对骨关节炎诊治指南的理解与应用医学

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1、 对对 “骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南”的的 理解与应用理解与应用广医二院广医二院 高崇荣高崇荣 骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南 (2007年版年版) 中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会1背景背景 n骨关节炎(Osteoarthritis，OA)，世界上最常见的关节病n “指南”对OA诊治提供规范化指导n “指南”仅为学术性指导意见2.概述概述（1）nOA由由多种因素多种因素引起的软骨为主关节病；引起的软骨为主关节病；n其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关；传因素等有关；n病理特点病理特点:关节软骨变性破坏关节软骨变性破坏、软骨下骨、软骨

2、下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质及滑膜增硬化或囊性变、关节边缘骨质及滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力；肉萎缩无力；2.概述概述（2）n中老年者多见，女性多中老年者多见，女性多于男性。于男性。60岁以上患岁以上患病率可达病率可达50 ，75岁岁则达则达80 ；致残率致残率可可高达高达5353nOA好发于负重大、好发于负重大、活动多的关节活动多的关节，如膝、，如膝、颈腰椎、髋、踝、手等颈腰椎、髋、踝、手等关节关节3. 分类分类OA可分为原发性和继发性两类：可分为原发性和继发性两类：n原发性原发性OA多发生于中老年多发生于中老年，无明确的，无明确的全

3、身或局部诱因，与遗传和体质因素全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系有一定的关系n继发性继发性OA可发生于青壮年可发生于青壮年，继发于创，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等累性劳损或先天性疾病等4. 临床表现临床表现（1）症状与体征）症状与体征n关节疼痛关节疼痛 初期为轻、中度间断性隐痛，初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；压痛，肿胀时尤明显；n关节僵硬关节僵硬 早晨起床时关节僵硬及发

4、紧感，早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过钟至十几分钟，很少超过30分钟。分钟。4. 临床表现临床表现（2）症状与体征）症状与体征n关节肿大关节肿大 部分膝关节因骨赘形成或关节部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成积液造成n骨摩擦音骨摩擦音 由于关节软骨破坏、关节面不由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节膝关节n活动度下降活动度下降 软组织挛缩可引起关节无力，软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍4.

5、 临床表现临床表现（3）X线查与实验室检查线查与实验室检查n非对称性关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬间隙变窄，软骨下骨硬化和化和(或或)囊性变，关节边缘增生和骨囊性变，关节边缘增生和骨赘赘形成或伴有不同程度的关节积液，形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。部分关节内可见游离体或关节变形。n 实验室检查实验室检查 伴有滑膜炎的患者可出伴有滑膜炎的患者可出现现C反应蛋白反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。轻度升高。5.膝关节OA诊断标准1.1.近一月内反复膝关节疼痛近一月内反复膝关节疼痛2.X2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨线

6、片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成3.3.关节液（至少两次）清亮、黏稠，关节液（至少两次）清亮、黏稠，WBCWBC20002000个个/ml/ml4.4.中老年患者（中老年患者（4040岁）岁）5.5.晨僵晨僵3030分钟分钟6.6.活动时有骨摩擦感（音）活动时有骨摩擦感（音）6. 治疗治疗n目的目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量改善或恢复关节功能，改善生活质量n治疗原则治疗原则：非药物与药物治疗相结合：非药物与药物治疗相结合的综合治疗，方案应个体化的综合治

7、疗，方案应个体化6.1非药物治疗非药物治疗（1）n自我行为疗法：自我行为疗法：适量活动，减少不合理适量活动，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯跳、蹲，减少或避免爬楼梯n减肥：减肥：有氧锻炼有氧锻炼(如游泳、自行车等如游泳、自行车等)n功能训练：功能训练：如膝关节在非负重下屈伸活如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度动，以保持关节最大活动度6.1非药物治疗非药物治疗（2） n物理治疗物理治疗: 热疗、水疗、超声波、针灸、热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、按摩、牵引、TENS等等n行动支持行动支持: 主要减少受累

8、关节负重，可主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等采用手杖、拐杖、助行器等n改变负重力角线改变负重力角线 根据畸形情况，采用根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋相应的矫形支具或矫形鞋6.2 药物治疗药物治疗（3）全身镇痛药）全身镇痛药n 用药原则用药原则： 用药前进行风险评估用药前进行风险评估，关注潜在内科病，关注潜在内科病 根据患者根据患者个体情况个体情况，剂量个体化，剂量个体化 尽量使用尽量使用最低有效剂量，避免过量用药最低有效剂量，避免过量用药 及同类药物重复或叠加使用及同类药物重复或叠加使用 用药用药3个月，根据病情选择个月，根据病情选择检查血、大检查血、大 便常规，大便

9、潜血及肝肾功能。便常规，大便潜血及肝肾功能。6.2 药物治疗药物治疗（4）全身镇痛药）全身镇痛药n用药方法用药方法 一般选用一般选用对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚，最大量，最大量 不超过不超过4g/d 对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、 肝、肝、 肾、心血管疾病风险肾、心血管疾病风险 后，可使用后，可使用NSAIDs， 若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选 择择 COX-2抑制剂抑制剂 NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用治疗无效或不耐受患者，可使用曲马曲马 多、阿片类镇痛剂多、阿片类镇痛剂6.2 药物治疗药物治疗

10、（3）关节腔注射）关节腔注射n透明质酸钠透明质酸钠 可可联合联合关节腔注射透明质关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，酸钠类黏弹性补充剂，注前应抽关节液注前应抽关节液n糖皮质激素糖皮质激素 对对NSAIDs治疗治疗46周无周无效的严重效的严重OA或不能耐受或不能耐受NSAIDs，可，可行关节腔内注射糖皮质激素。但行关节腔内注射糖皮质激素。但不主张不主张随意应用，更反对多次反复使用随意应用，更反对多次反复使用，一般，一般每年最多不超过每年最多不超过34次次6.2 药物治疗药物治疗（5）软骨保护剂）软骨保护剂n软骨保护剂软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。此类药物在

11、一定萄糖、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状程度上可延缓病程、改善患者症状6.2 外科治疗外科治疗（1）nOA外科治疗的目的外科治疗的目的： 进一步协助进一步协助诊断；诊断； 减轻或消除疼痛；减轻或消除疼痛； 防止或矫正畸形；防止或矫正畸形； 防止关节破坏进一步加重；防止关节破坏进一步加重； 改善关节功能；改善关节功能； 综合治疗的一部分。综合治疗的一部分。6.2 外科治疗外科治疗（2）nOA外科治疗的方法外科治疗的方法 游离体摘除术；游离体摘除术； 关节清理术；关节清理术； 截骨术；截骨术； 关节融合术；人工关节置换术关节融合术；人工关节置换术n外科治疗的途径外科治疗的

12、途径 关节镜关节镜(窥镜窥镜)和开放手术。和开放手术。 如何理解如何理解“指南指南”避免治疗误区？避免治疗误区？ 正确认识人体滑膜关节正确认识人体滑膜关节正常软骨可以减少正常软骨可以减少骨与骨的磨擦骨与骨的磨擦了解：软骨退化是骨关节炎的焦点了解：软骨退化是骨关节炎的焦点骨端有保护垫（骨）骨端有保护垫（骨）保护，骨与骨之间不保护，骨与骨之间不会发生直接摩擦和冲会发生直接摩擦和冲撞撞软骨退时人体运动，软骨退时人体运动，骨之间会发生直接摩骨之间会发生直接摩擦，产生疼痛及骨质擦，产生疼痛及骨质增生等骨损害增生等骨损害误误1.1.将骨关节炎等同于骨质疏松将骨关节炎等同于骨质疏松 骨关节炎主要是软骨骨关节

13、炎主要是软骨退化、磨损；骨质疏退化、磨损；骨质疏松是由于骨的有机成松是由于骨的有机成份和矿物质减少造成份和矿物质减少造成的骨质减少，常由缺的骨质减少，常由缺钙或缺乏维生素引钙或缺乏维生素引起。但起。但也可同时都有也可同时都有 误误2.没有接受没有接受/进行规范治疗进行规范治疗 不少中老年人，骨关节炎是年年治，不少中老年人，骨关节炎是年年治，年年发，就像一个摘不掉的年年发，就像一个摘不掉的“紧箍紧箍咒咒”。其实，之所以存在久治不愈的。其实，之所以存在久治不愈的情况，很重要的一个原因就在于没有情况，很重要的一个原因就在于没有接受或进行规范化的治疗接受或进行规范化的治疗 误误3.3.未能尽早发现与就

14、诊未能尽早发现与就诊 身体某个或某些关节开始运转不自如时，身体某个或某些关节开始运转不自如时，没有想到可能患上了骨关节炎；时常感没有想到可能患上了骨关节炎；时常感觉手脚僵硬或久坐后突然感到有些关节觉手脚僵硬或久坐后突然感到有些关节像像“上了锁上了锁”一样动弹不得；或关节活一样动弹不得；或关节活动时骨头互相触碰时喀嚓的声音时，动时骨头互相触碰时喀嚓的声音时，未未能提高警惕，及时就诊能提高警惕，及时就诊 久坐后突然感到关节像久坐后突然感到关节像“上了锁上了锁”一样一样 动弹不得，应提高警惕，及时就诊！动弹不得，应提高警惕，及时就诊！误误4.4.年轻人不会得骨关节炎年轻人不会得骨关节炎 由关节外伤、

15、关节过度使用引起继发性由关节外伤、关节过度使用引起继发性骨关节炎往往与年龄因素无关。据调查，骨关节炎往往与年龄因素无关。据调查，近年来近年来“有车一族有车一族”、运动爱好者等、运动爱好者等中中青年骨关节炎明显上升趋势青年骨关节炎明显上升趋势误误5.5.骨关节病是小病骨关节病是小病 不少不少患者认为骨关患者认为骨关节病是小病，扛一节病是小病，扛一扛就过去了。没有扛就过去了。没有接受有效治疗，关接受有效治疗，关节病损必然越来越节病损必然越来越严重，严重，最后可致残最后可致残误误6.6.依赖口服药忽视副作用依赖口服药忽视副作用 由于大多数患由于大多数患者年龄较大，者年龄较大，对这类药物的对这类药物的

16、副反应大，如副反应大，如胃肠道反应、胃肠道反应、肾毒性、血象肾毒性、血象改变等。改变等。应评应评估与监控估与监控目前没有一种药物目前没有一种药物能够逆转骨关节炎能够逆转骨关节炎患者的病理改变患者的病理改变误7.不疼就是“治愈” 很多骨关节炎患者经治疗后，尤其关节很多骨关节炎患者经治疗后，尤其关节注射后注射后“不疼不疼”了就以为达到治疗目的。了就以为达到治疗目的。但这并不意味着已经治愈，只要关节软但这并不意味着已经治愈，只要关节软骨还没有恢复正常，疼痛随时会再次出骨还没有恢复正常，疼痛随时会再次出现。并且反复发作，病情将进一步恶化。现。并且反复发作，病情将进一步恶化。因此，因此，必须坚持较长期的

17、综合治疗必须坚持较长期的综合治疗 对早前的骨关节炎患者，可以实行保对早前的骨关节炎患者，可以实行保守治疗，如牵引、针灸、药物、按摩守治疗，如牵引、针灸、药物、按摩等；对于中晚期患者以及保守治疗无等；对于中晚期患者以及保守治疗无效的，可以考虑行微创治疗或应用软效的，可以考虑行微创治疗或应用软骨保护剂改善病情；骨保护剂改善病情；真正需要开刀换真正需要开刀换关节的是极少数关节的是极少数误误8.轻视微创与辅助治疗轻视微创与辅助治疗（1）关节腔注射）关节腔注射n一般用得宝松一般用得宝松1ml关节注射，关节注射，4周后周后症状未完全消失可症状未完全消失可重复重复1次次n透明质酸钠透明质酸钠 能减能减轻关节

18、间隙磨擦，轻关节间隙磨擦，缓解疼痛，改进关缓解疼痛，改进关节功能节功能2ml/次关节腔注射次关节腔注射（注射前先抽积液）（注射前先抽积液）每周每周1次，连续次，连续35/次次 （2）软骨保护剂）软骨保护剂n氨基葡萄糖氨基葡萄糖 1969年德国首次临床验年德国首次临床验证硫酸氨基葡萄糖证硫酸氨基葡萄糖(glucosamine，GS)治治疗疗OA，近，近20年来，许多短程和长程随年来，许多短程和长程随机双盲对照研究的结果都提示，该产机双盲对照研究的结果都提示，该产品既能抗炎止痛，又能延缓膝品既能抗炎止痛，又能延缓膝OA发展发展的作用的作用（对软骨代谢具有良好的保护作用）（对软骨代谢具有良好的保护作

19、用）。误误9.忽视体重对骨关节炎的影响忽视体重对骨关节炎的影响n超重的人更易患膝关节骨关节炎超重的人更易患膝关节骨关节炎* * 超重增加了承重关节的负荷，促进软超重增加了承重关节的负荷，促进软骨破坏。步行过程，作用在髋、膝关骨破坏。步行过程，作用在髋、膝关节的作用力约为体重的节的作用力约为体重的23倍倍* * 肥胖可通过代谢过程的中间产物诱发肥胖可通过代谢过程的中间产物诱发OA的发生的发生误误10.10.缺少对保护关节具体指导缺少对保护关节具体指导n自失保护自失保护 经常蹲下或跪下取物、坐低经常蹲下或跪下取物、坐低凳子、睡低床，增加关节的磨擦和负重凳子、睡低床，增加关节的磨擦和负重n错误锻炼错

20、误锻炼 如膝关节炎患者喜欢用打太如膝关节炎患者喜欢用打太极（反复蹲起）、爬山等运动来锻炼关极（反复蹲起）、爬山等运动来锻炼关节，但这只会增加关节扭力或使关节面节，但这只会增加关节扭力或使关节面负荷过大，致关节磨损更厉害负荷过大，致关节磨损更厉害6.1非药物治疗非药物治疗（1）n自我行为疗法：自我行为疗法：减少不合理的运动，适减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯；跳、蹲，减少或避免爬楼梯；n减肥：减肥：有氧锻炼有氧锻炼(如游泳、自行车等如游泳、自行车等)；n功能训练：功能训练：如膝关节在非负重位下屈伸如膝关节在非负重

21、位下屈伸活动，以保持关节最大活动度；活动，以保持关节最大活动度；n肌力训练肌力训练6.1非药物治疗非药物治疗（2） n物理治疗物理治疗: 热疗、水疗、超声波、针灸、热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、按摩、牵引、TENS等；等；n行动支持行动支持: 主要减少受累关节负重，可主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等；采用手杖、拐杖、助行器等；n改变负重力角线改变负重力角线 根据畸形情况，采用根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋。相应的矫形支具或矫形鞋。期望期望n炎性细胞因子的抑制剂炎性细胞因子的抑制剂n基因治疗基因治疗n骨关节炎的基因治疗骨关节炎的基因治疗n自体软骨细胞移植自体软骨

22、细胞移植n其他：其他：（1）激光针刀微创技术）激光针刀微创技术 激光针刀治疗是富有中国特色的微创技激光针刀治疗是富有中国特色的微创技术，很受早中期患者欢迎。其针头前端术，很受早中期患者欢迎。其针头前端是是0.5毫米左右的针刀模式，用来剥离毫米左右的针刀模式，用来剥离松解关节粘连，缓解神经根压迫，连接松解关节粘连，缓解神经根压迫，连接上激光消炎止痛，可预防粘连上激光消炎止痛，可预防粘连（2）臭氧洗涤术）臭氧洗涤术 臭氧洗涤术是在欧美比较流行的技术，臭氧洗涤术是在欧美比较流行的技术，在在X光或光或CT导向下，将导向下，将0.5毫米左右毫米左右的穿刺针介入病变关节，注入一定浓的穿刺针介入病变关节，注入一定浓度的医用臭氧消除关节内无菌性炎症，度的医用臭氧消除关节内无菌性炎症，并达到抗炎、止痛的目的并达到抗炎、止痛的目的THATS ALL FOR TODAYTHANK YOU!