遗传性肾炎诊疗指南

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1、遗传性肾炎诊疗指南遗传性肾炎 （即 Alport 综合征， AS） 是一种主要表现为 血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗 传性肾小球基底膜疾病，是由于编码肾小球基底膜的主要胶 原成分 -IV 胶原基因突变而产生的疾病。【诊断】目前诊断 Alport 综合征主要依据临床表现、家族史、组 织基膜IV胶原a链免疫荧光学检查、肾组织活检电镜以及 基因分析。1. 临床表现 临床上表现为血尿及进行性肾功能不全， 同 时伴有耳病变 （高频感音神经性耳聋 ） 和眼部病变 （圆锥形角 膜、前球形晶状体、黄斑中心凹微颗粒等 ）肾外表现。2. 家族史 应具有阳性的家族史。 应尽可能绘制详细、 客

2、观的系谱图，尤其注意调查家系成员的尿检结果、肾功能情 况、是否伴有耳聋及眼部异常等。3组织基膜IV型胶原a链免疫荧光检查 应用抗IV胶原 不同a链单克隆抗体，在肾活检以及简单易行的皮肤活检组 织进行免疫荧光检查， 可用于诊断 X 连锁遗传型 Alport 综合 征患者、筛选基因携带者以及判断遗传型（见下表 ）。4. 肾活检组织电镜检查 根据电镜下肾小球基膜典型病变可以确诊。然而年幼小的男性患者、任何年龄的女性杂合 子以及个别成年男性患者的肾组织病变仅仅为肾小球基膜 弥漫性变薄或以该病变为主。5. 基因分析 对于确定遗传型、 基因携带者进行产前诊断 十分重要，也有助于临床和病理检查结果均不确定病

3、例诊 断。Gregory 的 10 项诊断指标： (1)血尿家族史； (2)肾衰家族 史； (3)持续性血尿，排除薄基底膜肾病，多囊肾，肾病等； (4)双侧 2000-8000Hz 范围的感音神经性耳聋，为进行性，婴 儿期可没有但多于 30 岁前出现； (5)眼部疾病，包括前圆锥 型晶体，后囊下白内障，视网膜黄白色斑点； (6) 肾小球基底 膜超微结构显示广泛异常，尤其是增厚变薄和劈裂分层； (7) 免疫组化显示肾小球和 (或)皮肤基底膜上 IV 型胶原链完全 或部分缺失； (8) 巨血小板减少症或白细胞包涵体； (9) 食管和 (或 )女性生殖道的弥漫性平滑肌瘤； (10)COL4An(n=

4、) 基因突 变。 项中满足 4 项可确诊。【治疗】迄今， 没有药物可以改善 Alport 综合征患者组织基膜中 IV 型胶原的损伤。对于 Alport 综合征出现终末期肾病患者， 有效治疗措施之一是实施肾移植手术。1. 药物干预(1) 环孢素(2) 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（3）醛固酮受体阻断剂2. 肾脏替代治疗：血液净化，肾移植3. 基因治疗 （探索中 ）【疾病预后】X 连锁显性遗传型 Alport 综合征男性患者肾脏预后极 差，几乎全部发展至终末期肾病。 进展速度各家系间有差异， 通常从肾功能异常开始至肾功能衰竭为 5-10 年。许多常染色 体隐性遗传型的患者于青春期出

5、现肾功能衰竭， 30 岁前所有 患者几乎均出现肾功能衰竭。常染色体显性遗传型的患者临 床表现相对较轻，在 50 岁后才进展到终末期肾病。第六节 肾小管酸中毒【肾小管酸中毒的分型和临床表现】 目前按肾小管功能障碍的部位不同，将 RTA 分为 4 型， 即低血钾型（I型，经典型dRTA）、近端型（H型）、混合型（川 型）和高血钾型（W型）。以下对各型RTA的临床特点作简单的 介绍。1 I 型肾小管酸中毒I 型 RTA 主要是由于远端肾小管氢离子分泌障碍引起。 远端肾小管分泌氢离子的功能， 主要靠氢泵 （氢离子一三磷腺 苷酶，电压依赖性 ）和氢离子一钾离子三磷腺苷酶（三磷腺苷依赖性 ）来完成。 近年

6、研究发现， 远端肾小管细胞内氢离子一钾离子一三磷腺苷酶的活性显著下降， 可能是 I 型 RTA 发 病的主要原因，而氢离子一三磷腺苷酶则变化较小。由于远 端肾小管分泌氢离子减少，尿内铵离子、可滴定酸的排出也 减少；由于钠离子氢离子的交换减少，故钠离子一钾离子 的交换增强，尿钾排出增多，常引起低钾血症。虽然远端肾 小管碳酸氢盐离子重吸收量的影响远较近端肾小管小，但由 于血碳酸氢盐离子的降低，一般可出现高氯血症。实验室检 查结果示：高血氯性代谢性酸中毒，血碳酸氢盐离子浓度 低于21 mmoL/L，阴离子间隙正常；酸中毒时，尿pH大于 5. 5;尿与血 PacO2:差值低于 20mmHg(10 mm

7、Hg=1 .33 kPa);滤过碳酸氢盐离子排泄分数一般正常或轻度增高。2 . 型肾小管酸中毒与 I 型 RTA 比较，该型 RTA 的临床发生率相对较低， 发病机制也不同。 该型 RTA 主要由于近端肾小管对碳酸氢盐 离子的重吸收障碍所致。如近端肾小管上皮细胞受损，或钠 离子一钾离子三磷腺苷酶活性下降，或碳酸酐酶缺乏，均 可引起碳酸氢盐离子重吸收显著减少和滤过碳酸氢盐离子 排泄分数增高，致血浆碳酸氢盐离子显著下降。尿 pH 值常 在5. 5以下。实验室检查示：高血氯性代谢性酸中毒， 血碳酸氢盐离子低于 2l mmoL/L，阴离子间隙正常；滤过 碳酸氢盐离子排泄分数明显增高，超过0. 15;该

8、型RTA可同时伴有肾陛糖尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿(伴有低尿酸血症）、全氨基酸尿。3。川型肾小管酸中毒即肾功能不全型 RTA，也称为混合型 RTA，兼有I型和 型RTA的特点，即远端RTA伴碳酸氢盐离子尿（滤过碳酸 氢盐离子排泄分数为 0050 10）。该型 RTA 在临床并无 特殊重要性。也有的学者认为，川型RTA并不独立存在，而 可以看成为 I 型 RTA 的 1 种特殊表现。4。型肾小管酸中毒该型是最常见的1种RTA,多数患者伴有慢性肾小球肾 炎、肾盂肾炎、 糖尿病等。 该型 RTA 的实验室检查主要特点 是：高血氯性代谢性酸中毒；常伴有高钾血症；常伴 有低肾素、低醛固酮血症，少数病人可表现

9、为肾小管对醛固 酮的反应减弱 （此时称为假性醛固酮缺乏症 ），后者往往有醛 固酮受体或受体后障碍；尿与血PacO:差值低于20 mmHg ; 滤过碳酸氢盐离子排泄分数正常或轻度增高；尿pH值可大于 55，也可小于 55，即当酸中毒明显时，尿氢离 子的排出可大致正常。故该型也属于有阈性 RTA。根据上述几个特点，W型 RTA的诊断并不困难。【治疗原则】病因明确的 RTA 设法去除病因，积极对症治疗。 4 种类 型 RTA 的治疗方法相似，仅某些用药类型或剂量稍有不同， 现介绍如下。1 原发病的治疗 如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、自身免疫性疾病、糖 尿病等原发病应给予及时控制，很多病人 RTA 的

10、症状可好 转。2对症治疗3. 纠正酸中毒可予碱性药物，如碳酸氢钠或枸橼酸钠。 对严重酸中毒患者，应给予5碳酸氢钠静脉滴注，病情稳定后再改口服碱性药物。 I 型 RTA 常伴有尿枸橼酸盐排出增 多，故可给予枸橼酸合剂 （又称苏氏合剂；枸橼酸 100 g ，枸 橼酸钠100 g,加水至I 000 mL） 口服；应用该合剂对于减少 肾结石的发生也有益处。如出现肾功能不全，则尿枸橼酸盐 排出减少，此时以应用碳酸氢钠为好。型RTA的尿pH值较低，所以其碳酸氢钠用量要足，可用至612g/d。4纠正电解质紊乱如有低钾血症、低镁血症或低磷血 症等存在，应予补充相应的电解质及对症处理。补钾以口服 枸橼酸钾为好，

11、口服氯化钾易加重高氯血症，但重症低钾患 者应静脉补充葡萄糖氯化钾溶液。对W型RTA高钾血症病人，可给予呋塞米（20 100 mg/d），或氢氯噻嗪（2575 mg/d） 以增加钾的排出，纠正高钾血症，可使用降钾树脂减少肠道 钾的吸收，或静脉使用葡萄糖和胰岛素快速降低高钾血症。5. 控制水和钠摄入， 对水肿病人， 应当限制水、 钠人量；对多尿病人，每日水的入量一般不多于全日总尿量，以控制 多尿症状。6. 积极控制肾小管酸中毒的并发症如电解质紊乱、肾结石、 肾性尿崩症、 肾性骨病 （肾性骨 营养不良 ）、继发性甲状旁腺功能亢进症、 肾功能不全、 肾性 贫血、感染、营养不良、发育障碍等。对肾性贫血，

12、给予红 细胞生成素、铁剂治疗。对肾性骨病，予骨化三醇和钙剂治 疗。7. 肾性尿崩症的辅助用药 多数肾性尿崩症患者在纠正低钾血症后即可完全缓解。 对少数缓解不满意的患者，可选用下述方法作为辅助用药：氢氯噻嗪：通过增加钠离子的排出，促进肾小球滤过率的 下降，增加近端肾小管水的重吸收，使尿量减少；剂量 75 mg/d，分I 一 3次给药；抗醛固酮药：螺内酯 （安体舒通） 对某些醛固酮增高者有一定作用； 解热镇痛药 （非甾体类抗 炎药 ）：如布洛芬、吲哚美辛 （消炎痛 ）等，此类药属前列腺素 抑制剂，对某些前列腺素水平过高的患者，可有一定作用；垂体加压素类药物：此类药物主要应用于中枢性尿崩症， 对肾性尿崩症疗效有限，有些患者可短期试用