消化科值夜班经历经验教训汇集

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1、消化科值夜班经历经验教训汇集1 消化内科夜班的急症主要是消化道出血，中毒（农药中毒）和急性胆囊炎发作，不过外科急腹症的病人经常被送到消内，我刚参加工作，夜班没值多少，阑尾炎 ，肠梗阻到是收了几个，其原因就是病人有其他消化系统既往史，通过询问病史 体检和辅检，诊断为急腹症。因此我觉得这个话题还是有必要的，同时欢迎普外的战友也能参加到这个话题中，你们的经验值得我们学习！此外，值夜的时候经常遇到腹痛，诊断清楚的比较好处理，那些原因不明的，处理起来比较棘手，在这里大家能否谈谈自己的处理意见！-2 前段时间在外地进修时听说的，一胆总管结石病人ERCP术后出现发热，夜班医生没有仔细查体，给了一粒消炎痛栓，

2、结果病人发热好转，死于休克，感染性休克。夜间值班，常见的症状发热、腹痛，一定要注意鉴别诊断，很多医生因为睡得正香，懒于仔细查体，因此酿成事故的不在少数。-3 其实，夜班主要是急症的处理，消化道出血固然是常遇到的，但肝病科肝性脑病也是应该注意的，引其常于出血后诱发。急腹症时，应积极请外科会诊，不可盲目进行治疗，尤其慎重诊断性腹穿。我进修时有一进修生夜班遇一腹痛病人，其对病人行诊断性穿刺（他们在县医院经常这样做）。结果，外科对该病人行手术后说：穿刺刺破肠管。所以老习惯不一定对。-4 我现在在消化科值夜班，管ERCP术后病人，我觉得夜班情况关键看ERCP手术的情况了，如果结石没取净，多半夜里会腹绞痛

3、，喜按，对症处理就是解痉了，6542一夜能打几次，效果只是一两个小时，还有就是ERCP导致的胰腺炎了，通常体征不明显，不要以为腹软就没有胰腺炎，必须急查淀粉酶，还要反复的查，第三个就是术后胆汁引不出，部分是因为鼻胆管脱落，有些根本没有什么症状体征，只有观察，等待造影，但病人和家属通常会很紧张，医生能作的就是多关心病人，多询问病人情况，多查体，观察病情变化了。还有就是鼻胆管引出血性液体，这时就要多次查体，检测生命体征，注意大便，给以强效止血药，实在不行，只有急诊内镜了。还有就是，术后发热了，我曾管了个肝移植术后胆总管结石，行ERCP术后当天就出现高热，舒普深不管用，后来转到普外肝移植科上了泰能，

4、免疫抑制剂减量，体温才降下来。-5 经验教训有很多，比如一个胆结石病人夜里有腹痛和淀粉酶升高，被当作胰腺炎治疗，后来才发现是肠穿孔，再比如一个戒断综合征的病人，被首诊当作肝性脑病治疗。还有一个被当作肠痉挛的酮症酸中毒。所以，夜间值班，对于病史的询问还是务必要详细，可以提供很多线索。另外就是不要把思维局限在一种疾病上，还是不要偷懒，多查体、多做化验。-6 我曾经当过消化科住院总一段时间，晚上要处理消化科100多张床位的急症，还要负责其它科的急会诊，感觉在消化科值晚班并不轻松，虽然是以消化道出血、腹痛、呕吐、发热为主要表现，但要处理得当不是一件容易事，以下是一点体会：1. 要正确识别外科病人： 因

5、此要重视腹部体征，不要吝啬腹部平片的检查。2.对年龄大，尤其是有高血压和糖尿病患者，腹痛时要注意心梗。曾有一ERCP术后患者晚上出现腹痛，结果是心梗，及时转心内科行PTCA。也有一例老龄患者，晚上腹痛，一线班注射解痉灵，结果当天晚上突然死亡，讨论时遗憾当时未行EKG检查。3.肝病患者慎用解热禁痛药 一位肝硬化病人，因晚上发热，用双氯酚酸钠塞肛后，结果晚上大汉淋漓，又未及时补液，第二天血压下降，神志不清，肝功能恶化，后死亡。4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎 晚上曾碰到过几例这样的病人。-7 我曾经遇到一个病人。男，36岁，因晚上在夜市和朋友喝酒，突发上服痛就诊，来时神志清，当时查体就是剑下压痛，无

6、腹肌紧张，查血尿常规，腹平片都正常，给予解禁，止痛，但腹痛一直无缓解，请外科会诊说无外科情况。后来主任来看了以后，请心内会诊，查心电图过程中病人突然死亡。后来尸检结果是：室壁廇破裂。这个病例给我的印象很深。有时上腹痛的病人，持续腹痛也要考虑心内的一些疾病。-8 非常同意前面的意见，我在前一段时间值班时，中午收治的一个急性胆囊炎的住院患者，年龄72岁，平时也没有心血管的疾病，入院时觉右上腹疼痛，抗炎解痉治疗稍有好转，我晚上接班后给患者体检时，murphy征也是阳性，但是病人有轻度的气急，印象中觉得和心血管疾病有一些联系，急查EKG，明显的心肌缺血，但不支持心梗，用硝酸酯类药后疼痛减轻，查心肌酶谱

7、增高，但是肌钙蛋白阴性，两小时后再查肌钙蛋白阳性，转入心内科。所以，消化科值班对年龄较大的患者，应该多考虑其他系统的疾病可能。-9 前几天我们可收个病人说胰头癌转移的并肺部感染，大便时有黑色或鲜红色，以为没得治了，主任要先抗感染治疗，结果肿块消失，胃镜示幽门狭窄球后溃疡-10 原来曾遇到一例顽固性腹痛患者,夜里请外科会诊3次,均认为非外科疾病,可是临晨患者出现肠型,手术证实为肠套叠.遗憾的是因为没有早发现,患者被切了一米的小肠,夜间值班,不可慎啊。还有一例腹痛腹泻患者于夜间入住,可是夜里发现患者尿量特别少,化验尿常规有尿蛋白,腹部B超提示双肾肿大,事实证实为胃肠型出血热,所以大家夜间值班还是要

8、多想一下了.-11前两天在消化内科值夜班，一个44岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na125mmol/l），大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上11点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压90/60mmHg，心率106次/分，肝性脑病？低钠血症？血容量不足？脑转移？还是伴癌综合症？先查个末梢血糖，0.8mmol/l！立即静脉推注25G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖维持在5.8mmol/l左右。肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，

9、不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。-12我刚工作一年，一次值夜班，急诊室请会诊。说一腹痛、呕吐病人应用抗感染、解痉止痛治疗后未见好转。我去一看，是一青年女性，疼痛辗转反侧，贫血貌，腹部饱满，触韧。血常规示：HBG 94g/L。询问病史，有性生活史，未避孕。查尿妊娠试验（需要去妇科）后，妇科没让它回来，急诊手术：异位妊娠破裂出血！我当时手心捏把汗，如果我再没有及时发现的话，也许我和急诊室的大夫都要遭殃了。消化科遇到腹痛的太多了，但是他的鉴别诊断也非常之多，我们还需要仔细认真地去替病人诊治！这是我第一次碰到宫外孕的病人，给我的印象太深了。-13有一晚值夜班，入院三天的一个上消

10、化道出血的老年女性从下午开始出现烦躁、逐渐出现意识恍惚，当时下午值班医生请了神经科会诊，认为脑血管病不除外，CT没有发现异常，建议观察，主任看过，认为既然脑血栓不能除外，且患者活动性出血已停止，立即停用所有促凝血药。到了晚上患者意识障碍逐渐加重，逐渐出现浅昏迷、大小便失禁，再次请神经科会诊，认为不像神经科的问题，建议查血氨，血气，排除肝性脑病。开化验单的时候顺便看了一眼患者的医嘱单，突然发现患者从入院到现在一直是禁饮食，而每天的液体全是葡萄糖，顺手躲开了一张电解质的单子，护士抽完血，我让护士先给她输100ml高渗盐。半个小时后化验单回来，血钠121mmol/l，这个时候患者的神志开始慢慢恢复了

11、，两个小时后，患者的神志完全恢复正常。从那以后我学会了，对于饮食不好的病人，尤其是老年人，一定要注意离子紊乱的问题，发现很容易，处理也不难，效果更是立竿见影。-14 消化科和普外科是一家”。这句话提醒我们有时消化科常遇到一些外科情况。我有一次值班门诊收一腹痛病人，女性，40多岁，当时查体：全腹压痛，中度肌卫。请外科会诊未果。再查肌卫消失，仍有全腹压痛，以右上腹为著。既往体健，月经刚过，无外伤史。拟诊：胆囊穿孔，宫外孕？。妇科会诊，后穹隆穿刺抽出血性液体。行剖腹探查术:肝癌肝破裂。此病人术前也曾考虑肝脾破裂，但无明确外伤史，未考虑。提醒我们:遇到腹痛病人，应考虑全面，及时结合外科，女性病人结合妇

12、科。肌紧张先有后消失，也应考虑外科情况。-15 一次，一急诊入院患者，既往肝硬化，腹水病史多年，入院时已昏迷，查体血压测不出，皮肤黄染，腹膨隆，急与相应抢救无效，死亡！在写死亡诊断时出现疑问，死亡原因难以判定，请示主任，嘱急行腹穿，结果可见血性腹水，判定肝破裂死亡。后经尸检证实。所以，临床工作中千万别忽视一些简单的检查，往往就是这个简单的操作，会说明关键的问题。-16 一次值夜班，急诊送来一个喝农药中毒的，家属说在当地的一个卫生院已经抢救了，但是不管用，查体面色红，双瞳孔不但没有针尖样，反倒增大，双肺亦未闻湿啰音。后打电话询问卫生院抢救过程，结果得知共用了一大筐阿托品，总计约200支。该患者此

13、时为阿托品中毒。后经治疗好转出院。对于有机磷中毒的抢救，虽然200支并不是用得最多的时候，但是病人的个体差异是要考虑到的，判定阿托品化一定要及时。-17 这是一个急性胰腺炎后假性囊肿形成的男性患者，腹部B超和CT都提示整个右上腹部巨大囊肿，入院后患者一直都有腹痛，不过程度不剧烈，我们本来打算在周二的全科讨论后就对其行内镜下囊肿引流术，结果在周一晚上我值班的时候就出情况了：凌晨5点患者突发剧烈腹痛，我一查体，全腹肌卫明显、压痛、反跳痛均存在，是个典型的急腹症的表现，原因呢，我考虑只能是囊肿破裂，马上把B超推过来看（我们科室自己有一台便携式的），果然有腹腔游离液体，诊断无误，马上叫上级教授过来支援

14、，教授在15分钟内赶到之后立即行经皮囊肿穿刺引流术，立即抽出约2900ml暗红色粘稠液体，患者腹痛症状迅速得到缓解，经过近15天的抗感染、补液治疗后患者痊愈出院。经验：1、消化科的医师最好能看懂一些最基本的B超影像，这个病人如果再拉去做其他的检查的话，病情显然会耽误（腹穿除外）。2、患者腹痛等主诉的性质发生明显改变的时候一定不能掉以轻心，必须从最坏的情况考虑。3、对于巨大的、张力极大的假性囊肿一类的疾患，在入院的时候就必须做好破裂的准备，能够尽早处理的就尽早处理，不要拖。-18 曾有一病人，平时体健。因进食不洁出现腹痛、呕吐，因腹痛、剧烈，不缓解伴有呼吸急促住院，拟诊断“急性胰腺炎”我值班，查

15、体：体温：37.8 两肺呼吸音粗糙，两肺底呼吸音低，心率105 左上腹局部肌紧张、明显压痛，血象、血、尿淀粉酶明显升高，予做胸、腹部CT示：两侧胸腔积液，纵隔少量积气、胰腺形态未见明显异常，肝胆、脾脏未见异常。这时候恍然；是否会是剧烈呕吐出现自发性食管破裂？急查上消化道碘油造影，见食管下段一长约6CM的纵行破裂，急联系外科手术。这时胸腔、纵隔已经积脓了，体温又有升高。破裂口水肿快缝不起了，估计再按胰腺炎治疗一天就要死人了。此病人我一直记忆尤新。自发性食管破裂，很凶险的病，希望大家注意.-19 说说我在军大进修时候遇到的一件事吧,晚上我一同事值班,急诊科请会诊,是一个腹痛患者,腹透提示可见小气液

16、平面,遂以不完全肠梗阻收住,各种措施用过后腹痛减轻不明显,第二天行腹部B超检查,大家想一想发生什么事了,我们的那个B超教授太利害,本来是做腹部的,他发现腹部问题不大,结果却发现是主动脉夹层动脉瘤,急诊转入心外科,第二天患者在心外死亡,后果想起来都后怕,如果那个教授没有发现心脏问题,这患者必死于消化科,那时连死亡原因也说不清楚,可能就又是一起纠纷了.同时对那个教授也是很佩服.-20 我曾经收治过这样一位中年女性病人,因上吐下泻十余次入院,当天上午查体腹软,脐周轻压痛.当时诊断急性胃肠炎.于晚上病人开始发热,下腹痛.立即予做B超提示腹腔内浓性液体.请妇外同时会诊.首先考虑盆腔炎.结果手术为化脓性阑

17、尾炎穿孔.急性阑尾炎既是一最简单的疾病又是最复杂的疾病,极易误诊.我们在诊治过程中一定要密切观察病情变化.-21前几天接诊了一个结肠息肉入院电切的老年女性病人，这是我们消化科最简单的病例，以前息肉电切都不住院的，现在病房多了，保险起见也收入院了，所以比较放松警惕。手术很顺利，术后常规止血。术后出现体温升高，当时考虑可能是上感，再次抽血常规，患者拒绝，术后第3天，后来我值班，因为要考职业医师考试，就在值班房看书做题目，家属过来说患者腹胀，当时我考虑这几天进食少可能是低钾引起的，急查电解质，一小时后结果正常，我对患者说不要担心，观察一下。傍晚主任惯例巡查病房，我就简单汇报一下，主任详细体检，腹部压

18、痛反跳痛阳性，急诊拍个平片，抽个血常规，结果血象高，还真看到了膈下游离气体，汗颜！折腾到晚上转外科开刀，肠穿孔，局部已有积脓。教训：1.病人有症状一定要去查体，而且老年人症状往往不典型2.病人不愿检查而必须做的项目一定要病人签字3.值班不要三心二意，思想应高度集中。-22曾有一急性腹泻收住入院患者，入院查体有贫血貌，血压、心率平稳，心肺无异常，中腹轻压痛，入院急查血钾6.5mmol/l，血常规Hb7.6g/l，遂急查肾功能BUN17mmol/l，肌苷574，考率肾功能不全，转肾内科。所以对于腹泻患者，出现高钾血症不好解释，对于这类患者，要作进一步检查，以免延误病情。对于常见消化道症状，有些是消

19、化科本身疾病，有些却是其他系统疾病，我们曾遇到发热、腹痛患者，最后诊断急性白血病的；也有腹痛、呕吐诊断DKA的，因此消化科值班，思路一定要广，考虑问题要全面.-23 夜间接诊一16岁男孩，上腹部及脐周剧烈腹痛5小时，有恶心呕吐，无发热，上腹部及脐周有压痛和轻度肌紧张，无明显反跳痛，血尿淀粉酶轻度增高，以急性胰腺炎收入院，入院后按胰腺炎治疗，但CT检查胰腺未见异常，淀粉酶也未见进一步增高，只好观察，1周后见下肢有小出血点，随疑有肠型过敏性紫癜，请血液科会诊确诊，经激素等治疗后痊愈出院。这次急诊的教训是：当遇到急性腹痛的患者尤其是小儿除考虑常见病外还要想到过敏性紫癜这些少见病的可能，尤其是当症状或

20、辅助检查不典型时更应想到。-24 刚刚经历一个病人，下班前半小时住院，心想赶快处理完然后交班回家。患者是一名男性，自诉腹痛1天，伴呼吸急促，由家人扶入病房。以前没有任何病史。查体见精神极差，痛苦貌，呼吸约2530次/分，肝肋下约3公分。余阴性。当时就向家属交代病情，告诉她怀疑是肝癌，随时有生命危险，确诊有待进一步检查。然后给予10糖250ml能量1支门冬，5糖250ml肌苷等。写完病程交班回家。第二天早上主任看到病人呼吸急促，就问主管大夫查没查血气。没想到查出来吓人一跳，代酸合并呼碱，血糖17.1mmol/L，尿常规可见尿糖、酮体，诊断糖尿病酮症酸中毒。回想起来给的糖还不算太多，因为着急下班，

21、呼吸急促想当然以为腹痛引起，但查体时患者曾告诉我现在肚子不痛了，自己就没多想。但是现在还不知道肝为什么大，有待进一步检查。-25 这是我刚调到某单位遇到一例患者, 以急性阑尾炎收治夜间入院, 患者以右下腹痛2天入院, 既往有腹泻病史, 入院查体腹部以右下腹压痛为主, 无反跳痛, 未触及包块,未经行B超和肠镜检查, 当时考虑患者腹痛以右下腹为主, 虽然多想了一下是否做个急诊B超看一下右下腹, 又想既然别人收上来的病人应该没多大问题, 直接进去手术, 还算多了个心眼,跟家属说可能不是阑尾炎, 结果进去后患者阑尾正常, 回盲部一肿块, 似恶性肿块, 夜间无法快速切片, 行右半结肠及部分回肠切除,术后

22、病理为回盲部腺癌,.此后我考虑很多, 为避免此种情况发生只有先进行B超检查,夜间只有这些啦. 或者冒着危险, 等白天查了再说。-26同意楼上的意见，消化内科夜晚急症主要是消化道出血和腹痛，前者治疗方法相对简单，而后者临床情况复杂多变，有时即使高年资医生也会出错。曾经经历的一个患者，入院时剧烈腹痛但生命体征稳定，腹部体征也不明显，常规检查及心电图无明显异常，血淀粉酶稍高，但是肝胆胰B超未发现明显异常。患者腹痛剧烈难忍，在其强烈要求并签字后给予杜冷丁止痛。由于唯一的阳性发现为淀粉酶偏高，所以按急性胰腺炎治疗，但是疗效差。到后来患者杜冷丁应用类似于晚期肿瘤，必须定时给予。因为阳性体征一直未出现上级医

23、生查房也无特殊意见。直到约五天后患者进行MRI检查的当天下午，患者突然休克、意识丧失并且很快心跳骤停。在心肺复苏时MRI的结果回来报告为腹主动脉夹层并渗血。由于发现晚患者失去了手术机会，所以对于剧烈腹痛的患者除了腹部及心脏的疾病外还应该考虑血管疾病（包括肠系膜血管），特别是腹部体征不明显的情况下-27 看大家说了那么多,我也来讲一下我当老总时的一件事。夜间急诊收一名男性，38岁，反复右上腹痛4天入院，呈阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心、呕吐，无发热，无身目黄染。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠

24、鸣音稍减弱。在外院行腹部B超见胆囊泥沙样结石，慢性胆囊炎，其余肝内外胆管无扩张，脾、胰未见异常。外院给予抗感染及654-2 等治疗，无明显好转。入院后查血象白细胞9.0109，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。给予抗感染，硫酸镁解痉治疗，效果不明显。请外科会诊，认为没有明确外科情况。次日患者病情加重，腹部压痛、反跳痛，腹部B超结果与院外相似，教授查房后急行腹部MRI+MRA，结果为门静脉系统内广泛血栓形成。后来外科上台手术，小肠壁淤血、水肿，所幸还没坏死。这件事提醒我们，消化系统除实质性脏器和空腔脏器病变以外，还要重视血管病变。-28 其实我觉得不管是消化还是其

25、他科室值班时，临床经验可以放在第二位，最关键的是你的态度，如果对病人的态度较好，往往能得到病人的谅解，同时你对有一个负责任的态度，通过仔细查体、观察病人病情变化，就可以避免误诊、漏诊，同时千万不要直线思维，单单局限于消化系统。刚工作时遇到一个老年病人，吃西瓜后出现呕吐上腹不适，查体无明显阳性体征，仅仅感觉病人肢体末端较凉 ，查ECG未示明显异常，遂以急性胃肠炎处理，然后我就和同时聊天，可是心里总感觉不妥，半小时后在此询问病人仍诉上腹部不适，在复查ECG则出现心梗表现，急查心肌酶谱后考虑心梗，予溶栓等处理后病人康复出院，后来想想要是简单处理后让病人回家后果简直不可设想。-29 我在值班时收治过一

26、个这样的病人,患者女,41岁.以颈部包块,腹部胀痛1月余为主诉收入住院.无发热,恶心,呕吐,消瘦,黄疸,便血等表现.查体:体温,血压,呼吸,脉搏正常.左颈部包块约43cm大小,不能推动,基底宽,质硬.考虑为肿大的淋巴结.心肺无异常发现,腹部膨隆,腹肌不紧,全腹压痛,以下腹为甚,无反跳痛,腹壁静脉不曲张.腹股沟淋巴结不肿大.其余无异常发现.入院后取颈部包块组织活检,提示慢性炎性变,间有少量异型细胞,考虑慢性淋巴结炎.腹水穿刺生化,常规提示为渗出性腹水,但未找到结核杆菌.腹部B超和CT提示:肝,胆,胰正常,脾脏增大,腹水,余无异常.肝,肾功正常,胆红素不升高.血常规提示白细胞13.2109/L,余

27、正常.结核杆菌DNA阴性.入院后考虑恶性肿瘤的可能性大(淋巴瘤),但始终找不到证据和原发灶.患者入院后尿量一直很少,每天都在100ML以下,与每天的入水量严重不符,膀胱区不胀,叩诊无明显鼓音.经膀胱区热敷后,尿量未见增加.复查肾功正常.给予导尿,尿量约500ML,入院后的第5天,复查血常规:白细胞49.8109/L,这时,恍然大悟,患者很可能上白血病.遂请血液科会诊,会诊医生说白血病的可能性极大,要求骨穿.转血液科,患者再也没回来.据说一周后患者死亡了。从中吸取教训:1.思路一定要开阔,引起腹痛的原因不仅仅是消化,心血管等系统的疾病;2.对每一项化验结果的异常都要引起足够的重视.该例患者没发热

28、,但血象WBC13.2109/L,当时未给予重视。-30 说说才发生的一件事:值班时收了一个呕吐待查的病号,年纪吓死人的-93岁,既往有冠心病、心梗病史，急查血生化,电话报告结果示（护士记录的）: K 7.2mmol/L,Na 115mmol/L,BUN 54 mmol/L,Cr 37.5umol/L,CO2CP 11.2mmol/L,当时看到BUN虽高,但肌肝只有37.5umol/L,想到肾功能还可以,高钾原因不很明确,先降血钾再说吧,给予静推葡萄糖酸钙、静滴碳酸氢钠、糖加胰岛素及利尿处理等，复查电解质示：K 6.7mmol/L，仍高，且入院后一直未解小便，考虑是不是有肾功能衰竭可能。这时血

29、生化原始报告单送到，一看不觉汗颜：Cr 375 umol/L，急忙联系透析室透析。询问护士，她说检验科就是报的 Cr 37.5 ，反正已说不清是谁错了。想想自己也有责任，K,BUN明显升高，应该想到肾功衰，应该电话再核实一下。提醒大家一句：有时不能轻信口头报告的结果！-31我在值班时遇一消化道出血，自接班后一直心率较快，肠鸣音活跃。当时相关治疗手段均已用，并进行两路补液，考虑内科止血效果不佳，请普外会诊。当时来了一医师，认为无外科手术指征。但总觉不妥，汇报主任后，请普外科主任再次会诊，马上急诊手术。发现是小肠水平部平滑肌瘤侵蚀血管，如当晚不手术，后果难以预料。通过这件事，我体会到对于病人不能存

30、饶幸心理，如有疑问，应及时请示，毕竟出了问题，承担责任的最终是自己。-32 我也来说一个教训吧！几年前，我值急诊班。突然有一个病人急步走进诊室，用手捂住肚子，一付痛苦的样子。他说他是晚期胃癌病人，他不是本地人，现在每天都在注射杜冷丁，今天应出差在外，疼痛不止，要求注射杜冷丁。我当时经验不足，就给开了一支杜冷丁，但是我还是在远处看着他去拿药的。发现他一把杜冷丁拿到手，就象没事一样，快步走出去了，也不到注射室去打针了。这时我才想起他可能是一名注射毒品使用者。以上是一个教训啊，请大家看病时要多长个心眼啊！-33 老年女性，急性胰腺炎经保守治疗效果很好，血清淀粉酶指标回复正常，复查B超和CT等提示胰腺

31、形态正常，无特殊。出院前夜里出现浑身不适，出冷汗，肢端发冷，腹部压痛不明显，无反跳痛。血糖曾有3.0mmol/L。给予高渗糖静脉推注之后症状一度好转，主管大夫决定再观察一天，次日夜间再度出现类似症状，血糖不低。B超提示腹部无明显异常，淀粉酶不高。值班医生给予杜冷丁注射之后症状缓解。次日再度反复，临床治疗比较棘手。后主任查房，查体发现腹部偏韧，考虑腹膜炎症，给予泰能治疗后症状完全缓解，出院。-34 老年男性，腹痛1天急诊，慢性内科疾患无。疼痛剧烈。腹片、B超等无异常，全腹疼痛，压痛和病人疼痛程度不相符。夜间无彩色超声检查，后次日经彩超、CT证实为主动脉夹层。体会：夜班值班相对医院技术力量比较薄弱

32、，针对就诊患者，应根据患者入院时候的基本情况，首先排除可能短期内导致死亡或者需要紧急处理的诊断。简单的病例很明确的并不要紧。我的经验是患者急诊过来，查体之后如果肯定能够明确诊断的，就做相应处理，如果体征不典型的，从自身保护和对患者负责的角度出发，血常规、肝肾功能电解质、CTnt、淀粉酶、腹片、心电图、腹部B超都是一套查下来。这样下来，一般来说都有大致的方向。必要时后加做急诊CT。我院完成上述检查在急诊基本上1h2h左右，大多数病人是不耽误抢救治疗的。而且在等待检查报告的同时，根据患者入院时候基本生命体征的判断，基本可以倾向1，是不是出血或者容量丢失；2，是不是严重感染；3是不是腹腔脏器穿孔或者

33、破裂；事实上，血管疾患真正碰见的还是不多的。但是一定要引起急诊医生的注意。-35 晚上十点急诊科收治一胃肠炎的患者。病史是腹痛轻腹泻、轻恶心呕吐9小时。自述月经正常，此前数天曾经有月经来过。补液对症治疗无明显好转。体检发现全腹轻压痛，可疑反跳痛，移浊可疑阳性，化验Hb95G/L。外科会诊排除急腹症。因有以上疑问，坚持诊断性腹穿，穿出不凝血液，尿妊娠实验阳性，随确诊为宫外孕破裂出血，手术治疗而痊愈。次前的月经实为阴道流血。真悬，汗出啊。如果不认真查体，还认为是胃肠炎的话，坚持到明天后果不堪设想。还有一例也简单说说。男性，39岁，因胃痛自行骑自行车就诊，心电图检查发现为急性前壁心梗。经治疗出院。这

34、是遇到的最年轻的心梗病人。-36 在我做住院总期间,我和一位低年资医生一起值班,一晚同时来两个病人,我们一人处理一个,所以另一个病人我没来得及看,初表现为肚脐周围痛,到下半夜时我因为看隔壁床失眠病人时看到肚脐周围痛的病人也在辗转不眠,一查体已有阑尾点的明显压痛和局限性腹膜炎,急转外科手术,次日外科医生告诉我阑尾已穿孔。经验教训:1、所有病人一定要自己亲自看过。2、对急腹症肚脐周围痛也要检查阑尾点，可能在早期发现阑尾炎。3、外科急腹症的病人要动态观察病情变化包括临床体征、实验室检查、影象检查等。-37 消化科值班，除了上消化道出血和急性胰腺炎以外，基本上没有其他的急症了，所以进临床的第二个月就开

35、始值班，住总也认为时值盛夏，不是肝硬化出血的好发季节，胰腺炎病人也不是很多，所以安排年轻医生值班还比较放心的。最多就是处理一下腹痛腹泻、发热、呕吐等常见问题。但是上次的情况却完全不一样了。下午从急诊科转过来一个才36岁的肝硬化病人，因呕血黑便在急诊ICU观察了2天，情况稳定，转入我们消化科。晚上7点钟， 病房里突然一阵吵闹，患者家属大呼，医生快来医生快来！出于本能反应，我扔下书，直往病房跑去，一到床边，顿时傻了眼了，只见大口大口的鲜红的血从病人口中涌出，床单上、地板上红红的一片。我该怎么办？我不停的想着。终于，凭借着对ABC的理解、凭借着对理论知识的回忆，脑子里有了一点头绪：首先维持气道通畅、

36、防止误吸，然后补液输血或代血浆、维持血压稳定，尽快止血、防止休克这时值班的主任也赶来了，值班护士来了，还没来得及下班的其他医生也来了，我们马上开始行动，改变病人体位、吸引器吸引，打开多路静脉通道，快速补液、补充代血浆、全血，升压药物维持、生长抑素静推、三腔二囊管压迫止血，冰水灌胃冲洗，同时联系外科会诊、与家属谈话说明病情等等，一切都有条不紊地进行着，终于，在三腔二囊管压迫后，病人情况稳定逐渐下来，出血停止、胃内无明显血液抽出，血压、脉搏稳定，神志清楚。深深地松了一口气。回想起来，仍心有余悸，事情发生的是那么突然，庆幸的是整个抢救过程还比较顺利，大家通力合作，没有慌乱，最终抢救成功。通过这次值班

37、，有了实战经验，对上消化道出血，尤其是肝硬化食道静脉曲张出血的紧急处理有了更深的认识。有以下几点和大家交流：1.准确判断患者病情：结合血压、心率、血常规等情况，估计出血量。当有大量呕血时，情况紧急，需及时处理，改变患者体位，防止误吸。2.及时打开多路静脉通路，分别用于快速补液、输血或代制品。一般大量出血病人周围循环较差，故多选择颈内静脉、股静脉等中心的静脉。3.抢救过程要保持头脑清醒，别乱了方寸。医生要始终处指导地位，有条不紊的指挥抢救的全过程，另可安排专人记录抢救过程，包括病人情况、抢救措施、用药情况及效果等。4.三腔二囊管对肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的止血治疗有很好效果，在家属签字同意

38、后，可尽早进行。5.抢救过程人员要充足。像这次，共有6人参与抢救，使得很多措施得以顺利进行。难以想象，如果只有两个人的话，结局会怎样。6.联系外科会诊很有必要，有助于确定进一步治疗方案，同时这也是共同分担责任，做好自我保护所必须的。7.及时和患者家属沟通交流，做好病情告知及抢救方案，使患者家属做好各项配合工作；征求家属意见，以共同决定治疗方案。-38 也说说我的教训吧（隐私级的）。7年前我在某医院进修，晚上来了一个74岁的老年男性，主诉：反复剑下疼痛5年，复发加重3小时、伴烧心、返酸、咳嗽。即往有胃溃疡病史，一般自服制酸解痉药可缓解，自述3小时前受凉并进冷餐（冷面）后加重，自服胃舒平未缓解，现

39、烧心、返酸，并呕吐胃内物一次，不呈咖啡色，为未消化的食物残渣，咳嗽，咯黄色粘痰。PE：发育正常，营养中等，扶入病房，神清合作，急性痛苦面容，心脏听诊，HR：心界正常，75次/分，律齐，各瓣未闻及病理性杂音，肺部听诊可闻及左肺下部湿呜，腹软无抵抗，剑下轻压痛，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾不大，移浊（-），肾区叩痛（-）。既往有胃溃疡病史，曾在外院以抗溃疡正规治疗，否认心脏病、DM病史，否认传染病及寄生虫病，吸烟20年，500支/年，否认大量饮酒史。急诊入院诊断：（1）胃溃疡（2）慢性胃炎急发？(3)肺部感染（4）急性胰腺炎？入院后急查三大常规、生化全套、连续动态观察血尿淀粉酶，并安排心电图（第2

40、天查，当时科里的心电图机没电了）、胸片（第2天查）。考虑溃疡病、慢性胃炎急发可能性大，急性胰腺炎不能排除，请示住院总后予A.5%GS100ML+法莫替丁20mg ivgtt bid;B.硫糖铝1.0 qid po;C.吗叮呤10mg tid po;D.暂禁食，E.补充热量F.因病人血象偏高，故以奎诺酮类+头孢类抗生素抗感染。经上述处理后，病人症状明显缓解。第2天查房，连续动态观察血尿淀粉酶均（-），排除急性胰腺炎，但主任总觉得不放心（直觉！临床经验呀），此外，病人年龄较大，故给一组消心痛10mg ivgtt st，嘱心电图回报后再决定是否继续。主任查房完毕已10点，遂下夜班。10：20心电图室

41、查ECG一看，病人是典型的前下壁心梗，伴房室传导阻滞（2度），立即请心内科会诊，行临时心脏起搏+紧急PTCA术，第3天偶一上班，吓出一身冷汗，估计刚来时心梗就有发生了，如果当时能查ECG果断溶栓，病人的愈后肯定会好得多。好多年了，这个教训记忆犹新：从脐至眼眶的任何持续性疼痛都应当考虑是否为心梗，特别是老年患者对疼痛不敏感，有些甚至是无痛，容易漏诊，（例如此例患者，除AMI外，下肺部的炎症及胃溃疡均可致剑下疼痛），故应对这些患者给予足够的重视，以免造成不必要的损失。-39 曾经遇到一位病人，五十多女性，胆道结石术后一周，一直胃口差，并有呕吐，T管引流每天一千多，主治一直未能重视，直到一天查电解质

42、发现钾7.1，钠122血气提示明显代酸，急诊血透。-40 看了大家讲的经历，很受启发，我值班也碰到过急性脑出血并发应激性溃疡致消化道出血被急诊收到消化病房的，以及尿毒症因频繁恶心、呕吐收到消化病房的。最近在健康报读了中南大学湘雅医院 急诊科教授罗学宏写的一篇文章，题目是：“当心消化道症状掩盖心血管疾病”，与大家分享。某些心血管病患者以胃肠道症状表现为主，或因胃肠症状而就诊，有时易误诊为消化道疾病。一、腹痛：1、风湿热：常可发生风湿性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、心包炎、胸膜炎等，有时以腹痛为主要表现，甚至表现为单纯腹痛、腹肌紧张、明显压痛，常有腹型风湿热之称。疾病早期可误诊为胰腺炎，亦有误诊为急性阑

43、尾炎而手术者。2、心肌梗死：急性心肌梗死，尤其是梗死灶在心室后壁、下壁，可能与迷走神经紧张直接相关，其首发症状可为上腹痛或剑突下疼痛不适，常伴有恶心、呕吐，易误诊为胃痉挛、急性胃炎、胃穿孔等。3、主动脉夹层动脉瘤：随夹层动脉瘤逐渐波及延伸至腹部，常出现刀割样或撕裂样腹痛，常误诊为急性胃穿孔、急性胰腺炎。其腹痛用止疼药不能缓解，且腹痛重而腹部体征少。如能在腹部触及搏动性包块，及时做彩超检查，有可能避免误诊。4、心力衰竭：右心充血性心衰常因肝充血肿大、肝包膜紧张、缺氧所致胃肠功能障碍。由于心排血量减少、肠系膜血管紧张、肠道缺血，可直非栓塞性小肠坏死等，常出现腹痛，多呈钝痛，偶呈绞痛，易误诊为胆囊炎

44、。二、消化道出血：1、心力衰竭：充血性心衰时，胃肠道因淤血致粘膜营养障碍及急性胃粘膜糜烂或胃肠道毛细血管和静脉被动性充血、水肿，偶尔可致消化道，易误诊为消化性溃疡。2、肺心病：由于长期缺氧，致使胃粘膜糜烂、DIC、淤血性肝硬化所致的食管静脉曲张破裂，可使少数肺心病患者有时以消化道出血而就诊。3、主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤：主动脉夹层动脉瘤或腹主动脉瘤可导致肠系膜血管堵塞、肠坏死、瘤体破裂至消化道或合并溃疡病，有时可引起致命性大出血。三、吞咽困难及疼痛：1、二尖瓣狭窄：二尖瓣重度狭窄，常引起左心房增大，极度增大的左心房可压迫食管，引起吞咽困难。2、心包炎：心包与食管毗邻，大量心包积液时压迫食管

45、，引起吞咽困难及疼痛。-41 32岁男性患者，入院2天前上腹部疼痛、胀满，曾在当地诊所以胃病给药物治疗，未见好转，6小时前上腹痛加重，低热，乏力，来院急诊，体检：体温37.8度,巩膜无黄染，心脏听诊未见异常，右下肺呼吸音稍低，上腹部轻压痛，可疑肌紧张，无反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，肠鸣音正常。胸腹透视未见异常，血常规：白细胞总数1.1万,N: 0.69,L:0.31.以腹痛待查入消化科，入院后主要给抗生素抗感染4天，腹痛稍减轻，但发热无改善，多在午后加重，伴盗汗，食欲差，再次胸部透视，见右侧肋膈角变钝，疑有右侧渗出性结核性胸膜炎，血沉76MM/H,抗痨治疗后症状渐好转，3周后胸水及腹痛等

46、症状完全消失，带药出院。该病误诊教训：对结核性干性胸膜炎可致上腹痛表现警惕性不够，对该病未渗出阶段胸部体征可以不明显理解不透，仅以胸透正常就轻易排除了该病，因此误收入消化科，好在入院后严密观察病情，最终在短期内得以确诊。-42 别人的惨痛教训：一定要对非本科的常见病熟知，本院不久前内科急诊来了个上腹部不适的患者，有心脏病史，值班医生（消化科）给他做了后没有发现异常，于是就用了抗酸的药之后让患者回家，病人后死于心梗后发现心电图确有明显异常-43 值班，急症室来了个黑便待查的老先生。问问病史，消瘦纳差一月，黑便一天。黑便一次，量不多，没有头晕，出虚汗等表现。无腹痛，恶心，吐。没有NADID用药史。

47、外院查血沉100多。查体HR:110bpm，余生命体征平稳，心肺无数腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。考虑上消化道出血，胃癌可能。遂收治入院。查CBC,CX3,大便OB,预约胃镜。制酸，补液治疗。 次日，看化验结果，WBC:21000！后主任查访，认为患者剑突下有轻度肌卫，考虑穿孔可能。急查腹部立位平片，考虑溃疡穿孔，急诊手术。从中，我觉得应该吸取以下教训。首先，检查的结果需要及时追查，不要以为病人病情稳定就可以放置不理。其次，对于老年病人需要格外重视，有些老年人出现了急性胆囊炎，腹膜炎时都可以没有疼痛的感觉。-44 我刚工作一年，一次值夜班，青年女性患者，主诉腹痛、恶心、呕吐胃内容物，并解黄色

48、稀水样便数次，诉10余天前曾有人工流产史，阴道出血已干净，入院后血压偏低，被迫左侧卧位，查体欠配合，拟诊急性胃肠炎，但因腹痛剧烈，解痉剂疗效差，急请普外科会诊，认为无外科情况，继续内科保守治疗，但自己总是觉得不放心，入院后曾开过尿妊娠试验，但患者一直无尿，遂急诊腹部b超，考虑异位妊娠破裂可能，并后穹隆穿刺抽出不凝血，遂转妇科急诊手术治疗证明此病，手术时发现腹腔大量积血。好险！当时如果没有及时发现的话，我就惨掉了，也不知在什么地方行流产术，搞出这种事情。教训：1、年轻女性，腹痛一定要除外宫外孕，查尿妊娠试验，若无尿，但不能除外时，就算导尿也要做，举手之劳而已；2、患者提供的病史要仔细分辨；3、查

49、体认真，思维开阔。-45 一腹泻病人，洗肉水样，每日10余次。中年女性，初低热，治疗效果欠佳转入院。考虑出血坏死性肠炎。外院血常规3千2。夜班出现高热，持续不降。阿沙吉尔一支肌注很快降而复升。再查血常规1千3。骨穿证实AA！警惕呀，同志们，外院结果异常要仔细想想，及时复查证实，不可忽视！-46 曾经遇见个老年胰腺炎病人。中午我在病房接诊的，主诉中上腹痛2天，查体：生命体征正常，精神稍软，巩膜不黄，心肺听诊无殊，腹平坦，中上腹压痛，局部肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（），双肾区扣痛（），门诊血象白细胞稍高，血淀粉酶300，生化大致正常，B超提示胰腺回声模糊，周围积液较多，CT约到明天做了。考虑重症

50、胰腺炎可能，于是就发了病危通知书，还把其所在家属都叫到办公室交代病情。第二天早上来听交班，说病人凌晨不行了，死于ARDS。我暗自庆幸及时发了病危，并和家属交代清楚了，不然的话麻烦大了。死者是附近农民，闹起来的话，那就惨了，所以提醒啊重症胰腺炎应该及时发病危，临床还有些暴发性急性重症胰腺炎，病程短，我们心里得有根弦啊。-47腹痛是消化科最常见的症状之一，可是有时候我们却发现腹痛的诊断是很不容易下的，很难确诊我把我临床上遇到的一例患者治疗经过告诉大家，希望对大家的临床经验有所帮助，这例患者腹痛的特点是一般发生在夜间，腹痛持续到清晨就自然缓解间隔两到三周再发生一次，间隔期间一切正常，曾行腹部超，消化

51、道钡透未见异常前天患者腹痛再次发作，肌注阿托品没有效果，因为患者有右背部放射痛，我要求患者行腹部超,但是患者说前几次做了好几次都没有什么问题,不愿意再行腹部B 超检查,可是我还是坚持,结果腹部B超显示患者胆囊结石颈部嵌顿.肌注杜冷丁和阿托品没有什么效果,患者急诊转外科治疗.,这例患者提示我们我们不能因为以前的阴性检查结果就不在复查,更要坚持自己的原则,不然这不又是一例误诊病倒.-48我也来发一个，消化科值班其实常见的不只消化道出血和急腹症，有时也会遇到肝性脑病出发的病人。我有一次消化科值班。有一个诊断为病毒性重症肝炎的病人 DNAcopies10*6，查房时未多注意。结果在我班上出现精神神志异常，急查血氨，异常增高。