宁夏地方标准安全验收表格资料

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1、DB64宁夏回族自治区地方标准DB64/680-2010建筑工程安全资料管理规程宁夏建筑工程安全监督总站监制iiDB64 /6802010建筑工程安全生产综合评价书申报书编号：工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：宁夏建筑工程安全监督总站监制填写说明1、此评价书为建筑工程项目施工现场进行安全生产评价用表。2、 建筑工程项目安全生产评价内容包括开工前安全生产条件评价、施工阶段性安全评价和 项目综合安全评价。施工阶段性安全评价包括基础施工安全评价、主体结构施工安全评价和装 饰装修施工安全评价，项目综合安全评价为建筑工程项目安全生产最终评价。3、 安全生产评价采取施工单位自查自评、 监理单位对施工

2、单位自查自评结果进行审核、安 全生产监督管理机构审查评定的方式进行。4、在工程项目开工前，由建设单位或建设单位委托的监理单位和施工单位的安全管理人员对项目部安全生产管理制度、体系的建立和施工现场平面布置、围挡、临时用电、给排水、办 公和生活设施的情况进行自查自评，填写开工前安全生产条件评价表”报当地安全生产监督管理机构。当地安全生产监督管理机构根据现场检查情况对工程项目开工前安全生产评价条件做出结论。5、当工程项目施工至以下进度时，须进行施工阶段性安全评价。1）基坑开挖深度超过3m时和地下室顶板混凝土浇筑前；2）地下室基坑深度不足3m或无地下室的房屋建筑工程施工至 m时；3）6层以下房屋建筑工

3、程或构筑物施工至主体结构的 50%和圭寸顶时；4）6层以上房屋建筑工程主体结构施工应在每完成 4层时分别评价1次，结构封顶时还应 进行1次评价；5）市政基础设施工程按照完成工程量 40%、80%时，分别评价1次；6）6）装饰装修工程施工完成其工程量的 30%、70%时，分别评价1次。 各施工、监理单位可根据本单位或施工现场的实际情况增加自检自评次数。每次评价均要填写 施工阶段性安全评价表”，表格数量不够的可自行增加表格。&施工单位按照施工合同的约定，完成施工内容后，向当地安全生产监督管理机构进行申 请，核定建筑工程项目综合安全评价结论，将评价书填写全面。7、 建筑工程项目综合安全评价得分按以下

4、公式计算得出，结合项目施工期间安全生产状况、 日常安全监督检查等情况，最终确定工程项目综合安全评价结果。项目综合安全评价得分=各施工阶段性安全评价平均分 X30 % +安全生产监督管理机构的随 机抽查平均分X70%。8、 本评价书一式四份，建设、施工、监理单位、安全生产监督管理机构各1份。收件人:表B. 3. 1建筑工程项目开工前安全生产条件评价表工程名称建设单位监理单位施工单位报建情况房屋建筑：建筑面积怦，结构层数，其中地下室层市政工程：长km，宽km申请开工 基本条件1、施工单位安全管理机构是否建立，人员是否到岗。抽查人员资格：项目负责人：施工单位安全管理人员：2、监理单位安全管理机构是否

5、建立情况，人员是否到岗。抽查人员资格：总监理工程师：安全监理：3、施工场地内拆迁完毕，已做到二通一平，场内及周边存有高压线路、变压器的， 其防护措施已搭设，现场除施工施工要求外，一般应设置围挡、大门，进行封闭管理。 围挡应稳定牢固。4、场内及周边环境有无影响工程项目正常施工情况。5、工地办公室、工人宿舍、食堂、厨房、淋浴室、厕所等“五小”设施齐全，且符 合结构安全、防火安全、清洁卫生的要求。如确受场地限制，可只设工地办公室、厕所， 其余设施可以租用。6、 大门入口处设置“八牌一图”（工程概况牌、监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌和施工现场平面图、安全监督牌、重大危险源公示牌、节能公

6、示牌）。场地已硬化，入口已设置冲洗设施。7、 施工用电应符合 JGJ46的要求，工地已布置三级配电 （总配电、分配箱、开关箱）， 使用的配电箱应符合国家标准。8、施工组织设计、技术措施不会对毗邻建（构）物和特殊作业环境造成损害。9、需专家论证的危险性较大的分项工程已确认备案。10、施工现场安全施工标准、规范配置齐全。建设 单位 自查 意见以满足上述第 口1 2口 3 45 6口 7 8 9口 10项条件及标准 要求。现场负责人签字：（公章）年 月日监理 单位 自查 意见以满足上述第口 1 2口 3 4 5口 6 7口 8 9 10项条件及标准要求。项目总监签字：（公章）年 月日施工 单位 自查

7、 意见满足上述第口 1口 2 3 4口 5 6 7口8 9 10项条件及标准要 求。项目负责人签字：（公章）年 月日安全 监督 机构 现场 踏勘 评价 意见经现场踏勘审核，基本符合上述第 口 1 口 2 3 4 5口 6 7口 8 9 10项条件及标准要求。尚不具备开工条件，需继续整改基本具备开工条件，仍需继续整改完善 具备开工条件踏勘人员签名：（公章） 年 月日收件时间:踏勘时间:表B. 3. 2建筑工程项目安全生产评价表（施工阶段）监督登记号：施工许可证号：工程名称工程地点开工日期层数（规模）工程进度已完成主体结构第层或已完成工程量%施工单位意见本工程项目已按照 JGJ59-2011进行自

8、查自评，此次评价为 _阶段第_次评价，自检评分 _，评 价为（优良合格不合格），其中文明施工自检评分，评价为（优良合格不合格）。附：检查评分表项目负责人签名：施工单位：（章）年月日监理单位意见本工程项目已进行审查评定，施工单位报告的情况属实，此次评价为阶段第次评价，审查评分，评价为（优良合格不合格），其中文明施工自检评分，评价为（优良合格不合格）。附：检查评分表项目总监签名：监理单位：（章）年月日安全监督机构登记情况本工程项目（已按 未按）规定（程序、时间）进行了阶段评价，资料（齐全基本齐全 不全）,（冋意 不冋意）登记，登记编号。登记人签名： 年月日随机抽查记录本工程项目随机抽查评分，评价为

9、（优良合格不合格），其中文明施工自检评分，评价为（优良合格不合格）评价结果与施工现场实际（ 相符，予以登记 不符，不予登记， 并要求重新组织评价）。安全监督人员签名：年月日表B. 3. 3建筑工程安全生产综合评价表工程名称建筑面积（m2）工程造价（万兀）结构层数项目负责人姓名安全 员姓名安全生产考核 合格证书编号安全生产考核 合格证书编号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工 单位 施工 阶段 性安 全评 价记 录（施 工单 位填 写）序号自 检 日 期形象进度检查结果（优 良、合格、不 合格）和得分序号自检日期形象进度检查结果（优良、合 格、不合格） 和得分15263748各次评分结

10、果（平均分）自评等级工程自评意见：建设单位意见：公章：年 月日监理单位意见：公章：年 月日8DB64 /6802010安全 生产 监督 管理 机构 各次 抽查 安全 评价 记录（监 督机 构填 写）序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注1234567综合验收评价结果（平均分）工程 安全 生 产、 文明 施工 总很 评价 意见工程安全生产评价意见：该工程项目（是 否）已完成工程设计和合冋约定的各项内容，在施工过程中，（是否）获得（自治区级 市级）“安全质量标准化工地”，施工安全管理体系（健全较健全 不健全），施工单位（全部 部分 没有）制定了专项安全技术方案、措施，验收 手续（齐全 较齐全 不

11、全），施工机具合格证 （登记证）（齐全 不齐全 欠缺）， （定期 不定期 未能）开展了安全检查，（及时 不及时）消除安全隐患，施工现场 安全防护措施（落实 较落实 不落实），安全管理资料（基本完整不完整），（发生未发生）生产安全事故，生产安全事故等级（一般事故较大事故 重大事故 特别重大事故），安全文明施工管理（达到先进水平属一般水平 较差 很差）。综合评价等级：（优良合格 不合格）需记录的事项：在安全监督检查中，被签发“建筑工程项目安全隐患限期整改通知书”份，被签发“建筑工程项目安全隐患责令停工整改通知书”次，（是 否）被各级建设行政主管部门处罚，处罚类型：其他：安全监督室意见：年 月曰主管

12、领导意见：年 月曰责令改正通知书银建管（责改）字（）NO :当事人：地址：经查明，你单位在本市建筑活动中存在下列问题：其行为已违反的规定。依据 的规定，本机关决定责令你（单位） 上述第 项问题立即整改，对第 项问题于 年月日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚。执法人员（签字）： ;执法证号：执法人员（签字）： ;执法证号：被检查单位负责人（签字）： ;联系电话： 银川市建设局（章）注.本通知书共四联，执法部门存档二份，执法监督部门备案一份、交当事人一份。表B. 4建筑工程安全隐患限期整改通知书 编号.经检杳.你单位施工的工程存在以下：等隐患。要求你单位尽快组织相关部门和技术人员对该工程

13、存在的安隐患和上述安全隐患一并进行全面检查，制定整改措施，于 月日前对上述检查出来的及自查出来的安全隐患整改完毕，经监理单位检查核实并签署意见后，将整改结果书面上报我单位备案。签发单位（签发人）监督人员：签发机构（章）年 月曰接受单位（接收人）： 施工单位项目负责人（签名: 联系电话：监理单位项目总监（签名）联系电话：注.本通知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。表B. 5建筑工程安全隐患限期整改回复工程名称隐患整改通知书编号整改情况：项目部自检意见：安全员：项目负责人：年 月曰公司安全管理机构意见：机构负责人：（签章）年 月曰监理单位意见：项目总监：（签章）年 月曰建设单位意见：

14、项目负责人：（签章）年 月曰安全生产监督管理机构意见：负责人：（签章）年 月曰注.本报告书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安全生产监督管理机构各一份。表B. 6建筑工程项目安全隐患责令停工整改通知书编号：你单位工程，经查施工现场存在以下问题:根据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等有关 规定，我单位责令你单位立即对工地 部位进行停工整改，限于 年 月 日前整改完毕，并填写建筑 工程项目复工申请、批复书申请复查，经安全生产监督管理机构复查并书面同意后方可复工。在此期间你单位应采取措施，防止发生安全事故，对停工期间擅自施工或逾期未申请复验或未整改的，

15、将按相关法律法规给予行政处罚。签发单位（签发人）监督人员：签发机构（章）年 月曰接受单位（接收人）： 施工单位项目负责人（签名: 联系电话：监理单位项目总监（签名）联系电话：注.本通知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。表B. 7建筑工程项目复工申请、批复书工程名称施工单位停工事由停工日期年 月曰复 工 .、八刖 安 全 检 查 情 况检查情况：我单位特提出复工申请，请予批复。项目负责人签名：单位负责人签名：（公章） 年 月日工程 监理 单位 意见项目总监理工程师：（公章）年 月日建设单位 意见建设单位项目负责人：（公章）年 月日监督机构批复（公章）年 月日注.整改单位申请复工时应

16、将本申请、批复书一式三份与相应建筑工程项目安全隐患责令停工整改通知 书复印件一并上报安全生产监督管理机构，无工程监理单位的项目应由建设单位岀具意见，监督档 案存档一份，监理、施工单位个存档一份。附录C（规范性附录）安全监理用表表C. 1施工总承包单位资格报审表工程名称：阅海万家三期G3-4#、2#、3#、4#楼致 四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）先将我单位等的企业资质和进场人员资格资料上报，请予以审查。（如企业资质或人员资格发生变化，需补报调整资料）资质类别和等级安全生产许可证证号、有效期施工总承包房屋建筑工程二级宁 JZ 安许证字【2005】 000009-1 ； 2014.3.16

17、各级管理人员姓名岗位证书安全生产培训考核合 格证书编号项目负责人张文一级建造师0141802专职安全生产 管理人员冯忠明安全员AQZ04120600徐功仁安全员2920120020888王明霞安全员宁建安C（ 2012）0015344附：建设工程施工中标通知书口 企业资质证书、安全生产许可证口 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口 专职安全生产管理人员委派证明材料、安全生产培训考核合格证书口 其他口施工单位 专职安全员 项目负责人 日期 审查意见：安全监理工程师 日 期_审核意见：项目监理机构总监理工程师日 期一注.相关证书需查验原件，复印件应加盖该项目的施工企业方可有效。表C. 2施工分

18、包单位安全资格报审表工程名称：致 四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位经单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力。其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施 工。分包后，我方仍承担总包单位的全部安全责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程造价分包单位资质类别和等级安全生产许可证证号、有效期各级管理人员姓名岗位证书安全生产培训考核合格证书编号项目负责人专职安全生产 管理人员附：分包合同口 分包单位营业执照、资质证书、安全生产许可证 分包单位项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口 分包单位专职安全生产管理人员委派证明材料、安全生产培训考

19、核合格证书口施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期审查意见：安全监理工程师 日 期一审核意见：项目监理机构总监理工程师日 期一注.每一个分包单位填报一份。相关证书需查验原件，复印件应加盖该项目的施工企业方可有效。表C. 3施工单位特种作业人员报审表致四川兀丰建设项目管理有限公司（监理单位）根据工程需要，需配备下列特种作业人员，其特种作业操作资格证书经我项目部审查齐全有效，请予以审核。序号工种人数特种作业人员操作证分数1架子工102电工53电焊工34起重信号司索工45起重机械司机4678附：特种作业人员名单口施工单位 专职安全员 项目负责人 日期审核意见：项目监理机构 专业监理工程师 安全监理

20、人员 总监理工程师日期注1.项目中若有不冋的标段，施工单位特种作业人员应分别报审，审核时应抽查证书原件；2.本特种作业人员不含建筑起重机械特种作业人员。表C. 3. 1特种作业人员名单序号姓名工种性别年龄操作证号有效期限1.蒋永仁焊工男36T41022519780207413X2017.11.182.徐天明焊工男38JJSS110072014.2.183.王红波焊工男24T3412251988012085352019.3.26表C. 3. 1特种作业人员名单序号姓名工种性别年龄操作证号有效期限4.张小艳司索女37宁 A0420110002032017.2.155.付银萍司索女47宁 A0420

21、120040892018.12.216.土芹司索女40宁 A0420120040192018.12.267.杨梅司索女40宁 A0320100003672016.11.8表C. 4项目危险性较大工程、需专家论证审查的工程确认表工程名称:致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较 大工程清单。危险性较大工程名单工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家 组论证审查是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否施工单位专职安全员 项目负责人 日期审核意见：

22、专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构安全监理人员 总监理工程师日期21表C. 5项目危险性较大分部分项工程专项施工方案报审表工程项目名称：致（监理单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的专项安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全请予以审查。附：安全专项施工方案：基坑支护与降水工程土方开挖工程模板工程及支撑体系脚手架工程起重吊装架及安装、拆卸工程拆除、爆破工程其他危险性较大的工程需专家组论证审查的报告深基坑工程模板工程及支撑体系脚手架工程起重吊装架及安装、拆卸工程拆除、爆破工程其他施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审核意见：专业监理工程师日 期审核意见:项

23、目监理机构 安全监理人员总监理工程师日 期22DB64 /6802010表C. 6项目建筑起重机械确认表工程项目名称：阅海万家三期 G3项目致四川兀丰建设项目管理有限公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械上报，请予以审查。 如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械清单。建筑起重机械名称/型号工程数量/规模使用楼号/部位计划施工日期自有或租赁塔式起重机28层1#住宅楼2014 年租赁塔式起重机28层2#住宅楼2014 年租赁塔式起重机28层3#住宅楼2014 年租赁塔式起重机28层4#住宅楼2014 年租赁施工单位 专职安全员 项目负责人 日期审核

24、意见：专业监理工程师 日期审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期注.不同的标段，项目建筑起重机械分别确认。表C. 7建筑起重机械验收核查表工程名称：宁夏银川阅海万家三期G3区-1#、2#、3#、4#商住楼致 四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）根据专项施工方案，用于1#、2#、3#、4# 楼号/部位的塔吊（建筑起重机械）已检查合格，验收手续齐全，请予以核查。附：特种设备制造许可证 ：有 无 产品合格证：有无 制造监督检验证明：有 无 建筑起重机械检测报告：有无 建筑起重机械检测报告：有无 建筑起重机械使用登记表 ：有 无 建筑起重机械特种作业人员操作证：塔吊司机操作证：

25、有 无物料提升机司机操作证：有 无 施工电梯司机操作证：有 无起重信号工操作证：有 无 司索工操作证：有 无高处作业吊篮安装拆卸工操作证 ：有 无多台塔吊起重机作业，防止相互碰撞的安全措施:有无施工单位 专职安全员 项目负责人 日期审核意见：专业监理工程师 日期审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期注.一个建筑起重机械报审一次。表C. 8安全生产管理制度备案登记表工程名称：阅海万家三期G3-1#、2#、3#、4#住宅楼致 四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）现将安全生产管理制度报送，请予以备案。附：安全生产责任制度口 安全生产教育培训制度口 安全操作规程口 安全生产检查

26、制度口 安全施工技术交底制度口 机械设备（包括租赁设备管理制度）口 消防安全管理制度口 安全生产事故报告制度口 其他口施工单位专职安全员 项目负责人审核意见:专业监理工程师审核意见:项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期注.不同的标段施工单位安全保证资料分别备案。表C. 9建筑起重机械检查记录工程名称:总包单位宁夏铭龙建设有限公司使用部位设备名称塔吊型号/编号Z80安装单位拆除单位安装单位：资质证书有 无，安全生产许可证有无建筑起重机安装拆卸工操作资格证：有无安施工单位技木员在冈 不在冈；专职安全员在冈不再岗装专项施工方案：监理已审批监理未审批.、八 刖进场设备与专项施工方案相符性：符

27、合不符合设备基础与专项施工方案相符性：符合不复合安全技术交底：已未专项施工方案：监理已审批监理未审批加节、设备附着点位置与专项施工方案相符性：符合不符合升降特种作业操作证：齐缺.、八 刖安全技术交底：已未施工单位技术员：在冈不在冈；专职安全员：在冈不在岗安装单位：资质证书有 无，安全生产许可证有无拆建筑起重机械安装拆卸工操作资格证：有无除专项施工方案：监理以审批监理未审批.、八 刖安全技术交底：已未施工单位技术员：在冈不在冈；专职安全员：在冈不在岗存在冋题和处理意见：专业监理工程师日期核查意见：项目监理机构安全监理人员日期注.每种建筑起重机械安装、加节、拆除的不冋阶段，项目监理机构对每种建筑起

28、重机械均要进行检查。表C. 10监理工程师通知单工程名称：编号:致（承包单位）事由：内容:项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期注.在监理工作中，项目监理机构按委托监理合同授予的权限，对承包单位所发出的指令、 提出的要求，除另有规定外，均应采用此表。监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。监理 单位、有关单位各存一份，重要监理通知应由总监理工程师签认。表C. 11旁站监理记录表工程名称：编号:部位或工序施工时间旁站地点气候情况主要施工 内容记录发现或存在 的问题整改意见处理结果承包单位（章）项目监理机构项目负责人安监员（签字）日期旁站监理人员日期附录D（规范性附录）危险性较

29、大分部分项工程检查、验收表表D. 1基坑开挖、支护安全检查表工程名称支护类别施工单位监理单位分包单位验收部位检查项目检查结果资 料 检 查施工专项方案的编制有专项施工方案，有计算书施工专项方案的审批需专家论证的，组织不少于5人的专家组进行论证，并且岀具论证意见方案是否按论证意见进仃修改是否经施工企业技术负责人批准是否经总监理工程师批准技术交底有技术交底记录现 场 检 查临边防护基坑边缘是否有防护措施排水措施基坑有有效的排水措施上下通道人员上下搭设有专用通道土方开挖土方开挖角度满足方案要求坑边荷载积土、料具堆放满足安全距离的要求施工机械和载重车辆与基坑满足安全距离的要求作业环境有满足安全施工的照

30、明设施垂直交叉作业有安全防护措施监测对周围建筑或环境进行监测并记录其他支护工程已验收，满足基坑内安全施工验收意见建设单位项目负责人施工单位技术负责人总/专业监理工程师项目部技术负责人注.该表为基坑开挖、支护工程施工完毕后，参建各方主体有关人员对工程的检查验收用表。凡需专家 论证的分部分项工程由总监理工程师签字。29DB64 /6802010表D. 2钢管扣件式一般模板、作业平台支架安全要点检查表类别：一般模板支架口一般作业平台支架口工程名称施工单位搭设部位监理单位资料检查有专项施工方案有计算书(纵横两向立杆间距、步距取值，立杆稳定计算等)审查方案施工企业技术部门审查项目监理机构审查批准方案经施

31、工企业技术部门负责人批准经总监理工程师批准操作人员持证上岗、培训情况有技术交底记录现场检查安全防护用品操作人员应佩戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋材质要求钢管外观质量应符合规范要求，新钢管需有合格证明材料扣件外观质量应符合规范要求，材质符合标准要求，新扣件需有合格证明材料所用其他材料应符合行业、规范要求保证支架内部稳固的措施设置纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆沿立杆每步均设置纵横水平杆，且纵横两向均不缺杆设置纵横两向封顶杆，且纵横两向均不缺杆满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈搭设由下至上的竖向连续式剪刀撑剪刀撑倾角45060c，宽度4n一 6m中间部位沿纵向全高全长从两端开始每W10 m

32、设一道竖向剪刀撑中间部位沿横向全高全长从两端开始每w10 m设一道竖向剪刀撑在竖向剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑固结点设置当支架立柱高度超过5n时，应在立柱周围外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6 m 9 m竖向间距2m-3m与建筑结构设置一个固结点立柱支承支于地面时，有垫板。支承面的处理符合规定支于混凝土楼面时，楼板应具有承受上层施工荷载的承载能力可调底座或可调顶托的伸出长度不大于200 mm立柱底部高度不一致时搭设高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1 m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5 m立柱连接应采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，竖向错

33、开距离不宜小于 500mm各接头中心距主节点不宜大于步距的1 / 3禁止事项木杆、钢管、门架等支架立柱不得混用立柱接长严禁搭接严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上禁止用钢管代替型钢梁从楼层挑岀作为立柱支座禁止用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑作业平台、悬挑模板其他立柱间距、水平杆步距符合要求扣件螺栓拧紧力矩符合规定(40N m- 65 N m)检查结论通过整改口3停止搭设整改或停止范围如下：检查单位：施工监理检查人：年 月曰注.该表为钢管扣件式一般模板、 作业平台支架工程施工过程中， 监理、施工单位对专项施工安全方案中施工措施落实情况的检查记录。DB64 /6802010表D.

34、3钢管扣件式高大模板、作业平台支架安全要点检查表工程名称施工单位监理单位资料检查有专项施工方案组织不少于5人的专家组论证专项施工方案并出具论证意见论证后经修改的方案经施工企业技术负责人批准有计算书（纵横两向立杆间距、步距取值，立 杆稳定计算等）经总监理工程师批准经建设单位项目负责人批准操作人员持证上岗、培训情况有技术交底记录现场检查安全防护用品操作人员应佩戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋材质要求钢管外观质量应符合规范要求，新钢管需有合格证明材料扣件外观质量应符合规范要求，材质符合标准要求，新扣件需有合格证明材料所用其他材料应符合行业、规范要求保证支架内部 稳固的措施设置纵横两向扫地杆，且纵横两向均

35、不缺杆沿立杆每步均设置纵横水平杆，且纵横两向均不缺杆设置纵横两向封顶杆，且纵横两向均不缺杆竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每W10 m设一道剪刀撑剪刀撑倾角 450600宽度4m 6m竖直方向沿横向全高全长从两端开始每w10 m设一道剪刀撑在竖向剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑建筑层高为8 m20m纵横向相邻的两竖向连续性剪刀撑之间增加之字斜撑建筑层高超过20m纵横向相邻的两竖向连续性剪刀撑之间增加连续性剪刀撑固结点设置当支架立柱高度超过5 m时，应在立柱周围外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6 m9 m、竖向间距2m- 3m与建筑结构设置一个固结点立柱支承支于地面时，有垫板。支承面

36、的处理符合规定支于混凝土楼面时，楼板应具有承受上层施工荷载的承载能力可调底座或可调顶托的伸出长度不大于200 mm立柱底部高度 不一致时搭设高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1 m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5 m杆件连接应采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，竖向错开距离不宜小于500mm各接头中心距主节 点不宜大于步距的1 / 3禁止事项木杆、钢管、门架等支架立柱不得混用立柱接长严禁搭接严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上禁止用钢管代替型钢梁从楼层挑岀作为立柱支座禁止用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑作业平台、悬挑模板其他立柱间距、水平杆

37、步距符合要求扣件螺栓拧紧力矩符合规定检查结论通过整改口 3停止搭设整改或停止范围如下：检查单位：施工监理检查人：年 月曰注.该表为钢管扣件式一般模板、作业平台支架工程施工过程中，监理、施工单位对专项施工安全方案中施工措施落实情况的检查记录。33DB64 /6802010表D. 5平台、模板支撑架扣件拧紧抽样检查表表D. 4模板、作业平台支架整架验收表工程名称类别高大模板支架高大作业平台支架一般模板支架一般作业平台支架验收部位验收日期实 测 实 量 项 目检测项目检查实测值技术要求间距横距值（）m 20mm纵距值（）m 50mm步距值（）m 20mm层高8m20m,最顶步距中水平杆间距 20mm

38、层高20m最顶两步距中水平杆间距 10mm剪刀撑间距每道纵向竖直方向-50mm每道横向竖直方向 500mm安 全 措 施 设 置检查项目w步距/ 3支承面为地面的处理情况w跨度/ 3支承面为楼面的支顶情况检查情况固结点设置杆件连接情况杆件搭设、缺失情况扫地杆水平杆封顶干扫地杆位置的水平剪刀撑封顶杆位置的水平剪刀撑扣件螺栓拧紧隋况截面高度1 m及以上的梁的支承情况验 收 意 见建设单位项目负责人施工单位技术负责人总/专业监理工程师项目部技术负责人注.凡需专家论证的分部分项工程由总监理工程师签字。检查日期：年 月 日工程名称支架所在部位抽样部位安装扣件数量（个）规定抽检数量（个）允许不合格数（个）

39、实抽数（个）不合格数（个）所检部位质量判定封顶杆位置及 圭寸顶杆往下一 步高h范围内不限所抽部位的5%，且不少于10个0合格不合格截面高度1m并1.2m的梁，承托梁底模的水 平杆与立柱扣接 的扣件（注5）不限全数O合格不合格其余部位位51 9050合格不合格91 1508l合格不合格151280131合格不合格281500202合格不合格5011200323合格不合格12013200505合格不合格3200nn / 10合格不合格检查结果处理意见检查人注1 .使用力矩扳手检查，拧紧力矩40N 65 N mi;2 “其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写；3 扣件安装数量超过3200

40、个，抽样数应增加；4 对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格；5 截面高度1.2m的梁，直接用立柱或立柱顶部的可调顶托承重。35DB64 /6802010表D. 6钢管扣件式双排脚手架安全要点检查表工程名称施工单位搭设部位 监理单位资料检查有专项施工方案有计算书（纵横两向立杆间距、步距取 值，立杆稳定计算等）审查方案施工企业技术部门审查项目监理机构审查批准方案经施工企业技术部门负责人批准经总监理工程师批准操作人员持证上岗、培训情况有技术交底记录36现场检查安全防护用品操作人员应佩戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋材质要求钢管外观质量应符合规范要求，新钢管需有合格证明材料扣件外观质量应

41、符合规范要求，材质符合标准要求，新扣件需有合格证明材料所用其他材料应符合行业、规范要求立杆基础立杆基础平整、坚实，强度符合计算要求立杆底部应设置底座或垫板，并按规定设置扫地杆，有排水措施立杆基础不在同一高度时， 高处的纵向扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高低差不应大于Im。靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于500mm悬挑粱设置悬挑梁应与建筑物固定可靠，符合计算要求；其上斜拉钢丝绳与建筑物及悬挑梁固定可靠悬挑梁规格、尺寸、间距符合方案要求连墙件高度大于24m的脚手架应采用刚性连墙件，其连墙件应采用可承受拉力和压力的构造连墙件应连接坚固，其布置数量符合规范要求，并悬挂标示牌杆件间距立杆、大横

42、杆、纵向水平杆等杆件的间距符合规范要求，小横杆设置数量、位置符合要求门洞脚手架门洞的加固措施符合规范要求剪刀撑与 横向斜撑剪刀撑设置落地到顶，剪刀撑与地面的倾角45。60。，跨越立杆5根7根，宽度不应小于 6m斜杆接长，搭接长度大于Im，设置3个旋转扣件剪刀撑：架高在24m以下，夕卜侧立面两端设置；架高在24m以上，在外侧立面全高、全长设置高度在24m以上的封闭性脚手架，除拐角应设置横向斜撑外，中间应每隔6跨设置一道脚手板作业层脚手板应铺满、铺稳，且板两端应与支撑杆固定牢固，离开墙面120mm- 150mm对接平铺，脚手板外伸长应取130mrrr 150mm两块脚手板外伸长度的和不应小于300

43、mm搭接铺设，搭接长度应大于 200mm其伸出横向水平杆的长度不应小于100mm防护栏杆施工层设1.2m高的防护栏杆，并设180mm高的挡脚板，脚手架外侧设密目式安全网立杆顶端宜高出女儿墙上皮1m高出檐口上皮1.5m杆件连接钢管脚手架立杆的接长应采用对接的方式两根相邻纵向水平杆的接头不宜设置在同步或同跨内，不同步或不同跨两个相邻接头在水平方向错开的距离不应小于500nu-n，各接头中心至最近主节点的距离不宜大于纵距的1/3架体内封闭脚手架与建筑物空隙采取相应的防护措施一字型、 开口型脚手架一字型、开口型脚手架的两端应设置连墙件， 连墙件的垂直间距不应大于建筑物的层高，并不应大于4m（两步）；同

44、时在两端均应设置横向斜撑通道脚手架上设有通道，其宽度和坡度符合要求，通道上设防滑条，并设置防护栏杆和挡脚板禁止事项钢管上严禁打孔，严禁将外径48ram与51ram的钢管混合使用在使用期间，严禁拆除主节点的纵、横向水平杆，纵、横向扫地杆，连墙件脚手架应配合施工进度搭设，1次搭设高度不应超过相邻连墙件以上两步当脚手架基础下有设备基础、管沟时，在脚手架使用过程中不应开挖，否则应采取加固措施检查结论通过整改口 3停止搭设整改或停止范围如下：检查单位：施工监理检查人：年 月曰DB64 /6802010表D. 7钢管扣件式双排脚手架搭设验收表37工程名称验收日期检查项目检查实测值技术要求间距步距值（）m

45、20mm横距值（）m 50mm纵距值（）m 20mm纵向水平高杆差一根杆的两端 20mm同跨内两根纵向水平杆高差 10mm双排脚手架横向水平杆外伸长度（500mm）偏差-50mm扣 件 安 装主节点各扣件中心点相互距离 500mm立杆上的对接扣件至主节点的距离w步距/ 3纵向水平杆上的对接扣件至主节点的距离w跨度/ 3检查项目检查情况立杆基础悬挑梁设置连墙件设置情况剪刀撑架高在24m以下架高在24m以上横向斜撑（架高在24m以上）一字型、开 口型脚手架连墙件横向斜撑通道门洞的加固措施验收部位实项目安全设置验收意见施工单位技术负责人措施旦 里实 测建设单位项目负责人总/专业监理工程师项目部技术负

46、责人注.凡需专家论证的分部分项工程由总监理工程师签字。DB64 /6802010检查日期：年 月 日工程名称所在部位抽样部位安装扣件数量（个）规疋抽检数量（个）允许不合格数 （个）实抽数 （个）不合格数 （个）所检部位质量判疋连接立杆与 纵（横）向水 平杆或剪刀 撑的扣件；接 长立杆、纵向水平杆或剪 刀撑的扣件51 9050合格不合格91 15081合格不合格151280131合格不合格281500202合格不合格5011200323合格不合格12013200505合格不合格3200nn/10合格不合格连接横向水 平杆与纵向 水平杆的扣 件（非主节点处）51 9051合格不合格91 15082

47、合格不合格15128033合格不合格281500205合格不合格5011200327合格不合格120132005010合格不合格3200nn/10合格不合格检查结论处理意见检查人注1.使用力矩扳手检查，拧紧力矩 40Nm 65 N m2 扣件安装数量超过 3200个，抽样数应增加；3 对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。表D. 9施工现场临时用电验收表工程名称施工单位监理单位资料验收有专项施工组织设计（方案）有计算书口经施工企业技术负责人批准口经项目总监理工程师批准有安全技术交底操作人员持证上岗电器开关、合格证明材料口接地电阻测试记录绝缘电阻测试记录现场验收验收项目验收内容

48、及验收结果外电防护小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合规范及方案要求接零保护系统采用TN-S系统配电 重复接地符合要求（数量、阻值、材质及规格） 口PE线色标及线径符合要求三级配电现场实行三级配电，且与方案一致配电室的设置应符合要求，不得对方杂物总配电箱具备电源隔离开关、漏电保护开关分配电箱应设总隔离开关及总断路开关和分 隔离开关及分断路开关开关箱内安装隔离开关、捅电保护升关，买行一机、一闸、一漏、一箱、一锁漏电保护器总配电箱漏电保护开关的漏电动作电流与动作时间的乘积不大于30mA s开关箱漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA额定漏电动作时间不大于0.1s，潮湿环境额定漏电动

49、作电流不大于 15mA配电箱设置配电箱安装位置符合要求，箱体采用铁板制作，箱体应牢固、防雨箱内有电器安装板，不得在箱内放置杂物金属箱体等不带电的金属体做保护接零进线口和岀线口设在箱体的下面，并加以保护开关的型号及工作电流与方案相符工作零线、保护零线分设接线端子板，并通过端子板接线箱内应设有线路系统图和开关标识 箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露配电线路电缆架设或埋设符合规定、规范及方案要求使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象照明照明专用回路有漏电保护器照明灯具金属外壳做保护接零照明线路与动力线路分设室内线路、灯具高度低于2.4m及潮湿场所照明使用 36V以下电压供电，所用的安全变压器应