选择加用长效CCB（络活喜；PRAISE）迎奥运再长征；健康从“心”做起经济条件差异与降压药物的选择经济条件： 较好-降压疗效好，证据多，价格偏贵 中等-降压疗效好，价格适中 较

21、差-降压疗效好，价格低廉迎奥运再长征；健康从“心”做起 防发病防发病 WOS, 防复发防复发4S, CARE, LIPID, HPS, LIPS 防事件防事件PTT, L-CAD, MIRACL, PROVE- IT, A TO Z高危患者强化降脂：高危患者强化降脂：TNT, IDEAL逆转斑块逆转斑块 ： ESTABLISH、REVERSAL，ASTEROID他汀革命：他汀干预贯彻防线始终他汀革命：他汀干预贯彻防线始终迎奥运再长征；健康从“心”做起基线时斑块面积8.6mm2阿托伐他汀治疗后斑块面积6.4mm2管腔面积管腔面积10.0mm2血管截面血管截面18.6mm2管腔面积管腔面积10.5

22、mm2血管截面血管截面16.9mm2斑块面积斑块面积8.6mm2斑块面积斑块面积6.4mm2Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068ESTABLISH:阿托伐他汀阿托伐他汀20mg/天天6个月个月逆转亚洲逆转亚洲ACS患者动脉粥样硬化斑块患者动脉粥样硬化斑块迎奥运再长征；健康从“心”做起他汀降胆固醇他汀降胆固醇 早用药早用药 早获益早获益 (ACS) 强化降脂更多获益强化降脂更多获益(高危和极高危患者高危和极高危患者) 持续用药持续用药 持续获益持续获益他汀干预贯彻防线始终他汀干预贯彻防线始终迎奥运再长征；健康从“心”做起长期

23、强化降脂给病人带来更大的获益长期强化降脂给病人带来更大的获益5858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示：）显示：LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多）越多Law MR. BMJ, 2003;326:1423迎奥运再长征；健康从“心”做起Trials/Evidence: Statins MI 1/3 But Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop w

24、ithin 6 months 90% stop within 3 years Brown 迎奥运再长征；健康从“心”做起 Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope ！迎奥运再长征；健康从“心”做起CETP 抑制剂在健康个体中的作用 Torcetrapib vs 安慰剂为期两周的研究* P 0.05, P 0.01, P 0.001 Clark et al. ATVB 2004, 24:1-9-60-40-200204060801000103060120120 bidTorcetrapib (mg)改变百分比改变百分比%HDL-CLDL-CTG*迎奥运再长征；健康从“心”做起LDL

25、 (mg/dL)0.01.02.03.010016022085654525Adapted from Am J Med 1977;62:707-714 Torcetrapib / 阿托伐他汀：进一步改善动脉粥样硬化的临床获益torcetrapib / 阿托伐他汀阿托伐他汀冠心病危险迎奥运再长征；健康从“心”做起 第一条防线第一条防线 防危险因素防危险因素心血管疾病的预防从青少年抓起迎奥运再长征；健康从“心”做起朝鲜战争遇难士兵的动脉粥样硬化 77.3 % 有冠脉粥样硬化 39% 有阻塞性斑块ENOS JAMA 1953300 例尸解例尸解 (平均年龄平均年龄 22.1岁岁)迎奥运再长征；健康从“

26、心”做起Tuzcu Circ 19995.07mm2EEM Area13.2 mm2动脉粥样瘤动脉粥样瘤 Area 8.13 mm232岁的女性17%37%60%85%71%02040608010020 20-2930-3940-4950年龄年龄 (岁岁)心脏移植供体动脉粥样硬化的发生率心脏移植供体动脉粥样硬化的发生率迎奥运再长征；健康从“心”做起Age and Arteriosclerosis0 025255050757510010020=50=50Prevalence of coronary atherosclerosis in 262 heart donorsyearCirculatio

27、n 2001迎奥运再长征；健康从“心”做起肥胖: 日益凸显的危险迎奥运再长征；健康从“心”做起899193959799NOMOSO95100105110115120125130NOMOSo儿童和青少年中的肥胖和代谢综合征问题 (4-20岁)Weiss NEJM 2004; 350: 2362-2374LDLBPmmHgmg/dl010203040NOMOSO胰岛素胰岛素mg/dlP0.001mg/dlNOMOSO010203040506070HDLP0.001P=NSP 20%) 糖尿病合并高血压的干预目标糖尿病合并高血压的干预目标(UKPDS)BP 130/80 mmHg糖尿病合并血脂异常的

28、干预目标糖尿病合并血脂异常的干预目标(CARDS)LDL-C 100mg / dl迎奥运再长征；健康从“心”做起CHINA HEART SURVEY 关注冠心病患者的糖代谢l常规询问糖尿病史l常规检查空腹血糖lOGTT试验迎奥运再长征；健康从“心”做起冠心病患者的初次临床表现 男性：60；女性：45 急性心肌梗死和猝死等待患者出现症状或事件再干预是失败的策略冠心病的干预必须强调预防第一早期一级预防策略迎奥运再长征；健康从“心”做起血管疾病的预防 从青少年开始 中年强化 老年持续 珍爱生命,关注健康! 健康从”心”做起!迎奥运再长征；健康从“心”做起一级预防的重要性一级预防的重要性女性女性0患者

29、比例患者比例 (%)男性男性204060Murabito et al Circ 1993 88: 2548Framingham Heart Study (n=5144)首次事件为心梗或猝死的患首次事件为心梗或猝死的患者比例者比例迎奥运再长征；健康从“心”做起迎奥运再长征；健康从“心”做起坐堂医生迎奥运再长征；健康从“心”做起终生危险的重要性终生危险的重要性50 岁男性无糖尿病 不吸烟 TC 6.47 mmol/l (259md/dl) HDL 1.55 mmol/l (60mg/dl) BP 160 mmHg10年CVD危险 7%终生CVD危险 70%平均生存时间比同年龄、各危险因素均在理想水

30、平的男性至少低 11年迎奥运再长征；健康从“心”做起如果到“高危”才治疗（50岁）：寿命延长2.59年SexFAge30SBP160DBP90LVH-Chol5.6HDL1.0Smoker+10y CVD risk (%)1迎奥运再长征；健康从“心”做起如果进行早期（40岁）干预：寿命延长5.17年SexFAge30SBP160DBP90LVH-Chol5.6HDL1.0Smoker+10y CVD risk (%)1迎奥运再长征；健康从“心”做起心血管疾病防治的战略转移心血管疾病防治的战略转移1. 下游干预下游干预 上游预防上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理从源头治理 / 从青少

31、年抓起）从青少年抓起）2. 经验医学经验医学 循证医学循证医学3. 危险因素危险因素 单一干预单一干预 综合控制综合控制 单科单兵作战单科单兵作战 多学科联防多学科联防 4. 大医院为中心大医院为中心 社区为中心社区为中心5. 疾病防治疾病防治 健康管理健康管理迎奥运再长征；健康从“心”做起 动脉粥样硬化血栓形成是一个系统性疾病 半数冠心病患者以突发事件致死，致残 心血管疾病必须强调早期预防 动脉粥样硬化需要终生管理组建预防心血管疾病的广泛联盟构筑心血管疾病的全面防线FOLLOW GUIDELINETAKE ACTIONFILL THE GAPGET THE TARGET大健康 大卫生迎奥运再长征；健康从“心”做起百年同济 百年医学1907-2007