病例分析上课1

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1、病例一：沈X,女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便 7天而于90年11月19日进院，发病 前 8 天有跌进粪坑病史。体检：T 38 C, BP110/70mmHg(14.7/9.33kPa)，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及 肠样肿块,可以移动。粪检： RBC 少量及巨噬细胞 03/高倍镜。病程记录：进院后用青霉素治疗,大便呈果酱色,腹痛加重,23 日出现全腹痛伴肌紧张,立即剖腹探查,查见右下腹有一炎性肿块,盲肠坏疽有3cmX 2cm 的穿孔灶,阑尾已坏疽脱落,术后未用抗阿米巴药治疗,因治疗无效手术后 46 小时死亡。尸检：腹腔右侧有散在小脓肿 20 余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡,以结

2、肠为甚, 且深。 在粘膜下找到阿米巴原虫。1. 这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的 ?2. 为什么粪便中找不到阿米巴滋养体 ?试分析有几种可能性 ?3. 典型的阿米巴痢疾患者有何症状 ?粪便有何特点 ?4. 阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处?5. 阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征?6. 为什么会引起肠穿孔 ? 分析 1. 根据病史, 病孩沈某于 8 天前曾跌进粪坑, 口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染, 从而获得感染。2. 该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能： 阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短， 大多为散在小脓肿,可见溃疡面不大,因而

3、跌进肠腔的大滋养体数目未几,很有可能漏检； 标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果； 技术上的漏检。3. 阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢,便次增加,常伴以带粘液的脓血便, 具恶臭,呈果酱色,有里急后重症状,全身可伴有中度发热。4. 阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多,其次为乙状结肠部位。5. 痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织,坏死组织脱落形成溃疡,常在结肠粘膜见 到散在多发的溃疡口,又称虫咬样溃疡。侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层, 在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者,粘膜下层的病灶可相 互融合而遭致阴道粘膜脱落,形成大面积溃疡,甚或穿

4、孔。6. 侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖,侵及肌层和浆膜层而致穿孔。 儿童肠壁较薄也是该病例易以穿孔的原因之一。病例二：如格也,女, 22 岁,回族,西躲自治区卫校教师,已婚。发热、黄疽、肝区疼痛伴肿 块,由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。近年来伴发热咳嗽, X 线胸透见右肋夹角模糊,当地医院诊断为肺结核治疗半年余,症状未见改善。近两月来，经常发热、乏力、消瘦、黄疸进行性加重，右上腹出现压痛，经查诊有较 大的占位性病变，遂诊断为肝癌，转上海诊治。 患者长期居住西躲拉萨地区，平素喜食生 的牛羊肉类。两年前曾往中印边界亲戚家作客，当地有喝生水的习惯。体检

5、：神萎消瘦，皮肤黄染，体温38.7 C，脉搏90/分；右上腹有明显压痛，肝肋下 2指可触及；腹部 B超见肝区中部有一 3cmX4cmX2.5cm的囊肿性灶，可见液平，诊断为肝 脓肿。粪检查见某寄生虫某阶段。经两个疗程的抗虫治疗，病情日见好转，症状逐渐消退，肝脓腔消失，黄疸消退，食 欲增加，痊愈后返回西躲：1. 根据上述简史初步拟诊为何种寄生虫感染?2. 患者为何会误诊为肺结核 ?3. 哪些理由支持该虫性肝脓肿的诊断 ?依据 ?4. 对此病例的首选药物为何 ?除此以外，还应用些什么药物 ? 分析 1. 阿米巴肝脓肿2. 阿米巴肝脓肿多发生在肝右叶，一般情况下呈亚急性发展而伴有弛张热等全身症状，与

6、活动性肺结核十分相似；位于浅表的较大型脓肿，其炎性浸润常可累及横膈乃至上行引起肺底部的炎症反应，在未发现肝区病牡以前是很轻易与结核病或结核性胸膜炎相混的。3 .本例支持阿米巴肝脓肿诊断的依占有：有接触史（饮生水）；有下痢史（结肠原发病灶）；肝区进行性炎症；肝区占位性 囊肿病灶，并见液平；对甲硝咪唑治疗反应良好。4.首选药物应是甲硝咪唑 （商品名为灭滴灵 ）。 该药药效迅速，副作用低，但到达结肠腔内的浓度偏低。 鉴于患者曾有痢疾史，应于肝脓肿基本康复后再用一个疗程的喹碘方类药，以杀灭肠 腔内可能存在的共栖型滋养体，铲除原发病灶，达到根治目的。病例三：张阿凤，女， 38 岁，浙江宁波人，农民，已婚

7、。 主诉白带增多、腰酸、阴部搔痒伴有腥臭味。患者自农村来沪作保姆已有 2 年，自觉劳累后腰酸， 白带自动流出， 色微白有时伴淡黄 色带有泡沫样粘液，阴部经常搔痒，时闻腥臭味。月经尚属正常，但经量较大，经妇科检查，外阴部有红肿，子宫颈四周糜烂n度。白带涂片检查，混悬片查见大量某虫；染色片查见革兰氏阳性球菌和阴性杆菌、红细胞+、白细胞（脓细胞 ）+、上皮细胞 +。遵医嘱经口服药合并外用药一个疗程后， 症状获得好转， 逐渐消失， 但年终回乡探亲返 回后不久，症状又复出现，再次用药后得以痊愈。1. 根据上述简单病史和检查，诊断何种疾病?2. 分析造成该病的可能传染因素。3. 上述哪些症状和体征属该种寄

8、生虫感染的特点?4. 病人应如何处理 ?试写出几点防治原则。5. 病人后来为何有症状再显 ? 分析 1. 滴虫性阴道炎。 患者系浙山河区农村人，当地环境卫生及个人卫生条件均差，轻易获得滴虫传染，工 作劳累后促使阴道炎症加重，其丈夫更可能是传染源，促成反复迁延。细菌性和滴虫性阴道炎均可引起白带增多，有气味，局部瘙痒，而两者常同时存在。 但两者单纯感染引起的白带性状不同： 滴虫性者呈泡沫状； 细菌性阴道炎的白带则较粘稠， 略带黄色。4应用药物治疗，甲硝咪唑（灭滴灵），口服与坐药并用；配偶同时药物治疗；加 强个人卫生，和浴、厕具用品的隔离；改坐厕为蹲厕。5. 患者回乡探亲后，可从其配偶重新获得感染，

9、即通常所谓的乒乓感染。病例四：患者，男， 23 岁，海南省东方县农民。 2001 年 10 月上旬天天发冷、发热，伴头痛、全 身酸痛，当地乡卫生院拟诊感冒，给予服速效伤风胶囊、银翘解毒片、肌注青霉素等三天， 无效，收治进院。进院后体验；体温 39.5C,贫血貌，RBC 21（X 1010/L（正常值400550 1010/L），脾肋下 3cm，血涂片镜检查到红细胞内有某寄生虫的几个时期，杀虫治疗后，症状很快消失，病人 自我感觉良好，治疗三天后病人要求出院。11 月下旬，患者又出现前述症状，并有恶心、呕吐、剧烈头痛，连续6 天后，因昏厥、神智不清、抽搐而送乡医院抢救。进院检查：体温 40C，贫血

10、貌，瞳孔对光反射迟钝，颈强直；RBC l50 010/L, WBC3.6 09/L ,血涂片查见红细胞内有某种寄生虫。经抗寄生虫治疗及连续抢救两天无效，于送县医院途中死亡。1. 诊断为什么病 ?2. 患者 11 月下旬发病是否与其 10 月上旬的疾病有关联 ?为什么 ?3. 患者天天发冷发热是什么原因引起的?4. 患者死亡原因是什么 ?从中应吸取什么教训 ? 分析 1. 诊断为恶性疟疾、脑型疟疾。2. 患者 10 月上旬的症状、体征符合疟疾临床表现，加之血涂片中查到恶性疟原虫，且 用氯喹 +伯喹治疗后症状很快消失，说明诊断为恶性疟是正确的。但患者只治疗 3 天即要求出院， 11 月下旬又出现前

11、述类似症状，并有中枢神经系统症 状，这些症状的出现很可能是由于上月治疗后没有把红细胞内疟原虫彻底清除，残留的少数疟原虫又出现大量增 （再燃 ）而引起脑型疟。3. 恶性疟原虫红内期发育周期时间为3648 小时；疟疾发作周期时间应与之相同。但假如患者连续几天被其媒介按蚊叮咬感染或虫株差异、 机体免疫力和几次发作周期后， 都 有可能出现天天发冷、发热、出汗的疟疾发作症状。4. 患者死亡的原因是脑型疟疾。恶性疟发作周期间隔时间短，引起脑型疟疾的机率高，患者 10 月上旬进院前就有头痛 症状，应警惕脑型疟疾，但患者只治疗 3 天，症状消失即要求出院，没有进行彻底治疗，终 极因脑型疟疾而死亡，教训是深刻的

12、。对恶性疟患者， 不仅应进行彻底治疗， 出院后亦应告诉患者警惕再燃的可能性， 出现类 似症状应立即就医。病例五：患者，男， 19 岁，广东三水县农民。主诉双眼视力下降 3周，剧烈头痛伴咳嗽、 胸痛 5天，于 1999年7月 21日到某市医院 初诊。与猫有密切接触史。门诊检查； 双眼视力均为 0.08，眼底检查见双眼后极部视网膜水肿，黄斑部有新鲜渗出灶，中心凹陷， 有视网膜坏死， 右眼渗出灶下方可见出血，拟诊为中心性渗出性视网膜炎而 收治进院。进院检查：WBC 1% 109/L, N 0.80 , E 0.02, L 0.15 , M 0.03。血清某虫抗体检查：IHA(+)，滴度 1: 128

13、0, IFA 中 lgG(+)1 : 50, lgM(+)1 : 10,脑脊液检查：清，无色， 潘氏试验 (-)，蛋白质 0.02g/L ；脑脊液离心取沉淀涂片镜检见虫体，虫体密度1200/mm3。1 周后内科及脑外科专家会诊:体温39.8C，腋窝及腹股沟浅表淋巴结肿大如蚕豆大小，左上肢出现痉挛性屈曲，双下肢伸肌强直,并伴有精神症状,颈部强直,角弓反张,呼吸急促。脑电图示高度弥漫性异常,说明脑组织广泛受累。肺部 X 光透视显示双肺云雾状弥散性阴影,有胸水液界面,抽取胸水检查见弓形虫, 结核菌素试验 (一)。经用乙胺嘧啶25mg/日磺胺嘧啶4g/日地塞米松 5mg/ 日加5%葡萄糖液中静滴，以

14、及其它辅助抢救治疗,三天后终因呼吸衰竭死亡。1. 该病例诊断为什么病 ?2. 患者死亡的原因是什么 ?3. 该虫如何引起上述病 ? 分析 1. 该病诊断为:弓形虫引起的中心性视网膜炎；脑膜脑炎；弓形虫肺炎。2. 患者死亡原因主要是弓形虫致脑膜脑炎，加之肺部感染，终因呼吸衰竭而死亡。3. 弓形虫可寄生于人体各种类型的有核细胞内。一个假包囊内含 10 多个速殖子，一个包囊内含数百个缓殖子，假包囊和包囊破裂使速 殖子或缓殖子散发并侵进新的有核细胞大量繁殖，机体免疫功能受损时，这种侵进-繁殖 -侵进新细胞的现象造成恶性循环，使速殖子和缓殖子随血流到达眼、脑、肺、肝、脾、淋巴 结等等全身组织器官中寄生繁

15、殖，造成炎性损害及组织坏死，以致引起上述症状。 病例六：患者：王X,男，28岁，江苏微山县人，主诉：发热、腹痛、脓血便 1 个月 现病史：三个月前患者乘船到湖北、湖南农村，由于天气炎热多次在河湖边洗澡洗脚， 当时足、 手臂等处皮肤有小米粒状的红色丘疹， 发痒， 有时出现风疹块， 以为是蚊叮咬所致， 几天后发热，咳嗽，吐痰，吃了些感冒片经几天就好了。大约一个多月后开始发热拉痢有脓有血， 天天 24 次， 上腹部不适疼痛， 食欲减退、 消 瘦，曾到乡卫生院，以为是痢疾，多次服药无效，后到镇人民医院就诊。既往史：曾患过疟疾，经有效治疗，未再犯病。体验：体温39C，发育尚可，消瘦病容，神志清楚，心、肺

16、（一），腹部稍膨胀，肝剑突下3cm,有压痛，脾可触及，四肢 （一），体重60kg。化验：血常规 WBC 19200 ， N 48%， L 35%， E 17%，尿常规正常。 胸部拍片：正常。1. 根据上述病史、体检及化验结果,你怀疑患者是什么病?2. 你以为还应当进行哪些检查及化验以便确诊?3. 对病人应当如何正确处理 ? 分析 1. 患者发病前 3 个月曾到过湖北,湖南血吸虫病流行区,并且有下水历史；当时足,手臂等处皮肤有小米粒状的红色豆疹,发痒,可能是尾蚴性皮炎；12 个月开始发热,拉痢,大便有脓血；进院检查：体温39C，肝剑突下3cm，有压痛，血常规 WBC增高，特别是嗜酸性粒细胞增高

17、17%。根据上述情况初步怀疑为血吸虫病急性期。2. 血吸虫病的诊断包括病原诊断和免疫诊断两大部分。 因疑为急性期，故以病原诊断为主，从粪便检查到虫卵或孵化出毛蚴即可确诊。3. 对此病人应即时处理，包括对症治疗和病原治疗。对症治疗；由于病人有明显的症状如发热拉痢，食欲不振等，应给于对症治疗。病原治疗：首选吡喹酮，是一种安全有效、使用方便的治疗药物。剂量：成人 4060mg/kg 总量，分两次服用。病例七：患者张X，男，53岁，工人主诉反复胸痛，咳嗽咳痰8个月，于1995年1月进院。患者于 94 年 5 月不明原因出现畏冷、发热，双侧胸痛，咳嗽，咳白色粘液痰，食欲减退、 消瘦，在人民医院就诊，摄胸

18、片见左中肺块状阴影，怀疑为肺转移癌，经对症治疗和化疗1个月，症状减轻，左中肺部阴影部分消失。95 年 9 月胸痛、咳嗽、咳痰加重，到市医院就诊，拍胸片示左上肺片状模糊影，诊断 为肺结核，经抗痨治疗 3 个月无效，来院就诊，以肺结核住院。检查： 一般情况尚好， 表浅淋巴结不大， 右腰部触及 1 个 2.5 X4cm 包块， 质中等硬度无 压痛，心肺无异常，腹部正常。血常规嗜酸性粒细胞增高，痰抗酸杆菌（一），胸片示左上中肺野可见斑片状阴影，胸膜增厚。经抗痨治疗 1 个多月复查胸片，左中肺阴影消失，右下肺又出现片状阴影及胸膜增厚，怀疑原来的诊断。追问病史：患者于 94 年曾生食小石蟹治疗关节炎。几个

19、月后左胸部，右上腹相继出现 过无痛性包块；对比发病以来每次胸片：肺部阴影形态、部位各异。查嗜酸性粒细胞计数 2.6氷08儿，血清学检查（对流免疫电泳试验）阳性，痰查肺吸虫卵阴性。经积极治疗，患者所有症状消失，肺部阴影逐步吸收，痊愈出院。 三个月后随访无异常1. 肺吸虫病临床表现特点是什么 ?2. 肺吸虫病综合判定的依据是什么 ?3. 假如治疗本例病人应选用的药物和疗程? 分析 1. 卫氏并殖吸虫的致病， 主要是童虫或成虫在人体组织与器官内移行、 借居造成的损伤， 及免疫病理反应。常累及全身多个器官，症状很复杂。 临床上根据主要损伤部位可分：胸肺型、脑型、肝型、皮肤型及亚临床型等。 如虫体寄生在

20、肺部， X 线检查可见游走性病变， 临床表现为咳嗽、 咳铁锈色痰、 胸痛等。 在皮下可触及移行性包块或结节。2. 卫氏并殖吸虫病常累及全身多个器官，症状较复杂。病原学诊断是以痰或粪便中查获 虫卵可确诊， 但是比较困难， 因卫氏并殖吸虫病往往是以童虫或成虫在人体组织或器官内移 行为特征的。故在临床上采用综合判定，其依据： 曾到过流行区或有生食石蟹、 蜊蛄的历史； 临床症状不典型， 血液检查嗜酸性粒细胞增 高；X线显示胸膜增厚，肺部有移动性边沿模糊的浸润阴影； 血清学检测特异性抗体阳 性反应；皮下常可触及游走性、无痛性包块或结节。3并殖吸虫病病人常用治疗药物有：吡喹酮，具有疗效高，毒性低、疗程短等

21、优点， 一般总剂量为150mg/kg，分2日口服；硫双二氯酸（别丁），主要作用于虫体生殖器官。 剂量为50mg/kg/天，分3次口服，隔日给药，1020天为一疗程。病例八：患者：张X,男，22岁，系广西来武汉读书的大学生，近一年来右上腹不适， 消化不良,疲乏而进院。自称来校读书以前在广西曾发现有几次出现轻度黄疸症状,并有上腹部不适, 尿的颜色变深,感到疲乏,头晕等。近年来发作次数较多,无饮酒史。检查：心肺正常，巩膜有轻度黄染，肝大在肋下2cm,有轻度触痛，脾未触及。无腹水及四肢水肿。胸部 X 线检查正常。血常规检查：白细胞计数 11800/mm3, N 56%, L 1g%, E25%, B

22、型肝炎表面抗原阴性；肝功能检查正常；粪便检查有某虫虫卵。追问病史：患者 来自流行区,家乡有吃鱼生粥的习惯。1. 在诊断该病时如何进行 A 型肝炎, B 型肝炎,酒精中毒性肝炎的鉴别诊断?2. 本例病人被诊断为该病时重要依据是什么?3. 治疗本例病人首选的药物及治疗方法是什么? 分析 1. 在诊断华支睾吸虫病时应留意与下列疾病的鉴别诊断： A 型肝炎不会引起肝炎性黄疸的反复发作。 B 型肝炎虽有可能，但此病人是一种发展很缓慢的疾病，血检时B 型肝炎表面抗原是阴性。 病人无饮酒史，可完全否定酒精中毒性肝炎的可能性。2. 诊断为华支睾吸虫病的重要依据：患者来自流行区， 家乡有吃生鱼的习惯； 嗜酸性粒

23、细胞增高是对诊断的有力启示， 在粪 便中查出了华支睾吸虫卵，是确诊华支睾吸虫病的主要依据。检查方法有粪便直接涂片法，易于漏检， 多采用各种集卵法， 必要时用，十二指肠引流 液进行离心沉淀检查。3. 本病治疗药物目前吡喹酮为首选药物，最适剂量为2050mg/kg ，逐日 2 次， 2日治愈率达 95% 以上。病例九： 内蒙某地，姐姐家饲养了几口猪，过春节时，姐姐家宰了一口大肥猪，切成大块炖肉， 请其妹妹来分享。妹妹在吃大块肉时，感到味道不正，委曲地将大块肉吞咽下往。二年后， 妹妹时常感腹痛，恶心，体重减轻，并伴有头痛，自已摸及额部和头顶上有小包块，来北京 就诊，确诊为脑囊虫病。1. 吃红烧大块肉

24、后，为何在二年后患者感到腹痛、恶心并体重减轻?2. 吃红烧大块肉和患脑囊虫病有何直接联系?我们应吸取什么样的教训。 分析 1. 内蒙是我国猪带绦虫病散在流行的地区，农村饲养的猪常有机会吃到病人的粪便。春节时， 姐姐家宰的肥猪肯定是患有囊尾蚴病的病猪、由于炖肉时，猪肉块切得过太，炖的时候间不够， 而致囊尾蚴来全部被杀死。 病人委曲地将一口大块肉吞咽下往， 囊尾蚴的头节也 未被嚼碎， 头节进进其胃后约经 23 个月即可发育为成虫并排出孕节和虫卵， 肠绦虫病的临 床症状一般稍微， 但也有患者上腹或全腹隐痛、 消化不良以致体重减轻等症状。 该成虫在人 体内寿命达 25 年，所以感染 2 年后可出现症状

25、。2. 吃红烧大块肉和患脑囊虫病没有直接联系，但假如吃米猪肉或豆猪肉的大块红烧肉就有很大的危险性。由于吃这种肉有可能得肠绦虫病，由于自体内或自体外感染虫卵而有16%25%的肠绦虫病患者伴有囊尾蚴 （包括脑囊虫病 ）。所以从上述病例中我们应吸取教训， 应将猪肉炖烂， 炖的肉块切得要小些， 尽对不能食 用有病的猪肉。病例十：患者男性， 38 岁，北京市区出生，司机。1990 年 8 月，患者感到饭后 2 小时左右在右腹部有钝痛感。无发热、畏冷、皮疹、体 重减轻、恶心、呕吐或特异性食品过敏等症状。平时喜饮凉水。自诉在文革期间往过西北某建设兵团劳动三年， 主要工作是养猪， 也经常和狗 -起玩耍。体检：

26、血压 110/70mmHg（14.7/9.33kPa） ，呼吸 16 次 /分，脉搏 82 次/分，体温正常，体 重60kg。腹部柔软，右上腹突出，有中度压痛，肝大肋下1cm,叩诊时肝大9cm，肠叫音正常。化验：血红蛋白15.6g%，白细胞计数9600/mm3，白细胞分类正常；尿检查正常，腹部 平片见有一钙化囊,肝扫描时,在腹部平片有钙化囊的位置处见一缺损区,大约8cm 大小。胃肠钡餐检查,钡剂灌肠以胆道检查正常。寄生虫抗原皮内试验为阳性。1. 据病例分析,患者很可能是患哪种寄生虫病?2. 该种病是如何感染的 ?3. 据体检和化验,该病在治疗中应留意什么?4. 如何预防此病,应采取哪些措施 ?

27、 分析 1. 临床症状和 X 线图象表明, 患者很可能患棘球蚴病。 根据病人在棘球蚴病流行区劳动 的历史；皮内试验是阳性,患者是棘球蚴病是无疑的,很可能在西北劳动时感染的。2. 病人是通过与该虫终宿主犬接触误食子细粒棘球绦虫卵而感染的。3. 各钙化的囊一般是安全的囊, 肝扫描并不能显示未钙化囊。 所以最好是定期连续观察, 但应留意防止撞击性运动。阿苯达唑 （丙硫咪唑 ）治疗可杀幼虫、可以在外科手术前应用。4. 要治疗病犬、消灭传染源,因犬粪中含大量的细粒棘球绦虫卵,防止犬吃未熟的兽类 的抛弃脏器。病例十一：病例男, 30 岁,农民,因排黑便而进院。病前 1 个月赤脚下包谷、红薯间作地里劳动,其

28、后趾间、足背奇痒,有红疹,越日呈水 泡、脓泡、下肢红肿,伴咳嗽、发热,数天后红肿消退。12天后因剧咳曾到医院就诊胡艮止咳药等而愈。近 8 天来腹痛、反复黑便、头晕、乏 力,但无呕血,疑为上消化道出血而进院。体检及化验：贫血,腹软,脐周轻度压痛,无肌紧张,肝脾未及,双肺（一）心率 91 次 /分，律齐其它未见异常。血色素 104g/L。红细胞计数260X1010/L。白细胞计数10.3 109/L。 出凝血时间正常。粪检：大便黑褐色,隐血 + ,红细胞 +,涂片发现有某种寄生虫卵。因 发现寄生虫卵,采取丙硫咪唑驱虫,共排出数千条蠕虫,病人逐渐恢复健康出院。1. 本病例系何种寄生虫感染 ?2. 解

29、释本病例的症状和体征 ?3. 本病应与何病鉴别诊断 ?4. 如何加强对本病的防治 ? 分析 1. 本例为钩虫感染。2. 病人在下地劳动以后, 趾间与足背有钩蚴性皮炎, 数日后消退。 1 2天后当钩蚴经过肺 部时产生了咳嗽等症状。一月以后虫体在肠道成熟又出现了黑便与贫血的症状。3. 病人进院时疑为上消化道出血,在发现钩虫卵以后可与之鉴别。4. 本病的防治在于：普查普治病人,以消灭病源；加强粪便治理,防止新鲜粪便施肥； 加强个人防护，不要赤脚下田地劳动。病例十二：张X,男，17岁，广东潮阳人农民患者于 1999年7月16日下水库游泳，17日出现畏 冷、发热，伴右侧阴囊部疼痛，至 18日发现右侧阴囊

30、肿大至鸭蛋大小而就医。体检：T.38.5C，精神稍差。右侧阴囊皮肤潮红，附睾肿大并有明显触痛，睾丸右下方有一个 4cmX 5cmX 8cm 的肿块,无明显触痛,表面光滑,质中等,按之有波动感,局部透光 反应(+)。左侧阴囊及阴茎正常。白细胞总数 11600,中性 79%,淋巴 16%,嗜酸性 5%。病程记录：经用青链霉素治疗，20日体温降至36.8C，阴囊皮肤潮红消失，肿块开始缩小,附睾触痛已不明显。 21 日肿块消失,患者自觉已恢复正常。1. 病人经治疗虽已恢复正常,是否还需作进一步检查,诊断和治疗?2. 对病人的病情及治疗结果作一扼要分析。 分析 1. 根据病史和体征,初步诊断为右侧附睾炎

31、,右侧阴囊鞘膜积液。经用青链霉素治疗三 天后,临床症状、体征均恢复至正常。但广东潮阳系班氏丝虫病流行区, 且血中嗜酸性细胞增高, 需考虑患者的附睾炎等是否 系由丝虫感染引起,需再于晚间10时后取四周血检查微丝蚴。结果于厚血涂片中找到班氏微丝蚴。因此于一周后给患者用海群生治疗。2. 根据上述资料,可确诊为急性期丝虫病。由于班氏丝虫成虫可寄生于阴囊内淋巴管中, 因此可引起附睾炎, 而下水游泳可能是其 诱因。 阴囊鞘膜积液一般属丝虫病的慢性阻塞病变, 但少数病人在急性阴囊或驸睾炎时, 由 于炎症反应压迫,堵塞了局部淋巴回流,也可引起轻、中度的鞘膜积液,在炎症消退后,鞘 膜积液也就很快消失； 由于本病

32、是由丝虫感染引起, 因此如不进一步检查微丝蚴及杀虫治疗； 则今后会复发,因此在临床症状治疗后仍需进一步查明病因及杀虫,才能彻底治疗.病例一 :王* ,男, 45 岁,吉林人,湖北省襄樊市某汽车制造厂工人。二周前感觉胃肠不适, 近几天发现眼脸部肿胀, 并逐发展为脸部肌肉有肿胀感, 全身肌肉酸痛,发烧。三天前在厂 医院就治, 服用黄连素和克感敏 3 天,不见症状缓解。 近日因全身肌肉酸痛加剧, 吞咽困难, 体温明显升高而入院治疗。询问病史中发现, 在感觉胃肠不适前几天与同事在一饭店吃过火锅,食入猪、 牛、羊等 ,在吃火锅的同事中也有人出现类似症状。体检 :体温在 38oC39.5oC 之间,咽喉部

33、无炎症 ,心 率 90 次/分左右,无杂音,肺部 ()。腹软,肝不肿大、无明显压痛。四肢肌肉和脸部肌肉 有明显压痛 ,但未见有包块。化验 :血常规 WBC 19200 ,中性粒细胞 50%,淋巴细胞 32%,嗜酸性粒细胞 18%。尿常 规正常,粪检未查见虫卵。问题:1. 根据上述病史、体检及化验结果,你怀疑患者是什么病?2. 要确诊此病,你认为还应当作哪些检查?3. 可采取什么治疗方法缓解病情，以进一步确诊疾病?病例一答案 :1. 该患者吃过火锅，有食入半生不熟的动物肉食可能，而且同食者中有出现类似症状的 情况 ;患者先有胃肠不知，继而发展为脸部肿胀和全身肌肉酸痛，并伴有发热；血细胞分类 检测

34、中嗜酸性粒细胞占 18%、明显升高。根据这三点应考虑是旋毛虫病。2. 诊断为旋毛虫病 ,但根据感染时间和虫体生长发育规律， 住院治疗期间， 在肌肉中不一 定检测到病原体，可考虑感染四周后作一次肌肉活检，以进一步明确诊断。 在这之前， 应考 虑对同食火锅者的疾病症状予以明确， 并作血常规检查， 如有症状者嗜酸性粒细胞也同样升 高,应考虑有集体感染的可能。如通过防疫部门能进一步检查动物肉类的来源和感染情况有 助于疾病的诊断。可采用口服阿苯达唑，200mg/次，2次/日，连服1020日。该药不但可杀寄生于肠道 内的成虫， 也可杀灭有组织中移行的幼虫。 如用药后来患者症状缓解， 从诊断性治疗这个角 度

35、也可证明患者得的是旋毛虫病。病例二 :徐* ，男， 50 岁，上海人，上海市某公司经理，因高烧入某市级医院治疗。患者入院 前三天才从南非返沪， 自述在南非工作了三个月， 在刚到南非时服用过疟疾预防药。 在离开 南非前患者已有不规则发热， 自服退热片无效。 在入院当天曾在某区中心医院按普通感冒就 治过， 使用过头孢类抗菌素。入院后每天都有不规则发热，头痛症状明显并逐渐加重，入院前四天体温在37 C 39.8 C ,检测颅内压有些增高。入院后血检结果也未检测到疟原虫， 但考虑其才从南非回来， 有疟原虫感染的可能， 除 使用抗菌素和对症治疗外， 也使用了氯喹和伯氨喹啉等抗疟药， 但未见症状有所缓解。

36、 入院 第 6 天上午，病人症状明显加重 ,出现昏迷。同时再次进行血检，结果在血中检获有疟原虫， 经防疫部门鉴定， 血片中疟原虫满视野为恶性疟原虫。 入院第 7 天晚上， 患者被诊断为脑型 疟抢救无效而死亡。1. 通过此病例的在疟疾预防、疾病诊断和治疗方面阐述你的观点。预防方面： 患者只在刚到南非时服用过预防药， 在南非三个月时间中没有完全起到预防 疟疾效果 .而且，在流行区生活期间已出现发热症状，应积极诊治，而不应自服退热药物， 延误了诊治。发病和诊断方面： 因该患者是初发病者， 疟疾发作的症状并不典型， 而且在血检中未查 到虫体，影响到正确的诊断。对于血检中未检测到疟原虫，可能存在采血时间

37、不正确，对于恶性疟的初发者应在病人疟疾发作期间采血， 可从红细胞中检测到环状体， 有助于提高检出 率。可能存在漏检， 因在入院第 6 天的血检中已检出疟原虫， 经防疫部门鉴定血片中的虫体 密度是相当高的。治疗方面： 考虑该患者来自南非，应是恶性疟原虫的感染，而且， 非洲恶性疟原虫可能 为抗氯喹株，所以，应采用青蒿素等药物治疗。患者王* ，男， 37 岁,武汉市郊县农民。因持续高热 18天,伴有咳嗽和腹泻，外院诊治无效发病30天后，于9月15日入院治疗。体检：体温39.7C,血压15.0/10.5 kPa。精神萎 靡，反应迟钝，右肋下触及肝边缘，左肋下缘2 cm 触及脾脏、质中等、无压痛。血白细

38、胞3.2*109/L，中性粒细胞和嗜酸性细胞增高；肥达氏反应：O凝集素1 : 80,H凝集素1 : 160;三次粪便直接涂片检查均阴性。入院后给予抗菌素治疗，环丙沙星0.4 g/d,静脉滴注 1 周，高热持续不退。改为吡喹酮治疗，用药后第 4 天发热缓解，出院。随访 2 周，病人无发热。问题：1. 此病人可能患的什么寄生虫病 ?写出诊断依据 .2. 进一步确诊该寄生虫病可用什么实验诊断?3. 分析该患者临床症状产生的病理学依据.答案：1. 病人可能得的是急性日本血吸虫病，诊断依据有:(1)体症：高热39.7C，病程持续一个月，有肝脾肿大 ,嗜酸性细胞增高 .(2)患者居住在武汉市郊 ,为我国日

39、本血吸虫病流行区 .(3)患者又 是市郊农民 ,有接触疫水的可能 . (4)八、九月份是日本血吸虫流行的高峰季节,该患者发病时间与血吸虫病流行的高峰季节相吻合 .(5)患者在使用抗菌素无效 ,而改用吡喹酮治疗明显有 效,从诊断治疗这个角度也表明该患者得的是日本血吸虫病.2. 为进一步确诊该患者得的是急性日本血吸虫病,可采用粪便沉淀法加毛蚴孵化法,分别检测到虫卵和毛蚴即可确诊 .3. 患者出现高热并伴有咳嗽 ,是由于日本血吸虫尾蚴侵入人体后,发育为童虫在体内移行 ,并经血循环到达肺部 ,童虫所产生的代谢物和分泌物作为抗原 ,在肺部引起超敏反应所致 ;腹 泻和肝脾肿大也是急性日本血吸虫病期间 ,由

40、于虫体寄生和虫体抗原刺激机体产生的病理性 反应 .陈* ，女， 28 岁，江西人，南昌市郊务农 .婚后二年，近来停经一个多月，身感不适， 估计有身孕，在南昌妇幼保健院产科就诊 .经产科医生检查确诊其已怀孕约二个月，然后， 用在清学方法检测了风疹病毒、 巨细胞病毒和弓形虫抗体， 结果： 风疹病毒和巨细胞病毒抗 体均阴性，弓形虫 IgG 阳性。医生告知 :孕妇有弓形虫感染，弓形虫可通过胎盘感染胎儿， 并影响胎儿的发育，造成畸胎或脑组织发育异常等。建议作人流终止妊娠。问题:请你进一步从诊断、治疗和监测方面提出你的意见 .从诊断上：该孕妇是首次被检出弓形虫抗体 IgG 阳性，现在无法确定是孕前还是孕后 感染，为了进一步确定其体内是否存在活动性感染，因在每间隔1 至 2 个月进行重复检测，如果第二次检出的 IgG 滴度是第一次抗体滴度的 4 倍，并在指定的复查机构证实是阳性， 应考虑终止妊娠。治疗： 如不能肯定有活动性感染， 又怀疑有弓形虫感染的可能性， 在治疗上可考虑用螺 旋霉素抑制虫体的增殖。为了进一步考虑弓形虫感染对胎儿发育带来的危害性，应进行医学监视， 可采用二种方 法: 一是采用影像方法，如 B 超 /X 线方法，一旦发现胎儿脑部发育有钙化等病灶，应终止妊 娠；第二种方法，在技术能力许可的条件下取羊水进行动物接种，或取脐带血作动物接种、 血清学检测，如检出弓形虫阳性应终止妊娠。