心肺复苏中国指南425

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1、心肺复苏心肺复苏 (CPR) 抢夺生命需要您 的一双手 烟台山医院 蔡树霞 WHO?WHO?主要内容主要内容心脏骤停（心脏骤停（SCA）与心脏性猝死（）与心脏性猝死（SCD）心肺复苏中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础生命支持的治疗建议（ BLS ）中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 高级生命支持治疗建议（ ACLS ）心脏骤停（心脏骤停（SCA）与心脏性猝死（与心脏性猝死（SCD）心脏骤停心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA） 是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼

2、吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死。心脏骤停（心脏骤停（SCA）与心脏性猝死（与心脏性猝死（SCD）心脏性猝死心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） 急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征由心脏原因引起的自然死亡。生生 物物 学学 死死 亡亡 心脏骤停发生后，大部分患者在4-5分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。 心脏骤停发生后立即实施CPR和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心脏骤停心脏骤停（SCA）的表现的表现 SCA表现为表现为4种类型种类型 心室纤颤（ventricular fibrillat

3、ion，VF） 无脉室速 无脉电活动（pulseless electrical activity， PEA） 心室停搏心心 室室 颤颤 动动 (VF) 来自EMS或院内资料（资料汇总）在由于心脏病导致心脏骤停患者中，倒地时80%-90%是室颤。室颤 转变为心室停顿的时间相对慢。大约20%患者在倒地后20分钟仍为室颤，但存活机会较低。心心 脏脏 骤骤 停停（SCA） WHO (2002年年)数据数据 发生率：36-128人/10万/年。随年龄增加，男多于女。75%心脏性猝死在症状发作1小时内。75%死于院外。心心 脏脏 骤骤 停停（SCA） 院外心脏骤停病人存活率院外心脏骤停病人存活率 纽约 1

4、.4% 芝加哥 2.0% 巴黎 1.9% 台北 1.4% 中国 1.0% 成人心脏骤停成人心脏骤停（SCA）的病因的病因 心源性病因心源性病因器质性心脏病 56%-66% 冠心病占80%，有20%心脏骤停作 为冠心病的首发临床症状。 心肌病 瓣膜病 心肌炎症 先心病 原发心电异常 成人心脏骤停成人心脏骤停（SCA）的病因的病因 非心源性病因非心源性病因 脑卒中 严重创伤 挤压伤 踩踏伤 电击伤 溺水 中毒等主要内容主要内容心脏骤停（心脏骤停（SCA）与心脏性猝死（）与心脏性猝死（SCD）心肺复苏中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础生命支持的治疗建议（ BLS ）中国心肺复

5、苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 高级生命支持治疗建议（ ACLS ）心心 肺肺 复复 苏苏（cardiopulmonarresuscitation，CPR） 定义定义 ： 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施 包括： 通过胸部按压建立暂时的人工循环，电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动； 采用人工呼吸纠正缺氧，恢复自主呼吸。心心 肺肺 复复 苏苏（cardiopulmonarresuscitation，CPR） CPR的基本程序的基本程序 基础生命支持（basic life support，BLS）高级生命支持（advanced cardiac life support， ACLS）心心

6、 肺肺 复复 苏苏（cardiopulmonarresuscitation，CPR）复苏成功与否的关键要求医务人员：复苏成功与否的关键要求医务人员：掌握“生存链”的各个环节。熟练掌握CPR理论知识。现场急救操作熟练、按照复苏指南程序正确进行CPR。胸外按压和人工呼吸质量符合指南要求。生存链生存链-心肺复苏的时间紧迫性心肺复苏的时间紧迫性1 及早启动EMS 2 早期实施CPR（2-3倍） 3 早期电击除颤（49-74%） 4 早期实施ALS主要内容主要内容心脏骤停（心脏骤停（SCA）与心脏性猝死（）与心脏性猝死（SCD）心肺复苏中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础生命支持的

7、治疗建议（ BLS ）中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 高级生命支持治疗建议（ ACLS ）中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议基础生命支持基础生命支持(BLS)包括包括(ABCD)(ABCD) 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 胸部按压（C，compression） 电 除 颤 （D，defibrillation） 自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的

8、治疗建议生命支持的治疗建议 步骤一步骤一-检查病人的反应检查病人的反应一旦施救者确认现场安全，应立刻检查病人的反应。检查方法是：轻拍病人的肩膀问：“你还好吗？” 中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础生命支持的治疗建议 步骤二步骤二-启动启动EMS系统系统当发现患者没有活动或对刺激没有反应，立刻启动EMS。（CPR优先） 中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议 步骤三步骤三-患者体位患者体位 准备CPR时，放置患者仰卧位，平躺于坚实平面上步骤四步骤四-开放气道开放气道方法方法1： 分泌物 假牙 手指清除法步骤四

9、步骤四-开放气道开放气道方法方法2 2：如果没有头或颈部损伤的证据/表现 ，应用：仰头抬颏法步骤四步骤四-开放气道开放气道方法方法3 3：怀疑其有颈椎损伤，开放气道时应用：托颌法 注意保护颈部。步骤四步骤四-开放气道开放气道中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础生命支持的治疗建议 步骤五步骤五-人工呼吸人工呼吸检查呼吸检查呼吸 一看、二听、三感觉。 判断时间少于10秒。 当没有发现呼吸或仅有点头样呼吸时，先给予2次的人工呼吸。 中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议 步骤五步骤五-人工呼吸人工呼吸每次吹气维持时

10、间1秒 产生明显的胸廓起伏连续给予2次。球囊面罩装置 球囊面罩通气是CPR最为基本的人工通气技术球球 囊囊 面面 罩罩 的的 操操 作作 注注 意意 事事 项项复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或应用失败的患者急救者应给予1012次/分通气，每次通气维持1秒钟，同时给予100次/分的胸部按压。存在严重的COPD以及呼气阻力增加的患者，应用低呼吸频率（68次/分）。球囊提供的潮气量（500600ml） 低低 潮潮 气气 量量研究表明（麻醉成人正常灌注） 650-850ml的潮气量可维持通气/血流比正常。 CPR时进入肺内的血流量减少，相当于正常肺血流量的25-33%。因此，用低于正常的潮气量（

11、500-600ml） 和 呼吸频率（8-10次/分），可保持通气/血流比正常。理理 想想 的的 人人 工工 呼呼 吸吸建立人工气道前（10-12次/分）建立人工气道后（8-10次/分）避免过度通气低潮气量 大约500ml-600ml中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议 步骤六步骤六-检查脉搏检查脉搏检查时间在10秒内。有脉搏者： 10-12次/分人工呼吸， 每2分钟检查脉搏1次 中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议 步骤六步骤六-检查脉搏检查脉搏假如在10秒内不能

12、明确触摸到脉搏，立即开始 胸外按压胸外按压。 中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议 步骤七步骤七-胸外按压胸外按压 按压位置按压位置： 胸骨下1/2处 步骤七步骤七-胸外按压胸外按压按压方法按压方法： 放置患者仰卧位，平躺于坚实平面上，急救者跪于患者身旁，用一手的掌根置于按压点（区），另一手置于其上，两只手平行重叠，手指不能接触胸壁。 理想的人工胸外按压理想的人工胸外按压用力按压（4-5cm )快速按压（100次/min）按压/通气 30：2尽量避免胸外按压的中断尽可能的不搬动病人，除非身处危险境地或创伤病人需外科干预重重 新新

13、 评评 价价 时时 机机 5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。BLS 效效 果果 判判 断断 五个方面： 瞳孔、面色、神志、呼吸、脉搏。CPR有效指证：瞳孔缩小有对光反射 面色转红 神志渐清 脉搏 自主呼吸BLS易发生的问题和并发症易发生的问题和并发症 即使正确实施CPR，也可能出现并发症，但不能因为害怕出现并发症而不进行CPR。主要来自人工呼吸和心外按压人人 工工 呼呼 吸吸 的的 并并 发发 症症1、胃扩张（通气次数过多或潮气量过大）可能有害： 增加胸内压 减少静脉回流 复苏成功率 减少心排血量2、胃内容物反流胸胸 外外 按按 压压 的的

14、 并并 发发 症症肋骨骨折 心包积血或心脏压塞 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾撕裂伤脂肪栓塞中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议 步骤八步骤八-电击除颤电击除颤VF是临床上最常见的导致SCA的心律失常；电除颤是终止VF最有效的方法；随着时间的推移，从电除颤开始到生命终止，每延迟1min，VF致SCA患者的存活率下降7%10%；短时间内VF即可恶化并导致心脏停搏。中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础成人基础生命支持的治疗建议生命支持的治疗建议 步骤八步骤八-电击除颤电击除颤除颤器种类除颤器种类现代除颤器根据波形分为

15、2类 单相波除颤器 双相波除颤器步骤八步骤八-电击除颤电击除颤 部位部位适应症能量次数步骤八步骤八-电击除颤电击除颤适应症适应症 非同步电除颤只适用于室颤（室颤（ VF ）和无脉性室性心动过速和无脉性室性心动过速步骤八步骤八-电击除颤电击除颤除颤能量除颤能量 使用双相截指数波形时，以150-200J为宜（92%-98%）。使用单相波形时，初次和 再次的能量均为360J(73%）。步骤八步骤八-电击除颤电击除颤除颤次数除颤次数 1次非连续3次依据依据室颤终止后大多数表现为无灌注心律（无脉性电活动），CPR是针对无灌注心律最恰当的治疗。3次除颤胸外按压中断时间太长（1分40秒）。3次除颤策略基于原

16、来的单相波除颤器，初次除颤成功率低，目前广泛使用的双相波除颤器可达90%的初次除颤成功率。先除颤还是先先除颤还是先CPR如心脏骤停事件发生4-5分钟，在电击前先作5轮CPR，再给予电击除颤。当心脏骤停事件被目击，AED或人工除颤器可以立刻获得，急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器。电击除颤1次，然后立刻进行5轮CPR，之后再进行检查心律和脉搏。除颤成功的判断除颤成功的判断电击后5s内VF终止即为除颤成功。电击成功后VF再发不应视为除颤失败。电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。除颤程序必须争取改善患者的存活状况，而不应仅仅以电击成功为目的。成人成人BLS治疗建议小

17、结治疗建议小结中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 最突出的特点：突出 BLS，强调高质量CPR重要性。高质量CPR：“用力、快速胸外按压，保证胸廓充分回弹，同时尽量避免胸外按压的中断”。EMS急救人员对非目击情况下发生心脏骤停的患者进行除颤前，先行5轮或约2分钟的CPR，尤其在由呼叫到EMS抵达的反应时间4-5分钟。成人成人BLS治疗建议小结治疗建议小结治疗室颤/无脉性室速，1次电击后立即进行5轮CPR，然后 再检查心律和呼吸。限制无脉性心脏骤停患者的心律检查，检查应在5轮（或约2分钟）CPR 后进行。所有急救措施的实施（开放气道、给药、对患者重新评估）均应尽量减少胸外按压的中断

18、。成人成人BLS治疗建议小结治疗建议小结双人或多名急救人员进行复苏时，负责胸外按压和负责人工通气的急救人员每间隔2分钟轮换位置，以避免胸外按压者疲劳导致按压质量和 频率下降。轮换时要求动作尽可能的快（最好不超过5秒钟），以避免中断胸外按压。主要内容主要内容心脏骤停（心脏骤停（SCA）与心脏性猝死（）与心脏性猝死（SCD）心肺复苏中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 成人基础生命支持的治疗建议（ BLS ）中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 高级生命支持治疗建议（ ACLS ）中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 高级生命支持：高级生命支持：吸吸 氧氧 与与

19、 通通 气气 吸吸 氧氧基础生命支持（BLS）和循环支持过程中吸入100%浓度的氧。吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大值，从而达到最佳的动脉血氧含量，同时这种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。高级人工气道高级人工气道-气管内插管气管内插管 急救者应充分考虑CPR过程建立高级气道的利弊，一般宜在患者对初步的CPR和除颤无反应或自主循环恢复后再实施 气气 管管 内内 插插 管管 注注 意意 事事 项项 尽可能缩短胸部按压的中断时间。插管时间限制在10s以内，一旦气管导管通过声门，马上开始胸部按压。如果一次插管失败，应先予以通气和按压再进行下一次尝试 建立高级气道后的注意事项建立高级气道后的注意事项

20、2人实施CPR时，其中1人以100次/分的频率进行持续的胸部按压，另1人以810次/分的频率提供通气2个急救者每2分钟交换通气和按压的角色，以避免按压疲劳造成按压质量和频率的下降。如有多名急救者在场，应每2分钟轮换实施胸部按压避免过度通气。气气 管管 内内 插插 管管 的的 优优 点点 维持气道开放；能长时间方便抽吸呼吸道分泌物；可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气；提供备选的药物输入途径；避免误吸的发生。紧急气管内插管的指征紧急气管内插管的指征 意识丧失且球囊面罩不能提供足够的通气气管失去保护性反射（如昏迷或SCA时）神志清醒但自主清理气管和排出分泌物能力不够可疑误吸或需长时间通气经口气管插管

21、主要禁忌证经口气管插管主要禁忌证喉头水肿、喉头黏膜下血肿或脓肿主动脉瘤压迫气管咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留颈椎骨折、头部不能后仰、张口严重受限者 气气 管管 插插 管管 并并 发发 症症 口咽损伤较长时间中断胸部按压和通气气管导管位置错误导致低氧血症等机械通气中国心肺复苏指南（初稿）中国心肺复苏指南（初稿） 高级高级生命支持：药物治疗生命支持：药物治疗在心脏骤停治疗中，基础CPR和早期除颤为第一位。 药物为第二位，没有强烈的证据支持药物治疗是有效的。在CPR和除颤之后再建立静脉/骨内通道，药物治疗，气管插管。药药 物物 治治 疗疗 给给 药药 途途 径径在CPR时中心静脉通道并非必需。外周静脉通

22、路：肘前静脉或颈外静脉 给药方法：（1）弹丸式快速静脉注射， 用20ml液体冲入； （2）抬高该侧肢体10-20秒。如果静脉通道未能建立，可考虑 （1）骨内给药； （2）气管内给药，剂量为静脉量的2-2.5倍。静静 脉脉 给给 药药 的的 指指 征征专家的共识专家的共识如果在CPR和1-2 次电击后室颤和室速 仍然存在，可给予血管升压药物。在2-3 次电击、持续的CPR和应用血管 升压药物之后，室颤和室速仍然存在 应考虑给予抗心律失常药物 。静静 脉脉 给给 药药 的的 时时 机机专家的共识专家的共识应用药物时不能影响CPR操作。给药时间 可在CPR期间、检查心律时、 电 击前后。提前准备好药

23、物，以便尽快应用。 血管加压药血管加压药-肾上腺素肾上腺素肾上腺素在CPR中广泛应用 ，仍被认为对VF和无脉性VT时能产生有益作用。在8 个随机临床研究（9000 多例院外心脏骤停患者入选试验）结果表明： 与标准剂量(1mg)组相比，初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统功能恢复无明显改善作用。 肾肾 上上 腺腺 素素 的的 用用 法法成人用量： 1mg/次 ，间隔3-5分钟 IV气管内给药 ： 2-2.5mg/次 血管加压药血管加压药-血管加压素血管加压素 为非肾上腺素能外周血管升压药物。冠脉灌注压、重要器官血流量。室颤的幅度和频率，除颤成功率。大脑的供氧。提高自主循环的恢复。血管加压素血管

24、加压素目前观点目前观点没有足够的证据支持联合使用血管加压素和肾上腺素。施救者可以考虑用血管加压素治疗心脏停搏患者。没有充分证据表明要求对心脏骤停患者用或不用血管加压素。肾上腺素每35分钟一次用于复苏，第一或第二次可用血管加压素替代肾上腺素。血管加压药血管加压药-去甲肾上腺素去甲肾上腺素目前观点：早期复苏时发现，对心脏停搏患者去甲肾上腺素产生的效应与肾上腺素相当。在唯一的一项前瞻性研究中，对比标准剂量肾上腺素、大剂量肾上腺素和大剂量去甲肾上腺素，并未发现去甲肾上腺素有益，相反可导致更差的神经预后。抗胆碱能药抗胆碱能药-阿托品阿托品能逆转胆碱能介导的心率下降、全身血管收缩和血压下降。迷走神经张力增

25、高能导致或诱发心脏停搏。阿托品作为迷走神经抑制药，可考虑用于心脏停搏或PEA的治疗。 阿托品阿托品无论心脏有无电活动，阿托品均可增加心脏骤停患者自主循环恢复和存活率。用量 1 mg/次、 IV 、 间隔3-5分钟。总剂量3mg。抗心律失常药物抗心律失常药物目前尚无证据证明： 对SCA常规使用抗心律失常药能增加存活出院率。 抗心律失常药物抗心律失常药物-胺碘酮胺碘酮在对院外复发VF/无脉VT的随机、双盲、对照研究中： 胺碘酮300mg IV，与安慰剂或利多卡因比较，能增加存活出院率。另一项研究表明： 对VF或血流动力学不稳的VT患者应用胺碘酮，能持续改善对除颤的反应。 胺胺 碘碘 酮酮-目前观点

26、目前观点 对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF或无脉VT患者，可考虑静脉使用胺碘酮。 使用胺碘酮前应给予缩血管药以防止低血压应用时机： CPR和电除颤无效 胺碘酮 电除颤 胺碘酮 用药不应干扰CPR和电除颤。 胺胺 碘碘 酮酮 应应 用用 的的 注注 意意 事事 项项胺胺 碘碘 酮酮 的的 用用 法法推荐剂量 首次剂量300mg IV，无效可于1015min后重复追加胺碘酮150mg 每天总量 2.2g ，VF终止后 1mg/min 静点维持6h，然后 0.5mg/min维持18h。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量 抗心律失常药物抗心律失常药物-利多卡因利多卡因院前双盲

27、随机对照研究发现： 使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因 利多卡因更易引起除颤后心脏停搏 目前观点：目前观点： 无证据证明利多卡因对SCA有长期或短期作用。 抗心律失常药物抗心律失常药物-镁剂镁剂指证：长QT间期综合症引起的尖端扭转型室 速（torsades de pointes，TDP）用法： 负荷量 12g硫酸镁稀释后IV/IO（520min） 12g硫酸镁加入50100ml液体中静脉滴注，给药速度要慢（560min）。碱性药物碱性药物-碳酸氢钠碳酸氢钠目前观点： CPR时应用碱性药物不能增加除颤成功率和患者存活率，且有很多不良反应。 CPR时或自主循环恢复后，不推荐常规使用碳酸氢钠。

28、碱性药物碱性药物-碳酸氢钠碳酸氢钠应用指征： 合并代谢性酸中毒 高钾血症 三环类抗抑郁药物过量所致的SCA 。严密监测血气分析，防止发生碱血症。碳酸氢钠不与肾上腺素类药物混合，以免后者失活。静静 脉脉 输输 液液目前没有足够的证据推荐CPR时常规输液治疗 当大量液体丢失导致PEA时需补液治疗。不推荐高渗盐水。除非存在低血糖，否则不用葡萄糖溶液。药药 物物 治治 疗疗 小小 结结还没有一种血管加压药物在有安慰剂对照的临床研究中被证实可提高心脏骤停患者出院存活率，目前更突出有效的CPR和及早电除颤。没有证据表明使用抗心律失常药物可改善心脏骤停患者出院存活率终止或不进行心肺复苏的指征终止或不进行心肺复苏的指征下列情况考虑不进行CPR 患者有有效的“放弃复苏”的遗嘱 出现不可逆性死亡征象如断头、尸僵、 尸腐等下列情况时考虑终止CPR CPR持续30min，患者仍深昏迷，无自主呼吸，心电图成直线，脑干反射全部消失 谢谢 谢！谢！