阑尾炎诊疗常规

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1、阑尾炎概述、定义阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变，为外科常见病，以青年 最为多见，男性多于女性。 临床上急性阑尾炎较为常见，各年龄段及 妊娠期妇女均可发病。慢性阑尾炎较为少见。病因1.急性阑尾炎（1）梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使 管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础 上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。（2）感染其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。若阑尾黏膜 稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。（3）其他被认为与发病有关的其他因素中有因腹泻、便秘等胃肠道 功能障碍引起内脏神经反射， 导致阑尾肌肉和血管痉挛， 产生阑尾管 腔狭窄、血

2、供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。2.慢性阑尾炎 临床上大致可分为反复发作性阑尾炎和慢性阑尾炎两大类。 前者多由 于急性阑尾炎发作时病灶未能彻底除去残留感染，病情迁延不愈而 致。后者没有急性阑尾炎发作史，症状隐晦，体征也多不确切。 临床表现1. 急性阑尾炎（1）腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹 痛转移并固定于右下腹。 当炎症波及浆膜层和壁腹膜时， 疼痛即固定 于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性 右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。 单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛， 持续性剧痛往往提示 为化脓性或坏疽性阑尾炎。 持续剧痛波及中下腹或两

3、侧下腹， 常为阑 尾坏疽穿孔的征象。(2) 胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能 由于反射性胃痉挛而有恶心、 呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可 有排便次数增多。(3) 发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过 38C。 高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。( 4)压痛和反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛 点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外 1/3 交界处。反 跳痛也称 Blumberg 征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者，压痛可能 较轻，但有明显的反跳痛。( 5)腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧 张尤为显著。 但老

4、年或肥胖患者腹肌较弱， 须同时检查对侧腹肌进行 对比。( 6)皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第 1012胸髓节段神经支配区，位 于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称 Sherre n三角， 它并不因阑尾位置不同而改变， 如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。2. 慢性阑尾炎 （1）腹痛右下腹部疼痛，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻， 部位比较固定。多数患者在饱餐，运动，劳累，受凉和长期站立后， 诱发腹痛发生。（2）胃肠道反应患者常有轻重不等的消化不良、食欲下降。病程较 长者可出现消瘦、体重下降。一般无恶心和呕吐，也无

5、腹胀，但老年 患者可伴有便秘。（3）腹部压痛压痛是惟一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较 小，位置恒定，重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包 块。（4）体征各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征 阳性。检查1.血常规急性阑尾炎患者白细胞计数增多。一般在（1015）X 109/L。随着 炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20X 109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的患者， 白细胞数不一定增多。 与白细胞数增多的 同时，中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中性粒 细胞明显增高，具有同样重要意义。2.尿常规 偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出

6、现少量红、白细胞 3超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。 用 以排除最易与慢性阑尾炎相混淆的慢性胆囊炎、慢性肠系膜淋巴结 炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。4腹腔镜检查该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。 因 为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑 尾炎有相似症状的邻近其他疾病，可同时进行治疗。5.X线钡剂灌肠钡剂灌肠检查不仅可明确压痛点是否位于阑尾处，还在于排除可与慢 性阑尾炎相混淆的其他疾病，如溃疡病、慢性结肠炎、盲肠结核或癌 肿等。鉴别诊断：急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高， 国内统计为4 5%,国外报 导高达

7、30%。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列 十几种疾病。1 需要与内科急腹症鉴别的疾病(1) 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引 起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽， 咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。(2) 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之 后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表 现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛 较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。(3) 局限性回肠炎：

8、病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性 炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血， 水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑 尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的 异常成分。2. 需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：(1) 右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下 腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早 孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀 感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，

9、右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。(2) 卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、 血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔 包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查 时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病， 因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹 腔刺可抽出血性渗出。（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的 症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多 在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移

10、性，而且腹部压痛 部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫 两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。3. 需要与外科急腹症鉴别的疾病：（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结 肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但 本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹 痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部 透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别， 前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛 的特点。检查时急性胆囊炎

11、可出现莫菲氏征阳性， 甚至可触到肿大的 胆囊，急诊腹部B超检查可显示肿囊大和结石声影。（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于 回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状 极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中 的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎 的憩室。（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛， 有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受, 疼痛沿输尿管向外阴部、大腿 内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和 肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石， 而尿常 规有大量

12、红细胞。诊断急性阑尾炎诊断：1. 转移性右下腹痛。2. 胃肠道症状如恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹 胀等。3. 全身症状如乏力、发热、心率增快等。4. 右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹包块，提示 阑尾脓肿形成。5. 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。6. B超、CT影象学检查提示肿大的阑尾或脓肿。慢性阑尾炎诊断：对曾有急性阑尾炎发作史，以后症状体征比较明显的反复（间歇） 发作性阑尾炎患者， 诊断并不困难； 对于无急性阑尾炎发作史的慢性 （梗阻性）阑尾炎，钡灌肠检查帮助较大。治疗1.急性阑尾炎1）非手术治疗适应症：（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜

13、炎已有局限化（3）阑尾炎性包块或脓肿（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者。 主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革 兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素等；使用解痉剂如 654-2。2 ）手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克（3）妊娠合并较重的阑尾炎（4）慢性阑尾炎反复发作（5）阑尾蛔虫症。对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并 较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情； 如不同意手术， 应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。2.慢性阑尾炎 手术治疗是惟一有效的方法，

14、但在决定行阑尾切除术时应特别慎 重。慢性阑尾炎确诊后，治疗原则上应手术，特别是有急性发作史的 患者，更应及时手术。急性阑尾炎并发症1内、外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿 破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液 可经瘘管排出。 X 线、钡剂检查或者经外瘘置管造影可协助了解瘘管 走行，有助于选择相应的治疗方法。2化脓性门静脉炎 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门 静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑 突下压痛、轻度黄疽等。虽属少见，如病情加重会产生感染性休克和 脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿

15、。 行阑尾切除并大剂量抗生 素治疗有效。3腹腔脓肿 是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿 最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠 间隙等处。 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、 压痛性包块和全身 感染中毒症状等。 B 超和 CT 扫描可协助定位。一经诊断即应在超声 引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流， 或必要时手术切开引流。 由于炎症 粘连较重，切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药 治疗阑尾周围脓肿有较好效果， 可选择应用。 阑尾脓肿非手术疗法治 愈后其复发率很高。因此应在治愈后 3 个月左右择期手术切除阑尾， 比急诊手术效果好。阑尾切除术后并

16、发症1粪瘘 可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠 而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于 粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围， 体液和营养丢失较轻。 可先行 保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合， 如病程超过了 3 个月仍未愈合， 应按排手术。2内出血术后 24 小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或 血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、 休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。 有时出血可能自行停止， 但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。3粘连性肠梗阻 阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔 出过晚有关。

17、临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为 2%， 为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占 32%）。一般先行综合的保守 治疗，医学教育网原创无效时应手术。4盆腔脓肿穿孔行阑尾炎切除术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同 部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后 5-10天左右， 表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌 松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。5切口的并发症 包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感 染多发生在术后 4-7 天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处跳 痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即折除缝线，

18、引流伤口， 清除坏死组织， 经敷料交换促使其愈合， 或待伤口内肉芽新鲜时二期 缝合至愈。选择用药1抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2014 285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟， 可加用甲硝唑； 明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 075g-15g/ 次，一日三次； 肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min 患者，每次0.75g,日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g, 一日 1 次; 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用; 使用本药前须进行皮试。(2)可加用甲硝唑静脉滴注：0. 5g/次，一日三次。参考文献 ：临床诊疗指南，外科学分册 / 中华医学会编著。人民卫生 出版社 2012. 145-165此文档部分内容来源于网络， 如有侵权请告知删除， 文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持)