医院绩效考核体系

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1、医院管理绩效考核体系为不断提高医疗服务质量，全面提升医院现代化管理水 平，不断激发员工的工作热情，积极创造良好的社会效益和 经济效益，特制订医院管理绩效考核体系。二、管理绩效考核领导小组：组长：副组长：办公室主任：三、管理绩效考核领导小组职责：（一）制订绩效考核方案，并根据情况评估、调整、修订和 完善绩效考核内容。（二）召集、组织执行绩效考核方案，并负责绩效考核中的 复议与仲裁。四、管理绩效考核依据：国家和地方政府关于医疗卫生工作的政策法规、制度条 例，医院各项规章制度、职责、流程、任务指标，员工手册，会议精神和医院领导的及时性指令。五、绩效考核方式：（一）绩效考核一般以月度考核为主，月考核在

2、当月底至下 月5号前进行。日常考核和专题单项考核是不定期进行的， 考核成绩一并计入考核结果。年度考核每年一次，一般在年 底进行。（二）考核以问卷、表格、调（抽）查、巡查、测评和走访 等多种形式进行。（三）考核以上级对下级、下级对上级、部门对部门、病人 （客户）对服务部门（人员）等多种方式和途径进行。六、考核结果与处理：（一）考核分为临床医技科室和行政部门两大部分。临床医技科室分医德医风、人力资源、医疗质量、护理 质量、财务指标、经营管理、医保制度七个方面；行政部门 分为岗位职责、行为、经济和其他指标四个方面。配分均为 100分，考核项目中分数有增有减。1、临床医技科室（包含其他有绩效工资的人员

3、）：从月度上报相关科室考勤满 15天包括15天正式员工人 数人均500元做为管理绩效考核再分配的基数，根据绩效考 核后的实际得分再得出这一部分的实际绩效收入。处理方式：实际绩效收入 =再分配基数X实际得分/100 , 当绩效考核总分低于60分时，科主任问责：取消科室管理绩效，并扣除科主任、副主任和 正副护士长的职务工资。2、行政后勤科室（包含其他无绩效工资的人员）：从月度上报相关科室考勤满 15天包括15天正式员工人 数人均200元做为管理绩效考核再分配的基数，根据绩效考 核后的实际得分再得出这一部分的实际绩效收入。处理方式：实际绩效收入 =再分配基数X实际得分/100 , 当绩效考核总分低于

4、60分时，科主任问责：取消科室管理绩效，并扣除科室正副主任职务 工资。（二）医院原有的正在执行中的其他考核制度，可以与本制 度合并执行。若是有与本制度冲突的须服从本制度。（三）考核的结果将及时与被考核者见面，对考核结果有异 议的可向考核领导小组书面提请复议，考核领导小组在三个工作日内给予答复。考核 领导小组复议的结论为最终结果。本绩效考核体系的解释权属绩效考核领导小组。七、临床医技科室考核注意事项：（一）、各科室考核内容及其配分科室综合人力医疗护理管理资源质量院感医保经营财务备注内科10102015151020儿科10102015151020外科10102015151020妇产科1010201

5、5151020康复科10102015151020急诊科10102015151020能功科101040不考核不考核2020放射科101040不考核不考核2020检验科101040不考核不考核2020麻醉科10103020不考 核1020ICU10102015151020药剂科101050不考核不考核1020体检科10104010不考 核1020五官科10102015151020（二）医疗工作质量1、临床医技科室考核方式分月度考核、季度考核、年度考核。(1 )、医教科每月不定时抽查各科室环节质量，提出整改措施，并追踪落实情况。月底进行终末质量的检查，具体为：抽查各科室10份住院病历(或门诊病历)，

6、100张处方，50张检查申请报告单。(2) 、医教科每月5号之前将各科室检查的医疗质量考评结 果进行汇总，将考评情况及具体评分上报给“医院考核办公 室。将考评及改进的指导意见反馈给各临床、医技科室。各 科室存在的问题将作为下月考评重点。(3) 、每季度对前3个月的月度目标考核完成情况进行汇总、 分析，即为季度考核结果。(4 )、年终对总体终末质量指标、科教指标完成情况进行汇总、分析，即为年度考核结果。2、临床医技科室考核标准主要依照二级综合医院评审标准实施细则 、江苏省 病历书写规范、处方管理办法执业医师法医疗核心 制度等法律法规，本项考核实行百分制，满分 100分，考 核项目及权重见下表。3

7、、临床医技科室考核评分标准(1 )、各项得分=实际值/标准值x分值(2) 、各项每查出一处缺陷，按考核标准扣分，扣完为止。(3) 、发生医疗事故者实行一票否决制，即当月医疗质量考 核不得分。(4) 、各项统计数据来源于财务部月底统计结果。(5) 、每月检查发现的缺陷将作为下月考核的重点，整改不 及时将加倍扣分。(三) 护理工作质量：1、护理工作质量评价标准(1) 、科室质量管理合格率85%(2 )、基础护理质量合格率85%(3 )、特、一级护理合格率85%(4 )、护理操作技术合格率90%(5 )、护理病历质量合格率95%(6 )、三基理论考核(日常、年度)合格率 100%(7 )、急救物品完

8、好率100%(8)、消毒灭菌物品检测合格率 100%(9 )、年褥疮发生数0(10)、年护理差错事故发生次数02、护理工作质量考核内容：(1) 科室质量管理(病区、门急诊、手术室、产房、供应 室、体检中心、口腔科)(2) 基础护理质量管理(3) 特、一级护理工作质量管理(4) 护理病历质量管理(5) 急救物品质量管理(6) 消毒隔离质量管理(7) 护理操作技术质量管理(8) 三基理论考核质量管理3、护理工作质量考核依据：各项护理质量评分标准、考核 试卷4、护理工作质量考量形式：各项考核实行百分制，依据每 项护理质量评分标准，满分 100分，将以上各项考核结果依据权重折算再汇总，护理质量占整个

9、综合目标绩效考核的20分。(四) 医保工作1、医保办每月以百分制考核数据上报，纳入全院目标考核;2、每一单项考核内容不设分值，逐项扣分直至扣完为止；3、医保办有权针对全院情况确定当月考核重点项目，所列 项目非每月必考；4、遇政策调整，医保办有权对考核项目随时做出相应的调 整。八、考核内容：（一）临床医技科室绩效考核主要内容:项目内容标准 分值奖罚标准得分综 合 管 理1、工作中尽职尽责，较能圆满地及时地完 成各项工作任务。（2分）2、对关系集体利益和 声誉的事情（如各类应 急事件、院报院刊、文 娱体育、义诊、营销） 要积极关注、配合和参 与。（0。5分）3、认真学习各项规章 制度，及时传达各种

10、会 议（培训）精神，有记 录可查。（1分）4、未经医院允许不得 外出从事医疗业务活 动或在家私自行医开 业。（0。5分）5、不准私自介绍病人 到其他医院或诊所、药 店做检查、取药。（0。5分）6、不准无发票收费、 私自出售药品和私自 收费做检查.（0。5分）101、主观不服从上级安排，未及时完成任务或残缺，1次（项）扣2分。2、无特殊原因未参加者，每 次扣0。5分。3、文件丢失或缺失，或未及 时学习传达；或无记录可查， 除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣1分。4、未经医院允许擅自外出从 事医疗业务活动或在家私自 行医开业，除按相关制度处 罚外，每次扣0。5分。5、私自介绍病人到其他医院 或诊

11、所、药店做检查、取药， 除按相关制度处罚外，每次 扣0。5分。6、无发票收费、私自出售药 品和私自收费做检查，除按 相关制度处罚外，每次扣 0。 5分。7、利用工作之便开具人情处 方，违反规定开具病假条或 病情证明单或搭车开药，搭 车退药和搭车检查，除按相7、不准利用工作之便|关制度处罚外，每次扣0。 5开具人情处方，违反规分。定开具病假条或病情&如未按医患沟通制度证明单或搭车开药，搭流程，导致患者或其家属疑车退药和搭车检杳.0。惑、抱怨、退费和中止检查5分。治疗的，除按相关制度处罚8、严格遵循医患沟外，每次（项、件）扣1分。通制度，与患者及其引起投诉或纠纷的从“经营家属做好沟通，让其知管理”

12、项处理。晓检查和治疗的重要9、暗示或索要、收受“红性，并积极配合检查治包”、“回扣”等物品礼品疗。1分。以及锦旗、感谢信等荣誉品9、不准暗示或索要、的，除按相关制度处罚外，收受“红包”、“回每次（项、件）扣1。5分。扣”等物品礼品以及10、利用职务之便，私收贿锦旗、感谢信等荣誉赂搞假证明、假检查报告；品。1。5分搞假引产、性别鉴定的，除10、不准利用职务之按相关制度处罚外，每次便，私收贿赂搞假证（项、件）扣1分。明、假检查报告；搞假11 .预防和处理各种突发事引产、性别鉴定。1分。件的制度方案，措施办法落11.建立健全预防和处实不到位，处置不当，每次理各种突发事件的制（项、件）扣1分。出现严重

13、度方案，措施办法，应 急能力强。（1分）后果的另外追究责任。1.遵守国家法律法规，1.如有参与违法犯罪行为，服从医院和科室管理，或不服从医院和科室管理，遵寸劳动纪律。1分或不遵守劳动纪律的，每次2.严格排班与考勤制扣1分。情况严重的另外追究人度，遵守作息和请假制责任。力度。1分2.排班与实际出勤不符，或资3.按时上下班，不得不遵守作息和请假制度，除源迟到、早退或中途离岗。1分4. 医院组织的会议（培 训）必须参加并按时签 到。因故不能亲自参加 的必须委派代表参加 并负责传达。1分5. 严格遵守员工仪容 仪表相关规定，保持良 好的形象，上班时应按 要求着装，并佩戴工号 牌。1分6. 工作人员要保

14、持24 小时手机畅通并及时 接听。1分7. 上班期间不准做私 事，或看电视、玩游戏， 或私自换班、从事其他 与工作不符的活动。1 分8. 严禁查房、接诊时 口嚼食物、抽烟、接听 手机。0.5分9. 严禁酒后上班，或 上班前吃生葱蒜等带 有不良气味的食物。1 分10. 科室同事间关系融 洽，工作协调，有团队 氛围。1分11. 加强科室形象建设 与维护，各种形象标示10按相关制度处罚外，另外每 次（项、件）扣1分。3. 如有迟到、早退或中途未请假离岗，每次每人扣0.5分。4. 无故不参加会议，也不委 派代表参加并负责传达者，科室以人头计算，按 0.5分/ 人扣除。5. 如是违反仪容仪表相关规 定，

15、或是上班未按要求着装 和佩戴工号牌，每人每次扣0.5 分。6 .手机不畅通或未及时接 听，每次扣1分。7.上班期间做私事，或看电 视、玩游戏，或私自换班、 从事其他与工作不符的活 动，发现一次扣1分。&查房、接诊时口嚼食物、 抽烟、接听手机，发现或被 举报扣0.5分/次。9. 酒后上班，或上班前吃生 葱蒜等带有不良气味的食 物，每次扣0.5分。10. 如发生相互扯皮，内部 纠纷，影响正常工作，或员 工流失率过高，每次扣1分。11. 不注意科室形象建设与 维护，形象标示标牌有缺失、 破败、脏污，或科室陈设摆标牌清晰整洁，科室布 局摆放整齐有序。0.5放散乱无序。每次扣0.5分。医 疗 质量各科室

16、医疗质量考核 内容及配分不尽相同， 详见医疗质量考核细 则各条20各科室医疗质量考核内容不 尽相同，详见医疗质量考 核细则各条四护 理 院 感病区：7分1科室管理质量检查达标：90分2基础护理、特级护 理达标：90分3护理文书检查达标：90分4急救物品检查达标：100分5消毒隔离检查达标：95分6护理技术操作考核达标：85分7护理理论三基考核达标：75分8护理工作无差错、事 故9院外带入褥疮好转10隐瞒护理差错不 门诊：7分1科室管理质量检查达标：28分2科室环境检查达标：15病区：低于标准分1分扣0.5分低于标准分1分扣0.5分低于标准分1分扣0.2分不达标扣3分低于标准分1分扣0.2分1人

17、不达标扣1分低于75分不得分，出现一例差错事故不得分好转例加0.2分扣1分门诊：低于标准分1分扣0.5分低于标准分1分扣0.5分低于标准分1分扣0.5分，不 达标扣3分低于标准分1分扣0.2分1人 不达标扣1分低于60分不得分60-65扣0.5 分/人,66-69扣0.2分/ 人,69-75分扣0.1分/人，12分3护理服务质量检查达标：50分4急救物品检查达标：100分5消毒隔离检查达标：95分6护理技术操作考核达标：85分7护理理论三基考核达标：75分8护理工作无差错、事 故9不得隐瞒护理差错不 报。院感：3分1、消毒夜规范使用和监测0.3分2、环境卫生0.3分3、 医疗垃圾分类 0.3

18、分4、无菌物品的管理与 规范使用0.3分5、手卫生0.8分6、抗生素的合理使用0.5分7、院感病历漏报率0.5 分出现差错事故或隐瞒部报 的，按医疗差错事故项下处 理。院感：1、 消毒液浓度不达标，1项 扣01分；未写明开启时间1项 扣0.2分。2、环境卫生不合要求每项扣0.1分。3、医疗废物置放、处理不当1项扣0.3分4、无菌物品放置不当扣0.1 分；未按规范使用扣0.2分5、手卫生部达标，1个扣0.8 分6、抗生素未按要求合理使用每项扣0.2分7、院内感染病历发现漏报1 例扣0.5分。五 医医保科管理细则15医保科管理细则保 管 理、4八经营 管 理临床病床使用率60%达 标。临床药占比：

19、内科、儿 科控制线在60 %以 下，外科控制线在40% 以下。检查检验费用比25%达 标。满意度与投诉处理： 临床科室满意度 95% 达标，每下降1个百分 点，扣1分。考核评分 标准：95分以上为合 格；85 90分以上为基 本合格；80分以下应该 进行整改和相应的处 罚。病人投诉率为0达 标。科室或其员工获客户 书面表扬或网络及媒 体表扬，经杳属实者， 加1分。10临床病床使用率每降 1个百 分点，扣0.5分。药占比 按各科室标准执行。 每超1个百分点，扣1分。 检杳检验费用比 25%达标。 每降1个百分点，扣0.5分。 满意度与投诉处理 临床科室满意度 95%达标， 每下降1个百分点，扣1

20、分。 病人投诉每发生1例，扣0.5 分，经查实属科室责任每例 扣2分。发生外部媒体（包括报纸、 电视、网络）投诉，经查实 系科室责任，每起扣科室5分。七财工作量完成率：收入与 上年度同期水平比较 有所提升。20财务指标考核结果工作量完成率：检查检验 收入比上年度同期水平 按各科室标准执行。每降1个务 指 标科室成本与医疗收 入之比与上年度同期 水平比较有所下降。成本=人员支出（包括 工资福利等）+办公费+ 邮电费+水电费+培训 费+材料费（包括卫生 材料、办公用品及消耗 药品等）+维修费+其他 变动支出（包括差旅 费、洗涤费、消毒费等） 临床医技科室实际收 入为财务绩效统计为 准。百分点，扣0

21、.5分。每上升1 个百分点，加0.5分科室成本与医疗收入之比 与上年度同期水平比较，每 上升1个百分点，扣0.5分。 每下降1个百分点，加0.5分考核人签字：考核得分：考核组长签署意见：九、各临床医技科室医疗质量考核细则内科项目内容分值评分标准扣分 内容得 分管理质量3分1、有健全的科室质控 网络、质控流程及目 标，各项管理制度齐 全，能积极开展质控工 作并有记录，各种记录 本齐全并及时记录工 作情况。1查资料，每处 缺陷扣一分。扣完 为止。2、责任落实到个人， 有内部奖惩制度并严 格落实。0.53、及时传达贯彻上级 的各项会议精神，配合 业务主管部门的各项 工作。14、依法执业（资格证、 执

22、业证、上岗证）0.5只要本科室有未变 更注册的人员依法 执业一项将不得 分。环节 质量7分1、住院病历书写质量（按照考核标准检查）1住院病历每处缺陷 扣1分，扣完为止， 发现乙级病历，该 项不得分。2、三级查房完整率100%0.5抽查病历，查记录，每处缺陷扣13、疑难、危重、及死 亡病例讨论率100%0.5分，扣完为止4、交接班合格率100%0.55、医疗行为执行时间达标率100%0.56、严格执行知情同意 签字制度，各种同意书 及病历资料须有患者 本人或代理人签字，病 情告知制度执行率100%17、住院患者有明确的 住院目的和合理的诊 疗计划，诊断准确规 范，治疗合理，临床路径执行率100%

23、0.58、抗生素合理用药率100%0.59、临床输血质量（成 分输血率100%）110、医疗质量投诉发生率01查资料，发生1次扣 2分。11、医疗差错事故发生率0终末质量8分实行票否决制， 即有医疗差错事 故当月医疗质量考 核不得分。终末质量1、特检及治疗成功率 80%1根据信息部月底统 计结果得分=实际值/标准2、门诊与出院诊断符18分合率95%值X分值3、入院与出院诊断符合率96%0.54、入院三日确诊率95%0.55、治愈好转率85% 16、住院病人病死率95%0.5教分介 科部鬲1各科每月至少组织一 次科内业务讲座或技 能培训并考核合格0.3查资料，有缺陷扣 除该项分值2 “三基考核”

24、合格率100%0.3每月考核，各率得 分=实际值/标准值X分值3圆满完成所有的教学 任务，杜绝教学差错、 事故。0.5查资料，有缺陷扣 除该项分值4所有住院医师按照住 院医师规范化培养制 度进行培养0.2查资料，有缺陷扣 除该项分值5按要求参加医院举办 的各种业务学习培训、 继续教育培训，继续教0.4以医教部签到本为 据，有缺陷 扣除该项分值。育达标率95%继续教育达标率为 为年度考核项目。6学科带头人达标（每 年1立项，每年1文章）0.3为年度考核项目。外科项目内容分值评分标准扣分 内容得 分管理质量3分1、有健全的科室质控 网络、质控流程及目 标，各项管理制度齐 全，能积极开展质控工 作并

25、有记录，各种记录 本齐全并及时记录工 作情况。1查资料，每处 缺陷扣一分。扣完 为止。2、责任落实到个人， 有内部奖惩制度并严 格落实。0.53、及时传达贯彻上级 的各项会议精神，配合 业务主管部门的各项 工作14、依法执业（资格证、 执业证、上岗证）0.5只要本科室有未变 更注册的人员（试 用期已过、在规定 的期限内仍未办理 注册手续者），依法 执业一项将不得分。环节 质量7分1、住院病历书写质量 （按照考核标准检查）1住院病历每处缺陷 扣1分，扣完为止， 发现乙级病历，该 项不得分。2、三级查房完整率100%0.5抽查病历，查记录，每处缺陷扣1分，扣完为止3、疑难、危重、及死 亡病例讨论率

26、100%0.54、交接班合格率100%0.55、医疗行为执行时间达标率100%0.56、严格执行知情同意 签字制度，各种同意书 及病历资料须有患者 本人或代理人签字，病 情告知制度执行率 100%17、住院患者有明确的 住院目的和合理的诊 疗计划，诊断准确规 范，治疗合理，临床路径执行率100%0.58、抗生素合理用药率100%0.59、临床输血质量（成 分输血率100%）110、医疗质量投诉发生率01查资料，发生1次扣 2分。11、医疗差错事故发生率0实行票否决制， 即有医疗差错事 故当月医疗质量考终末 质量8分1、门诊与出院诊断符合率95%0.52、入院与出院诊断符合率96%0.53、入院

27、三日确诊率95%0.54、治愈好转率85% 0).55、住院病人病死率95%110、手术前后诊断符合率 95%0.511、临床与病理诊断符合率 90%0.512、无菌手术切口甲级 愈合率 97%0.513、无菌手术切口感染率 0.5%0.514、手术分级管理制度执行率100%0.51各科每月至少组织一 次科内业务讲座或技 能培训并考核合格0.3核不得分。根据信息部月底统 计结果得分=实际值/标准 值X分值查资料，有缺陷扣 除该项分值2分2 “三基考核”合格率100%0.3每月考核，各率得 分=实际值/标准值x分值3圆满完成所有的教学 任务，杜绝教学差错、 事故。0.5查资料，有缺陷扣 除该项分

28、值4所有住院医师按照住 院医师规范化培养制 度进行培养0.2查资料，有缺陷扣 除该项分值5按要求参加医院举办 的各种业务学习培训、 继续教育培训，继续教 育达标率95%0.4以医教部签到本为 据，有缺陷 扣除该项分值。继续教育达标率为 为年度考核项目。6学科带头人达标（每 年1立项，每年1文章）0.3为年度考核项目。妇产科项 项 目内容分值评分标准扣分 内容得得分管 理 质 量3分1、有健全的科室质控网 络、质控流程及目标，各 项管理制度齐全，能积极 开展质控工作并有记录， 各种记录本齐全并及时 记录工作情况。1查资料，每处 缺陷扣一分。 扣完为止。2、责任落实到个人，有 内部奖惩制度并严格落

29、 实。0.53、及时传达贯彻上级的 各项会议精神，配合业务 主管部门的各项工作14、依法执业（资格证、 执业证、上岗证）0.5只要本科室有 未变更注册的 人员（试用期 已过、在规定 的期限内仍未 办理注册手续 者），依法执业 一项将不得 分。环 节 质 量7分1、住院病历书写质量（按 照考核标准检查）1住院病历每处 缺陷扣1分，扣 完为止，发现乙级病 历，该项不得 分。2、三级查房完整率100%0.5抽查病历，查3、疑难、危重、及死亡 病例讨论率100%0.3记录，每处缺 陷扣1分，扣完为止4、交接班合格率100%0.55、医疗行为执行时间达标率100%0.56、严格执行知情同意签 字制度，各

30、种同意书及病 历资料须有患者本人或 代理人签字，病情告知制度执行率100%17、住院患者有明确的住 院目的和合理的诊疗计 划，诊断准确规范，治疗 合理，临床路径执行率100%0.58、抗生素合理用药率100%0.59、临床输血质量（成分输血率100%）110、有效投诉发生率01查资料，发生1 次扣2分。11、医疗差错事故发生率0实行票否决 制，即有医疗 差错事故当月 医疗质量考核 不得分。终末 质 量1、门诊与出院诊断符合率95%0.5根据信息部月 底统计结果 得分=实际值/ 标准值X分值2、入院与出院诊断符合率96%0.58分3、入院三日确诊率95%0.54、治愈好转率85%0.55、住院病

31、人病死率 84%0.59、甲级病案率95%110、手术前后诊断符合率 95%0.511、临床与病理诊断符合率 90%0.512、无菌手术切口甲级愈 合率 97%0.513、无菌手术切口感染率 85%0.55、住院病人病死率 80%0.57、病例分型质量：CD型率20% CD型病例转归率 16%18、门诊病历、处方 合格率95%19、急危重症抢救成功率84%110、甲级病案率 95%1科 教 部 分2分1、各科每月至少组 织一次科内业务讲 座或技能培训并考 核合格0.3查资料，有缺陷扣 除该项分值2、“三基考核”合格率100%0.3每月考核，各率得 分=实际值/标准 值X分值3、圆满完成所有的

32、教学任务，杜绝教 学差错、事故。0.5查资料，有缺陷扣 除该项分值4、所有住院医师按 照住院医师规范化 培养制度进行培养0.2查资料，有缺陷扣 除该项分值5、按要求参加医院 举办的各种业务学 习培训、继续教育 培训，继续教育达 标率95%0.4以医教部签到本 为据，有缺陷扣除 该项分值。继续教 育达标率为为年 度考核项目。6、学科带头人达标（每年1立项，每年1文章）0.3为年度考核项目。康复科项 目内容分 值评分标准扣分 内容得 分管 理 质 量3分1、有健全的科室质 控网络、质控流程 及目标，各项管理 制度齐全，能积极 开展质控工作并有 记录，各种记录本 齐全并及时记录工 作情况。1查资料，

33、每处缺陷 扣一分。扣完为止。2、责任落实到个 人，有内部奖惩制 度并严格落实。0.53、及时传达贯彻上 级的各项会议精 神，配合业务主管 部门的各项工作14、依法执业（资格 证、执业证、上岗 证）0.5只要本科室有未变 更注册的人员（试 用期已过、在规定 的期限内仍未办理 注册手续者），依法 执业一项将不得 分。环 节 质量11分1、住院病历书写质 量（按照考核标准 检查）1住院病历每处缺陷 扣1分，扣完为止， 发现乙级病历，该 项不得分。2、三级查房完整率100%13、疑难、危重、及 死亡病例讨论率100%14、交接班合格率100%15、医疗行为执行时间达标率100%16、严格执行知情同 意

34、签字制度，各种 同意书及病历资料 须有患者本人或代 理人签字，病情告 知制度执行率 100%2抽查病历，查记录， 每处缺陷扣1分，扣 完为止7、住院患者有明确 的住院目的和合理 的诊疗计划，诊断 准确规范，治疗合 理，临床路径执行1率 100%8、抗生素合理用药率 100%19、临床输血质量 （成分输血率100%110、有效投诉发生率0111、医疗差错事故 发生率0终末 质 量14分1、门诊与出院诊断 符合率85%12、入院与出院诊断符合率96%13、入院三日确诊率95%24、治愈好转率 85%25、住院病人病死率 16%)27、门诊病历、处方 合格率95%28、急危重症抢救成功率84%1查资

35、料，发生1次扣 2分。实行票否决制， 即有医疗差错事故 当月医疗质量考核 不得分。根据信息部月底统 计结果得分=实际值/标准 值X分值9、甲级病案率95%1科 教 部 分2分1、各科每月至少组 织一次科内业务讲 座或技能培训并考 核合格0.3查资料，有缺陷扣 除该项分值2、“三基考核”合格率100%0.3每月考核，各率得 分=实际值/标准值 x分值3、圆满完成所有的 教学任务，杜绝教 学差错、事故。0.5查资料，有缺陷扣 除该项分值4、所有住院医师按 照住院医师规范化 培养制度进行培养0.2查资料，有缺陷扣 除该项分值5、按要求参加医院 举办的各种业务学 习培训、继续教育 培训，继续教育达 标

36、率95%0.4以医教部签到本为 据，有缺陷扣除该 项分值。继续教育 达标率为为年度考 核项目。6、学科带头人达标（每年1立项，每年1文章）0.3为年度考核项目。急诊科项目内容分 值评分标准扣分 内容得 分管理 质量3分1、有健全的科室质 控网络、质控流程及 目标，各项管理制度 齐全，能积极开展质 控工作并有记录，各 种记录本齐全并及 时记录工作情况。1查资料，每处缺陷 扣一分。扣完为止。2、责任落实到个人， 有内部奖惩制度并 严格落实。0.53、及时传达贯彻上 级的各项会议精神， 配合业务主管部门 的各项工作14、依法执业（资格 证、执业证、上岗证）0.5只要本科室有未变 更注册的人员（试 用

37、期已过、在规定 的期限内仍未办理 注册手续者），依法 执业一项将不得 分。环节 质量7分1、院前急救1分钟内 出车，绿色通道畅 通。1查资料，发现缺陷 该项不得分2、急诊抢救顾客到 院后必须立即处理；0.5抽查病历，查记录， 每处缺陷扣1分扣3、疑难、危重、及 死亡病例讨论率100%1完为止。4、交接班合格率100%0.55、医疗行为执行时间达标率100%0.56、严格执行知情同 意签字制度，各种同 意书及病历资料须 有患者本人或代理 人签字，病情告知制 度执行率100%17、住院患者有明确 的住院目的和合理 的诊疗计划，诊断准 确规范，治疗合理， 临床路径执行率100%0.58、抗生素合理用

38、药率 100%0.59、急诊顾客留观时 间不超过3天110、有效投诉发生率01查资料，每起投诉 扣2分11、医疗差错事故发 生率0实行票否决制， 即有医疗差错事 故，当月医疗质量 考核不得分。终末 质量8分1、急危重症抢救成功率80%3根据信息部月底统 计结果得分=实际值/标准 值X分值2、急诊病历和处方 书写合格率100%23、急救物品完好率100%24、急救技术操作考1核合格率100%教分介 科部鬲1.各科每月至少组 织一次科内业务讲 座或技能培训并考 核合格0.3查资料，有缺陷扣 除该项分值2.“三基考核”合格率100%0.3每月考核，各率得 分=实际值/标准值 x分值3.圆满完成所有的

39、 教学任务，杜绝教学 差错、事故。0.5查资料，有缺陷扣 除该项分值4.所有住院医师按 照住院医师规范化 培养制度进行培养0.2查资料，有缺陷扣 除该项分值5.按要求参加医院 举办的各种业务学 习培训、继续教育培 训，继续教育达标率 95%0.4以医教部签到本为 据，有缺陷扣除该 项分值。继续教育 达标率为为年度考 核项目。6.学科带头人达标 （每年1立项每年1 文章）0.3为年度考核项目。I C U项目内容分 值评分标准扣分 内容得得分管理 质量3分1、有健全的科室质 控网络、质控流程 及目标，各项管理 制度齐全，能积极1查资料，每处缺陷 扣一分。扣完为 止。开展质控工作并有 记录，各种记录

40、本 齐全并及时记录工 作情况。2、责任落实到个 人，有内部奖惩制 度并严格落实。0.53、及时传达贯彻上 级的各项会议精 神，配合业务主管 部门的各项工作14、依法执业（资格 证、执业证、上岗 证）0.5只要本科室有未 变更注册的人员（试用期已过、在 规定的期限内仍 未办理注册手续 者），依法执业一项将不得 分。环节 质量7分1、住院病历书写质 量（按照考核标准 检查）1住院病历每处缺 陷扣1分，扣完为 止，发现乙级病 历，该项不得分。2、三级查房完整率100%0.5抽查病历，查记 录，每处缺陷扣1 分，扣完为止3、疑难、危重、及 死亡病例讨论率100%0.54、交接班合格率100%0.55、

41、医疗行为执行时0.5终末 质量8分间达标率100%6、严格执行知情同 意签字制度，各种 同意书及病历资料 须有患者本人或代 理人签字，病情告 知制度执行率 100%17、住院患者有明确 的住院目的和合理 的诊疗计划，诊断 准确规范，治疗合 理，临床路径执行率 100%0.58、抗生素合理用药率 100%0.59、临床输血质量 （成分输血率100%）110、有效投诉发生率01查资料，每起投诉 扣2分11、医疗差错事故 发生率0实行票否决制， 即有医疗差错事 故当月医疗质量 考核不得分。1、门诊与出院诊断 符合率85%12、入院与出院诊断 符合率96%13、入院三日确诊率95%14、治愈好转率 8

42、5%15、住院病人病死率 16%) 17、门诊病历、处方 合格率95%18、急危重症抢救成功率84%0.59、甲级病案率95%0.5教分介 科部鬲1.各科每月至少组 织一次科内业务讲 座或技能培训并考 核合格0.3查资料，有缺陷扣 除该项分值2.“三基考核”合格率100%0.3每月考核，各率得 分=实际值/标准 值X分值3.圆满完成所有的 教学任务，杜绝教 学差错、事故。0.5查资料，有缺陷扣 除该项分值4.所有住院医师按 照住院医师规范化 培养制度进行培养0.2查资料，有缺陷扣 除该项分值5.按要求参加医院 举办的各种业务学 习培训、继续教育 培训，继续教育达 标率95%0.4以医教部签到本

43、 为据，有缺陷扣除 该项分值。继续教 育达标率为为年 度考核项目。6.学科带头人达标（每年1立项，每年1文章）0.3为年度考核项目。耳鼻喉科项 目内容分值评分标准扣 分 内 容得得分管理 质量3分1、有健全的科室质 控网络、质控流程及 目标，各项管理制度 齐全，能积极开展质 控工作并有记录，各 种记录本齐全并及 时记录工作情况。1查资料，每处缺陷扣 一分。扣完为止。2、责任落实到个人， 有内部奖惩制度并 严格落实。0.53、及时传达贯彻上 级的各项会议精神， 配合业务主管部门 的各项工作14、依法执业（资格 证、执业证、上岗证）0.5只要本科室有未变 更注册的人员（试用 期已过、在规定的期 限

44、内仍未办理注册 手续者），依法执业环节 质量7分1、住院病历书写质 量（按照考核标准检 杳）12、三级查房完整率100%0.53、疑难、危重、及 死亡病例讨论率100%0.54、交接班合格率100%0.55、医疗行为执行时间达标率100%0.56、严格执行知情同 意签字制度，各种同 意书及病历资料须 有患者本人或代理 人签字，病情告知制 度执行率100%17、住院患者有明确 的住院目的和合理 的诊疗计划，诊断准 确规范，治疗合理， 临床路径执行率100%0.58、抗生素合理用药率 100%0.59、临床输血质量（成 分输血率100%）110、有效投诉发生率1一项将不得分。住院病历每处缺陷 扣1

45、分，扣完为止， 发现乙级病历，该项 不得分。抽查病历，查记录， 每处缺陷扣1分，扣 完为止查资料，发生1次扣2011、医疗差错事故发 生率0终末 质量8分1、门诊与出院诊断符合率95%0.52、入院与出院诊断 符合率96%0.53、入院三日确诊率95%0.54、治愈好转率85%0.55、住院病人病死率95%110、手术前后诊断符合率 95%0.511、临床与病理诊断 符合率 90%0.512、无菌手术切口甲 级愈合率 97%0.513、无菌手术切口感染率 0.5%0.5分。实行票否决制，即 有医疗事故当月医 疗质量考核不得分。根据信息部月底统 计结果得分=实际值/标准 值X分值14、手术分级管理制度执行率100%0.5教分介 科部鬲1.各科每月至少组 织一次科内业务讲 座或技能培训并考 核合格0.3查资料，有缺陷扣除 该项分值