病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治

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1、病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治1病 史 主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇2013年3 3月月1313日日出现发热，T高达40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊23月18日胸片33月18日化验检查血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L肾功能：正常乙肝病毒检测：小三阳4既 往 史抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg165cm 90

2、kg，体重指数：，体重指数：3333)家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡5l “ “头孢头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气抗感染、普通氧疗和无创通气l 胸闷、呼吸困难加重，胸闷、呼吸困难加重，SpO2SpO2监测显示其降低至监测显示其降低至80%80%， 3 3月月1919日改为有创机械通气日改为有创机械通气l 吸出大量淡血性稀薄痰液吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸机条件：呼吸机条件：FiO2 80%FiO2 80%，PEEP12cmH2OPEEP12cmH2O，SpO2 SpO2 88%-91% 88%-91%，Vt450mlVt450ml，Pplat 32cmH2OPplat 32cm

3、H2Ol 于于3月20日转入我科转入我科3 3月月1818日日-19-19日主要治疗日主要治疗6入院查体入院查体l 镇静镇静 l HR85HR85次次/ /分分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音l 心脏、腹部查体心脏、腹部查体(-)(-)7l 动脉血气：动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 l 心脏指标：心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 2

4、29ng/ml； l 生化：生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3月20日化验检查8病史特点病史特点l中年女性中年女性l高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白细胞减低，淋巴细胞减低白细胞减低，淋巴细胞减低l轻度肝功能异常轻度肝功能异常l肌酸激酶升高肌酸激酶升高l发病后快速进展为严重呼吸衰竭发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现天出现呼吸衰竭呼吸衰竭)l冬春交替时节冬春交替时节9入院诊断入院诊断重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症10胸 片3月18日3月20日11病情分析肺炎致病

5、菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养呼吸衰竭：重度ARDS柏林标准柏林标准ARDS轻度轻度中度中度重度重度起病时间起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症低氧血症P/F：201-300 并且并且 PEEP5P/F：200 并且并且 PEEP5P/F：100 并且并且PEEP10肺水肿来源肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*X线胸片线胸片双侧浸润影双侧浸润影*双侧浸润影双侧浸润影*至少累积至少累积3个象限个象限的浸润影的浸润影

6、*12治 疗抗感染：抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化剂：抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C加强痰液引流：加强痰液引流：物理治疗、化痰免疫增强：免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白器官功能支持：器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他：其他：白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控院内感染监测和防控呼吸功能支持呼吸功能支持13容量控制通气l呼吸力学监测呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C 22Ppalt30 R13.3SpO214呼吸功能支持3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cm

7、H2O, RR 12次/分SpO294%15呼吸支持治疗呼吸支持治疗l3月月21日日SpO2 下降至下降至85%l感染性休克：心率加快、血压下降、感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升升高高lCO测定为测定为14L/minlECMO联合高频振荡通气联合高频振荡通气lCRRT16Sp02 95%-98%，HFOV条件下降无发热稀血痰减少，白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改为常频通气3月24日痰涂片G-杆菌3月21日-24日病情变化173月月23日胸部日胸部CT18ECMO + ECMO + 俯卧位通气俯卧位通气19l 体温体温3939度度l 痰液淡黄色粘痰

8、痰液淡黄色粘痰l 继发感染：肺部？血流？继发感染：肺部？血流？l 拔除深静脉导管，血培养拔除深静脉导管，血培养+ +痰培养、痰涂片痰培养、痰涂片l 停哌拉西林停哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦改为亚胺培南改为亚胺培南/ /西司他丁西司他丁+ +头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦+ +万古霉素万古霉素l 3 3月月2525日咽拭子检测回报流感病毒阳性日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月月25日病情变化日病情变化20体温变化21l2626日痰培养回报：鲍氏不动杆菌日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)(MDR)l2727日卫生部专家组会诊：日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南停用亚胺培南/ /西司他丁和万古

9、霉素西司他丁和万古霉素头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦+ +替加环素替加环素+ +达托霉素达托霉素+ +卡泊芬卡泊芬净净l继续抗病毒治疗继续抗病毒治疗l氧合下降，氧合下降，ECMO+HFOVECMO+HFOV治疗治疗221012/l23PaO2变化24l3131日出现血压下降，予液体复苏日出现血压下降，予液体复苏+ +去甲肾去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环上腺素持续静脉泵入维持循环l2828开始血肌酐进行性升高开始血肌酐进行性升高l肝功能和肠道功能无明显异常肝功能和肠道功能无明显异常l目前治疗仍在继续目前治疗仍在继续25SKL Respir Dis潜伏期潜伏期: :一般为一般为7 7天以内

10、天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症重症: :发展迅速为重症肺炎，发展迅速为重症肺炎，(39)(39)，出，出现呼吸困难，可伴咯血痰。现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等肾损伤等 SKL Respir Dis血常规：血常规：WBCWBC一般不高或一般不高或,重症患者多有重症患者多有:WBC :WBC LYM PLatLYM PLat生化检查生化检查:CK:CK、

11、LDHLDH、ALTALT、ASTAST，CRPCRP，肌红蛋白肌红蛋白病原学检测病原学检测:Real time PCR:Real time PCR（或（或RT-PCRRT-PCR）检测到）检测到禽流感禽流感H7N9H7N9病毒核酸病毒核酸 ( (鼻咽分泌物、口腔含漱鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离病毒分离: :从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感禽流感病毒。病毒。 SKL Respir Dis H7N9 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展

12、迅速，呈双肺多发磨玻重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。液。发生发生ARDSARDS时，上述病变分布广泛。时，上述病变分布广泛。 SKL Respir Dis重症患者预后差，病死率重症患者预后差，病死率60%60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关疾病、合并症等有关 SKL Respir Dis流行病学史：流行病学史： 发病前发病前1 1周内与禽类及其分周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及

13、血常规、生化疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出出H7N9H7N9病毒或采用病毒或采用RT-PCRRT-PCR法检测到禽流感法检测到禽流感H7N9H7N9病毒核酸。病毒核酸。 SKL Respir Dis肺炎合并呼吸功能衰竭（肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2PaO260mmHg60mmHg或其他器官功能衰竭者为重或其他器官功能衰竭者为重症病例症病例SKL Respir Dis对临床诊断和确诊患者对临床诊断和确诊患者: :隔离治疗隔离

14、治疗对症治疗对症治疗: :吸氧、应用解热药、止咳祛痰药吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。等。 SKL Respir Dis神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）或扎那米韦）或扎那米韦（ZanamivirZanamivir），推测对人感染），推测对人感染H7N9H7N9禽流禽流感病毒应有效感病毒应有效 尽早应用尽早应用(48(48小时）小时）离子通道离子通道M2M2阻滞剂：目前实验室资料提示阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（金刚烷胺（AmantadineAmantadine）和金刚乙胺）和金刚乙胺（RimantadineR

15、imantadine）耐药，不建议单独使用。）耐药，不建议单独使用。 SKL Respir Dis疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺清热解毒，宣肺止咳止咳 疫毒壅肺，内闭外脱疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正清肺解毒，扶正固脱。固脱。 SKL Respir Dis呼吸功能支持：呼吸功能支持： （1 1）机械通气：可参照）机械通气：可参照ARDSARDS机械通气的机械通气的原则进行。原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。疗效

16、欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用应采用ARDSARDS保护性通气策略。保护性通气策略。SKL Respir Dis（2 2）体外膜氧合）体外膜氧合(ECMO)(ECMO)：传统机械通气无法维：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用使用ECMOECMOSKL Respir DisSKL Respir DisSKL Respir Dis传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气卧位通气

17、或高频振荡通气(HFOV) (HFOV) SKL Respir DisSKL Respir DisSKL Respir Dis发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、与禽接触史（死禽、）l在禽流感疫（地）区在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗抗生素经验治疗奥司他韦（75mg qid）(+)继续治疗继续治疗(-)继续治疗继续治疗隔离观察隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）异抗原、核酸）（）（）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低