内科系统常见病鉴别诊断

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1、鉴别诊断胸痛（心梗）鉴别：1、心绞痛：发作多有诱因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度较心梗轻，无左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在数分钟内缓解，无心肌坏死物质吸收的表现。心电图动态观察有助于鉴别。2、急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。3、主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛,测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别。主动脉MRI可鉴别。4、急性肺动脉梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联

2、症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴别。5、消化系统疾病如消化性溃疡、返流性食管炎等，可引起嗳气、返酸等症状，可合并胸闷不适，与活动无关，查体可有剑突下或上腹轻压痛；胃镜、胃PH测定等检查有利于鉴别诊断。原发性高血压与继发性高血压的鉴别：1、肾动脉狭窄：高血压进展迅速，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，查体上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉B超、造影检查等可助诊断。2、原发性醛固酮增多症：典型者有“低钾、高血压、夜尿增多”三联症，可查血立卧位醛固酮、肾素活性，肾上腺B超、CT,螺内酯试验等以鉴别。3、库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。有向心性

3、肥胖、满月脸、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多等表现，24小时尿17羟及17酮类固醇增多，地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于鉴别。4、嗜铬细胞瘤：为嗜铬细胞瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素所致，有“阵发性头痛、心悸、脸色苍白、出汗”4P征，对一般降压药无效。血压增高期测血或尿儿茶酚胺、VMA，查肾上腺B超、CT等可鉴别。胸闷、气促鉴别：1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管管炎

4、急性发作，可排除。2、肺心病：患者有活动后胸闷、气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，胸片结果亦不支持，故可排除本病。3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有助鉴别。4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳

5、嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。（以下未改）连续性杂音的疾病进行鉴别：（1）先天性主动脉肺动脉间隔缺损：为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作为鉴别诊断的参考。该患连续性机器样杂音位于胸骨左缘第二肋间，且既往的心电图彩超提示动脉导管未闭，因此先天性主动脉肺动脉间隔缺损的可能性不大，可复查心脏彩超进一步明确，必要时可行右心导管检查。（2）主动脉窦瘤破入右心：由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉

6、窦瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现。患者心脏杂音的位置与病史均与上述表现不符，因此可能性不大，可行心脏彩超后进一步排除。（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全：如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现

7、右心室水平有左至右分流可助鉴别。该患心脏杂音呈典型的连续性，且心电图无左心肥大的表现，故可暂排除本病，可在心脏彩超、X线片回报后进一步明确。头晕、头痛应与以下疾病鉴别：1、高血压脑病：多有血压急剧的升高，经降压后症状可缓解，严重者可并发脑梗塞，出现相应的神经系统定位体征，考虑可能性大。2、耳源性疾病：多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可出现眼球震颤，本患者无视物旋转、耳鸣、听力下降及眼球震颤，基本可排除，必要时行前庭功能检查。3、颈动脉狭窄：可引起头晕、头痛等不适，颈动脉可闻及血管杂音，本患者无上述体征，基本可排除，必要时行颈动脉彩超。4、颅脑占位性病变：可引起头晕、头痛、恶心、

8、呕吐等表现，疾病多呈进行性发展，多有相应部位的神经系统定位体征，颅脑CT或颅脑MRI检查有助诊断，本患者虽有上述表现，但颅脑CT无明显异常，故可排除。4、颈椎病：合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，部分患者可合并胸闷不适，颈椎X片有助鉴别。5、颅内病变：常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有助鉴别。6、耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等，与该患者病史不符合。病窦病因鉴别：1、退行性变：多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断。2、冠心病：无明确胸闷痛病史，多次查心电图未见ST-T缺血性改变，不支持冠心病诊断，但高龄患者。3、甲状腺功能减退：可追查甲

9、状腺功能检查明确。4、药物影响：近期无服用阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。查体：BP：140/60 mmHg ，神志清楚，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率64次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。初步诊断：心律失常：慢快综合征可能：病态窦房结综合征，阵发性房颤，冠心病，2支血管病变，陈旧性后壁心梗，左回旋支支架植入术，高血压病（极高危），高血压性心脏病，心功能II级，双肾动脉粥样硬化症，2型糖尿病。 诊断依据：患者反复心悸、头晕，动态心电图提示频发长R-R间期，食道调搏示窦房结恢

10、复时间显著延长，结合既往住院诊疗经过，上述诊断明确。病窦病因鉴别窦性心动过速鉴别：今日随黄卫斌副主任医师查房：患者一般情况可，未诉心悸，胸闷，头晕不适，黄主任询问病史并查体后分析：患者，中年女性，因“反复心悸6月余”入院，缘于6个月前无明显诱因出现心悸不适，自觉心跳明显，持续半小时不等，多发于中午时分，伴头晕，无胸闷痛，无黑朦、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰等不适，就诊当地医院，行心电图示“基本正常”（未见图文报告），予药物治疗（具体不详），但仍心悸反复发作，性质同前，后转诊于龙岩市第一医院，行动态心电图示“窦性心律为主导，夜间可见窦性停搏”，予“沙丁胺醇、稳心颗粒”治疗后心悸缓解不明显，今为求进一

11、步诊治求诊我院。查体：BP：120 /70 mmHg，神清，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR58bpm，律齐，心音可，心界不大，各瓣膜未及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。检查回报 ： 糖 GLU 10.00 mmol/l ； 糖（两小时后） GLU 20.80 mmol/l。我院动态心电图提示心悸不适时心电图表现为窦性心动过速，夜间休息时可出现窦性停搏。结合以上目前诊断：1、心悸待查 窦性心动过速 ；2、2型糖尿病。诊断依据结合心悸症状和病史特点可考虑上述诊断。鉴别诊断：1、 不适当窦性心动过速：表现为阵发性的无明显其他诱因的窦性

12、心动过速，患者心悸症状明显，需要考虑。2、其他原因继发性原因导致的心动过速入：甲亢，已查提示正常，可排除。如：嗜铬细胞瘤：可表现为阵发性的心悸，血压升高，面色苍白等不适，发作时的心电图，血压，以及随后的血儿茶酚胺水平测定有助于鉴别。如糖尿病的植物神经功能紊乱，患者有糖尿病基础，有发病基础。需要考虑。诊疗计划：完善相关检查，密切观察病情变化，监测发作时特点进一步鉴别诊断：1、传导系统退行性变：多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断;其它常见原因为Levs病，多合并主动脉瓣钙化，目前尚无依据。2、冠心病：患者明确冠心病、后壁心梗病史，右冠轻到中度狭窄，不能排除冠心病心肌缺血引起窦房结供血所致。3

13、、甲减：可追查甲状腺功能检查明确。4、药物影响：无服用阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。诊疗计划：予完善相关检查，如血常规、急诊生化、凝血功能等，排除手术禁忌症后拟行心永久起搏器置入术，暂停用拜阿司匹林、波立维，避免术后囊袋出血、血肿，予降压、调脂、降糖等治疗其他疾病的鉴别：1、洋地黄中毒：长期口服地高辛，出现视物异常及消化道症状、频发室早，需注意。2、早复极综合症：常有反复胸闷，心电图J点抬高等改变。2、二尖瓣脱垂：心脏B超有助诊断。3、ECCVD：颈部常有血管杂音，B超可见斑块形成，可致反复头晕或晕厥发作。动脉导管未闭鉴别诊断动脉导管未闭需胸骨左缘能闻及连续性杂音的疾病进行鉴别。（

14、1）先天性主动脉肺动脉间隔缺损 为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，鉴别诊断极为困难，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作为鉴别诊断的参考，但并很可靠。比较可靠的鉴别方法是右心导管检查时心导管由肺动脉进入主动脉的升部。逆行升主动脉造影见升主动脉与肺总动脉同时显影。二维超声心动图见肺总动脉和主动脉均增宽，其间有缺损沟通，也有助于鉴别诊断。如发生肺动脉显著高压出现右至左分流而有紫绀时，其上下肢动脉的血氧含量相等，这点与动脉导管未闭也不相同。（2）主动脉窦瘤破入右心 由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀并

15、穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现，可助诊断。（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全 如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。此时心室间隔缺损本身所引起的收缩期杂音，加上主动脉瓣关闭不全所引起的舒张期杂音，可在胸骨左缘第三、四肋间处产生来往性杂音，类似于动脉导管未闭或主动脉肺动脉间隔缺损的杂音。但本病杂音多缺乏典型的连续性，

16、心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴别。（4）其它有杂音，如冠状动静脉瘘，左上叶肺动静脉瘘，左前胸型的动静脉瘘，左颈根部的房颤的病因鉴别病因鉴别1）甲状腺功能亢进：患者同时有怕热、多汗、易饥等表现，应注意排除有否甲亢所致。但患者心室率不快，无水冲脉，无甲状腺肿大等体征，甲亢证据不足，可行T3、T4、TSH等检查明确。2）瓣膜性心脏病：患者无风湿热及风湿性关节炎等病史，体检无心脏杂音，瓣膜性心脏病可基本排除。重度二尖瓣狭窄的患者心脏杂音可不明显，但患者无气促等不适表现，可行心脏彩超进一步明确。3）冠心病：患者年轻，无冠心

17、病危险因素，无胸闷、胸痛病史，可基本排除。4）高血压病：高血压病患者房颤发生率较高，但该患者无高血压的病史，可以排除。初步诊疗计划：1.完善相关检查，如血甲状腺功能、心脏彩超等；2.患者房颤时间超过48小时，期间无窦性心律的证据，在无食道超声检查排除左房血栓的情况下暂不宜复律治疗。3.予以华法林抗凝、倍他乐克控制心律；4.如排除甲亢等疾病，可考虑近期行患肺静脉射频消融术。心动过速的鉴别诊断鉴别诊断：1、窦性心动过速：多发生于运动、情绪波动或甲亢或贫血病人，症状呈渐发渐止，发作时心电图可见窦性P波。2、阵发性房颤：亦可呈突发突止心悸症状，但发作时多可感心律绝对不规整，发作时心电图可见P波消失，代

18、之以f波。3.阵发性心房扑动：发作时心电图见P波及基线消失，代之以F波，心房频率多为250350BPM。4、阵发性室性心动过速：除一部分为特发性外，常有心脏器质疾病史，可见到频发室性早搏，发作时心电图呈宽QRS波群心动过速，伴有室房分离、室上性夺获或心室融合波等表现。高血压鉴别本病例特点：1.中年男性，病程4年。2.4年前体检时发现血压高，达180/110mmHg，自服安内真 2.5mg ，日一次，血压控制情况不详。平素偶有清晨头部胀满感，不伴有搏动性，无头痛，无心前区疼痛，无呼吸困难，几分钟后可自行缓解，患者未再次就诊。1天前，患者无明显诱因出现双侧鼻腔出血，以左侧为重，测血压为205/12

19、8mmHg，给予降压、止血等对症治疗后，患者鼻出血症状得到控制。病程中，有视物模糊，无心前区疼痛，无呼吸困难，无肢体活动不灵，无一过性意识障碍，精神状态尚可，睡眠饮食正常，二便如常，体重无明显变化。 3.有高血压及冠心病家族史。 4.查体：T：36.5 P： 64次/分 R：21次/分 BP：150 /110 mmHg 。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线上，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界正常，心率64次/分，律齐，S1正常，P

20、2 A2，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。5.辅助检查：2006.4.11动态心电图检查示：24小时室性早搏12133个，有4阵室速何160次成对室早，有437阵室性二联律何210阵室性三联律。20087.9.30 动态心电图示：室性早搏 16718次/天，有2阵室速和136次成对室早，有632阵 室性二联律和80阵室性三联律，房性早搏 5个。2008.4.7动态心电图检查示：室性早搏有27412个/24小时，有213次成对室早，有583阵室性二联律和284阵室性三联律。2007.10.04心脏彩超未见明显异常。2008.5.23入院心电图示：窦性心律，频发室早。初步

21、诊断：心律失常：频发室早，部分呈二联律、三联律，短阵室速。诊断依据：结合动态心电图检查可以明确诊断。患者心电图呈左束支阻滞图形，考虑为右室流出道室早；II、III、avF主波向上，提示心底部室早，考虑功能性可能性大；I、avL室早主波向下，提示间隔部室早。室早原因鉴别诊断：1、生理性：正常人于喝茶、咖啡、情绪激动及活动后可以出现室性早搏，但多呈偶发、单源，去除诱因后早搏可以减少。患者室早多发，呈二联律、三联律，且有短阵室速，生理性可能性不大。2.心肌炎：患者为年轻女性，既往无器质性心脏病病史，出现多发室早，因考虑心肌炎的可能。但患者发现室早前无明确的上呼吸道感染史，无腹痛、腹泻等前驱症状，心脏

22、彩超未见明显异常，目前缺乏诊断心肌炎的证据。3.冠心病、扩张型心肌病、高血压性心脏病：患者为青年女性，无心脏病家族史，无心血管疾病的相关危险因素，且心脏彩超无异常表现，故上述疾病可能性不大。4.甲状腺功能异常：患者无多食、易饥、怕热、多汗等高代谢症候，无甲状腺肿大，可能性不大，可完善甲状腺功能检查以明确。诊疗计划：完善相关检查排除禁忌症后予心内电生理检查及射频消融术。急性心肌梗死首程患者男性，67岁，以“突发胸骨后压榨性疼痛1个半月”为主诉入院。 本病例特点：1.老年男性，急性起病；2.既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，发现高血脂12年，未规律服用药物。其母死于高血压。3.临床表现：患者于1

23、个半月前进食后突发胸骨后剧烈压榨性疼痛，伴有大汗、呕吐、大便失禁，呕吐物为胃内容物，无气促，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无意识障碍及肢体抽搐，立即到当地医院就诊，行心电图检查后示“I度AVB，急性下壁心肌梗死”，予抗凝、抗血小板、扩冠、调脂等对症治疗，患者于6个小时后胸痛症状缓解，此后规律服用冠心病二级治疗药物，今为求“冠脉造影及支架置入术”入院。病程中，患者精神状态佳，睡眠、饮食良好，二便如常，体重无明显变化。4.查体：BP：120/70mmHg，心率75次/分。神志清楚，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界左锁骨中线上，心尖搏动正常，心

24、尖搏动在左锁骨中线上，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界向左下扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未及压痛，双足背动脉搏动可触及，双侧对称，双下肢无浮肿。5.辅助检查：2008.4.24心电图示：窦性心律，急性下壁、右室、后壁心肌梗死；左前分支传导阻滞；2008.4.17 心脏、腹部心脏彩超：左室后壁、下壁运动减弱；左室舒张功能降低；脂肪肝；胆囊息肉样变；胰脾、双肾未见明显异常声像。2008.5.27 入院心电图示：II、III、avF呈QS型，T波倒置。初步诊断：1.冠心病：急性下壁、后壁、右室心梗；2.高胆固醇血症；3.轻度脂肪肝。诊断依据：

25、老年，男性，典型胸痛，心电图呈急性下壁、右室、后壁心梗，结合心肌酶、肌钙蛋白改变，故诊断明确。鉴别诊断：胸痛鉴别：1、主动脉夹层：患者入院血压高，故需排除，症状一开始即达高峰，常呈撕裂样痛，血压顽固性升高，不易下降，常伴心率增快，目前不支持。2、变异型心绞痛，多以下壁及前壁导联ST段抬高常见，且少症状超过半小时，目前不支持。3、早复极综合症：常有反复胸闷，心电图J点抬高等改变。目前可排除。诊疗计划：1、完善相关检查，如凝血功能、三大常规、肝肾功能、乙肝两对半等检查；2、暂予冠心病二级预防治疗，待排除禁忌症后予冠脉造影术。下肢动脉闭塞鉴别诊断1.糖尿病神经病变：可表现为间歇性跛行，严重者下肢溃烂

26、，但糖尿病为基础病变，该患者无糖尿病史，无口干、多饮、多尿等表现，可能性不大，可待血糖结果回报后进一步排除；2.结节性多动脉炎：主要侵犯中动脉及带肌层小动脉的血管炎，全身多系统受损害，可有关节疼痛、肌痛、肌无力等表现，血压增高、BUN、Cr增高，选择性动脉造影可见异常；3.甲状腺功能减退：可因关节腔内滑液渗出造成关节受累，以膝关节为多，有少言、懒动、乏力、怕冷，心率慢等表现，可行甲功检查进一步排除。风心病心衰鉴别.1、冠心病：该患者年龄较大，应考虑，但存在冠状动脉粥样硬化的危险因素较少，无胸闷及胸痛表现，无心肌缺血的客观依据，故可能性小，必要时行冠脉造影检查可明确。2.老年退化性心脏瓣膜病：老

27、年退行性心脏病多发生于60岁以上患者，多表现为主动脉瓣及二尖瓣的钙化引起的关闭不全或主动脉瓣狭窄，以收缩期杂音多见，心脏彩超可以明确排除。3.心包积液：亦可有气促等表现，并可出现胸闷痛、双下肢浮肿等症状，但常与体位有关，体检心界扩大，且随体位变化而改变，心音遥远，大量心包积液可出现奇脉，心动图提示电交替，心脏彩超检查可鉴别。扩张性心肌病鉴别1、 心肌致密化不全：年轻男性，无任何自觉不适症状，查体心界扩大，心彩超提示左室明显扩大，心尖部心肌回声网状改变，考虑心肌致密化不全可能，待心肌ECT结果回报后明确诊断。2、酒精性心肌病：该病患者有多有长期大量饮酒史，晚期可出现类似扩张型心肌病的表现，超声心

28、动图示心室腔扩大，射血分数降低。该患者有长期大量饮酒史，且心脏彩超示左室舒张末期较正常值明显增大，暂不排除，待相关检查回报后以明确诊断。3、扩张型心肌病：该病起病缓慢，患者多在临床症状如气急、浮肿、肝大等充血性心肌衰竭症状和体征明显时就诊，该病可合并各种类型的心律失常。该患者无任何自觉不适感，暂不支持扩张型心肌病的诊断。血小板减少鉴别1.药物性血小板减少：患者近期内有服用阿斯匹林史，故需注意此可能性，但阿司匹林主要引起血小板功能降低，目前诊断证据不足，可暂停用该药后定期复查血常规以明确；2.感染性血小板性紫癜：伤寒、副伤寒甲、结核等可引起血小板减少。患者无上述疾病的全身系统表现，可能性不大；3

29、.风湿、结缔组织病所致的血小板减少性紫癜：患者为老年女性，需注意此可能性，已予完善风湿全套、免疫功能监测等检查；4.甲状腺功能亢进症：血小板减少性紫癜偶见于甲状腺功能亢进症。气促鉴别诊断气促鉴别：1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管管炎急性发作，可排除。2、肺心病：患者有活动后气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下

30、肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，故可排除本病。3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有助鉴别。4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。房颤鉴别心房颤动与甲状腺功能亢进相关。2.冠心病：患者多为老年男性，

31、无高血压、糖尿病、高脂血症病史，无明确的胸闷、胸痛病史，心电图未发现有ST-T缺血的动态改变，暂不考虑，必要时行冠脉造影以明确。3、风湿性心脏瓣膜病：多见于年轻人，有风湿热的病史或风湿性关节炎的病史，心脏扩大，心前区可闻及杂音，心脏彩超可以鉴别。4、慢阻肺:COPD 的患者可以出现房颤，但患者无长期吸烟史，无慢性咳嗽、咳痰病史，体检无肺气肿体征，可以排除。心动过速鉴别1、窦性心动过速：多发生于运动、情绪波动或甲亢或贫血病人，症状呈渐发渐止，发作时心电图可见窦性P波。2、阵发性房颤：亦可呈突发突止心悸症状，但发作时多可感心律绝对不规整，发作时心电图可见P波消失，代之以f波。3.阵发性心房扑动：发

32、作时心电图见P波及基线消失，代之以F波，心房频率多为250350BPM。4、房性心动过速：房性心动过速可分为自律性房性心动过速及折返性房性心动过速；自律性房性心动过速往往发生在有器质性心脏病病人，心电生理特征为：（1）心动过速开始有“温醒现象”；（2）、P波形态与窦性者不同，在II、III、AVF导联上通畅直立；（3）、房室传导阻滞不影响心动过速继续；（4)、不能被心房早搏诱发或终止，迷走神经刺激亦不能终止心动过速；折返性心动过速也常发生于有器质性心脏病病人，心房内传导速度和不应期的不均一性构成了折返的必要条件，有别于自律性房性心动过速的特征是：（1）心房程序性刺激可诱发或终止发作；（2)、兴

33、奋迷走神经可使心动过速减慢或终止。胸痛鉴别胸痛鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛,测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别，主动脉CT/MRI可鉴别，该患者胸部CT检查基本可排除夹层可能；2.急性肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴别；3.急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现；晕厥待查鉴别诊断1.反射性晕

34、厥：多发于青年人和成年人，往往有刺激因素，伴随头昏、注意力不集中、面色苍白、恶心、上腹不适、冷汗、心慌、无力等症状，意识丧失数秒到数分钟，期间心率减慢、血压下降、瞳孔扩大、可有尿失禁，醒后感无力、头昏，较重者可有遗忘、神志恍惚、头痛持续1-2天。2.心源性晕厥：严重主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、心房粘液瘤或球瓣样血栓、心肌病等均可有晕厥症状发作，可有头晕、心悸、头痛、无力、心绞痛及相关心脏杂音等，心脏彩超、心肌酶、心电图等相关检查可助于鉴别。另外心律失常如：心动过缓、心室停搏、病窦、阵发性心动过速等也可有晕厥症状，心电图有助于鉴别。3.脑源性晕厥：常有脑动脉供血不足基础病变，发作时可伴有偏瘫、

35、偏身感觉障碍等神经系统体征。发作多数仅数秒钟，易于反复。4.血液成分异常性晕厥：低血糖、过度换气综合征、低氧等可有晕厥症状出现，晕厥症状多缓起，恢复亦缓慢，低血糖反应常发生于餐后2-5h，相关检查可鉴别。胸痛鉴别诊断1、肺动脉栓塞：患者无低氧血症、胸痛、呼吸困难等症状，未闻及胸膜摩擦音，无发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈及肝大、下肢水肿等，心电图无I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置，必要时可查D-二聚体定量及肺ECT等排除；2、主动脉夹层：主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，胸腹主动脉MRA有助鉴别；3、心包积液：患者无

36、呼吸困难、心前区疼痛，听诊胸前区未闻及心包摩擦音，心电图无ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现，心彩超可排除；4、急性胰腺炎(急腹症)：患者无暴饮暴食史，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无压痛及反跳痛，可排除。6、心尖球囊综合征：患者有胸痛，无心电图ST段及心肌酶学的改变，是否存在冠脉病变，可进一步行冠状动脉造影检查鉴别。浮肿鉴别诊断鉴别诊断：1.心源性水肿：多见于右心衰竭及心包疾病，首先发生于下垂部位，为对称性、可凹陷性，逐渐向上蔓延至全身，严重者可合并胸腔、腹腔及心包积液，体检可见粘膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、奔马律等；2.肾源性水肿：晨起眼睑、颜面水肿，后发展为全身水肿，与体

37、位关系不大，多伴随高血压、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改变；3.肝源性水肿：主要表现为腹水，颜面、上肢常无水肿。伴有肝功能减退和门静脉高压的其他表现，如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、ALB降低，GLB增高等；4.营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病，特点是水肿发生前常有体重减轻，水肿常从足部开始向上蔓延，CHO、ALB等均降低。间歇性跛行鉴别诊断间歇性跛行应注意鉴别诊断：1、动脉缺血性跛行：症状为肌肉疲劳，紧缩感，部位为臀、髋、股、小腿及足部，每次发病步行范围相同，停止行走症状缓解，该患者病史特点支持；2、静脉性跛行：常见于慢性静脉功能不全或深静脉血栓后遗症病人，表现为后下肢酸胀沉重，以至被迫停下歇息，常伴有下肢水肿、色素沉着、浅静脉扩张或曲张，该患者临床表现不支持；3、神经源性跛行：疼痛特点为刺痛感、无力、肢体不灵活，每次发病步行范围变化不定，站立时也可出现症状，常需要坐下或改变体位予缓解症状