肺部肿瘤科止吐用药医嘱点评及合理性分析_尹月_邱新野_贾立华_牛文敬_马吉_付桂

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1、中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2014肺部肿瘤科止吐用药医嘱点评及合理性分析尹 月1,邱新野2,贾立华1,牛文敬1，马 吉1，付桂英1( 1.军事医学科学院附属医院药学部，北京100071 ;2.首都医科大学 附属北京佑安医院药学中心，北京100069)摘要目的：对肺部肿瘤科医嘱进行点评，规范医师处方行为，促进合理用药，确保临床用药安全、有效、经济。方法：收集2013年2 - 1月每月使用5-HT3受体拮抗剂的住

2、院患者医嘱，对其合理性使用进行点评与分析。结果：2026份病历中有401份存在不合理用药现象，主要包括药物选择不适宜 (0.94% )、用法与用量不合理(2.07%)、联合用药不恰当(14.66% )、疗程选择不规范(1.33%)及违反药物经济学原则(0.79%)。通过临床药师的实时干预以及医疗质量考评相结合的措施，不合理医嘱率由最初的35.44%下降至3.85%，并呈逐月下降趋势。结论：通过对病区医嘱的点评工作，提高了临床的合理用药水平，确保患者用药安全。关键词抗肿瘤；住院医嘱；合理用药；用药分析-04中图分类号R969.3文献标识码A文章编号1672 - 8157(2014)01- 004

3、1Prescription review and analysis of rational use of antiemetics in department of lung oncology1 2 1 1 1 1YIN Yue , QIU Xin-ye , JIA Li-hua , NIU Wen-jing , MA Ji , FU Gui-ying (1. Department of Pharmacy, Affiliated Hospital, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China; 2. Department

4、 of Pharmacy, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China)ABSTRACT Objective: To review prescriptions in department of lung oncology for normalizing the prescribing behavior of physicians and promoting the rational use of clinical medicine, so as to ensure the safe, eco

5、nomical and effective drug use. Methods: The hospitalized prescriptions referred to the 5-HT 3 receptor antagonists were collected monthly from February to October in 2013, and the rationality of those prescriptions were evaluated and analyzed. Results: There were 401 inappropriate prescriptions in

6、2026 cases of medical records. The main problems of irrational use of drugs included irrational drug selection, which accounted for 0.94% of all prescriptions colleceted, irrational dosage and administration of the medicine (accounting for 2.07%), irrational combination of drug therapy (accounting f

7、or 14.66%), irrational course of the treatment (accounting for 1.33%) and violation of the principles of pharmacoeconomics (accounting for 0.79%). Through clinical pharmacists real-time intervention and medical quality evaluation, rate of the unreasonable prescriptions decreased from 35.44% in Febru

8、ary 2013 to 3.85% in October 2013, which showed a downward trend month by month. Conclusion: Through comment on hospitalized prescriptions, the level of rational drug use can be improved and security of medication administration can be ensured.KEY WORDS Antitumor; Inpatient medical record; Rational

9、drug use; Medication analysis419942014 Chirm Academic Journal I electronic PublishingAH riglitR reserved, http：.伽rTVWQ阳中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2014#9942014 Chirm Academic Journal I electronic PublishingAH riglitR rese

10、rved, http：.伽rTVWQ阳中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2014化疗和放疗是治疗肺部肿瘤的主要手段，其中化 疗多是以铂类为基础的联合化疗，消化道症状为其最 常见的不良反应之一 1。急性剧烈的化疗相关恶心呕 吐(chemotherapy-i nduced n ausea and vomit in gCINV ) 可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者 可发生出血、感染甚至死亡。合理使用止吐药，对

11、放 化疗患者的治疗起着关键作用。目前， 5-HT3受体拮通信作者付桂英，女，副主任药师，主要从事医院药学工作。 作者简介尹月，女，药师，主要从事抗肿瘤药物临床药学工 作。E-mail : yinyue_1108抗剂是控制CINV的主要药物。我院作为全军肿瘤中心，在恶性肿瘤的早期诊断 及规范化治疗方面独具特色。为了解 5-HT3受体拮抗 剂的使用情况，对我院2013年 2 - 月使用5-HT3受体 拮抗剂的肺部肿瘤科住院患者医嘱进行点评，对其用药合理性作出评价和分析，以推动我院临床合理用药。 1资料与方法1.1数据来源利用医院合理用药临床药学工作站， 对每月使用 5-HT 3受体拮抗剂的肺部肿瘤

12、患者的用药医嘱进行专 项点评，自2013年2 - 1月累计点评2026份病历。#9942014 Chirm Academic Journal I electronic PublishingAH riglitR reserved, http：.伽rTVWQ阳中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2014#9942014 Chirm Academic Journal I electronic PublishingAH rig

13、litR reserved, http：.伽rTVWQ阳中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 20141.2专项点评对象依据临床用药须知（2010年版）2,将我院药 品目录中所有5-HT3受体拮抗剂药物列入专项点评对 象，按照药品通用名称合并品规，包括盐酸格拉司琼注射液、注射用盐酸托烷司琼、甲磺酸多拉司琼注射 液、盐酸帕洛诺司琼注射液、盐酸昂丹司琼注射液及 盐酸阿扎司琼氯化钠注射液。1.3用药合理性评判标准根据相关指南3

14、-6及药品说明书等文献资料，拟 定每个品种的专项处方点评标准，包括适应证、用法 用量、相互作用、禁忌证和注意事项等。对其共性进 行总结分析，为点评方法提供循证医学证据。1.4医嘱点评的主要内容1.4.1化疗药物的致吐风险分级患者的个体差异是影响CINV的重要因素，包括性别、年龄、患者的一般情况、饮酒史、化疗前饮食及晕动症等，尤其以女 性、既往妊娠呕吐史、既往化疗呕吐史、焦虑不安情 绪较为明显6,绝大多数患者随着化疗周期的增加， CINV的症状逐渐减少。但是化疗药物的种类、剂量和给药方法是决定CINV发生的最重要因素。所以， 准确充分的了解化疗药物的种类及方案的致吐风险 对于有效防治CINV显得

15、尤为重要。根据 NCCN止 吐临床实践指南及我院常用化疗药物品种，对化疗 药物致吐风险进行分级， 主要分为高、中、低、极低 四级，详见表1。1.4.2止吐药物品种、时机及疗程的选择 对于口服化 疗和静脉化疗联合应用的患者，应进行静脉化疗推荐 的止吐治疗。多种口服化疗药物联合应用时，致吐风 险可能增加，须给予预防性止吐治疗。对于不同致吐 风险分级化疗药物的具体处理措施，详见表2。42中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2

16、014#中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2014表1肺部肿瘤科常用静脉化疗药物致吐风险分级Tab 1 Emetogenic risk classi ?cation of intravenous chemotherapy drugs in pulmonary oncology department高度致吐风险的药物中度致吐风险的药物低度致吐风险的药物极低度致吐风险的药物_2顺铂( 50 mg -m)_2顺铂( 300

17、 mg -m多西他赛长春新碱环磷酰胺 2种 5-HT3 受体拮抗剂联用/例超疗 程用 药/例超剂 量用 药/ 例超级 别用 药/ 例违反药物 经济学原则/例不合理 医嘱构 成比/%2月15846612135.443月202541133135.644月25269525132.545月25643174824.616月25031254418.407月263242100013.698月23922061112.559月224504004.0210月182304003.8548 h,由于此类型持续时间较长，对患者的治疗、营养 状况及生活质量影响较大。3）预期性CINV是指在患 者接受下一周期的化疗之前发生

18、的 CINV ,其发生率 为18% 57%,恶心比呕吐较常见。根据2011年多国癌症支持治疗学会（MASCC ） 指南5 , CINV的治疗原则归纳如下：1）抗肿瘤治疗 过程中需要进行恶心呕吐的预防。2）频繁呕吐的患者更适合静脉或直肠用药，同时应保证足够的入液量。3）剂量的高低对止吐疗效无明显差异，无需大剂量用药。4 ）需关注止吐治疗药可能产生的不良反 应。5）根据化疗药物的致吐风险和患者情况，可给予两种不同作用机制止吐药，5-HT3受体拮抗剂联合 地塞米松可明显提高止吐疗效，应个体化给予止吐治疗。3.2医嘱点评不合理用药情况的分析3.2.1两种或两种以上5-HT3受体拮抗剂联用在审查的202

19、6例病历中，有297份病历存在使用两种 或两种以上5-HT 3受体拮抗剂，占总审查病历数的 14.66%。典型病例：一例右肺腺癌患者使用多西他赛 100 mg （d1）联合顺铂140 mg （d1-3 ）。多西他赛属于.-2 .低度致吐风险药物，顺铂（72.53 mg m属于高度致 吐风险药物，临床上止吐治疗主要根据药物的催吐风 险及患者因素选择，并由最高催吐风险药物来评估患 者的致吐风险，故该患者属于高度致吐风险。推荐使 用5-HT3受体拮抗剂，任选其一。该病例同时使用盐 酸帕洛诺司琼注射液和甲磺酸多拉司琼注射液，属于重复用药。2011年1月国家药品食品管理局发布药物 警戒快讯8,因甲磺酸多

20、拉司琼的注射剂型具有增加 心律失常的风险，故该药不适用于预防儿童和成人患 者因癌症化疗引起的恶心和呕吐。3.2.2超疗程用药 共有27例存在超疗程用药，占 审查病历总数的1.33%。典型病例：1） 1例左肺癌并 肝转移患者入院给予吉西他滨联合顺铂全身化疗，期间选用托烷司琼单药进行止吐治疗，药物选择正确，但说明书明确规定“在任何化疗周期中，盐酸托烷司 琼最多应用6 d”该病例此次化疗共使用托烷司琼10 d, 超过说明书推荐的用药疗程，建议医生应严格按照说 明书下达医嘱，以确保患者的用药安全。2） 1例肺癌 川b期患者行紫杉醇+顺铂化疗，期间连续2d给予盐 酸帕洛诺司琼注射液，该药的半衰期为40

21、h，不推荐 在化疗期间每天连续使用，医生应严格掌握该药品的 适应证和使用周期。3.2.3超剂量用药 有42例存在超剂量用药，占审 查病历总数的2.07%。典型病例：右肺小细胞癌（局 限期）患者在给予依托泊苷联合卡铂化疗方案期间 给予注射用盐酸托烷司琼5 mg , bid, ivgtt,属超剂量 用药。说明书明确规定“成人推荐剂量为每天5 mg , qd，该患者使用托烷司琼5 mg , bid ,超过说明书推 荐的用药剂量。3.2.4超级别用药 共有19例存在超级别用药现象， 占审查病历总数的0.94%典型病例：1例左肺腺癌患者 并脑转移，口服盐酸厄洛替尼片150 mg靶向治疗，期 间给予注射用

22、盐酸托烷司琼预防恶心、呕吐。盐酸厄 洛替尼属于极低-低度致吐风险药物，故该患者属于极#?1994-2( 14 (Jiina Academic JeuAll rigilts reserved中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 201444?1994-2( 14 (Jiina Academic JeuAll rigilts reserved中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Jo

23、urnal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2014#?1994-2( 14 (Jiina Academic JeuAll rigilts reserved中国药物应用与监测 2014 年 2月 第 11 卷第 1 期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.11, No.1, February 2014低-低度致吐风险。综合各指南规定，对极低-低度致 吐风险的患者进行化疗时，若出现恶心、呕吐，推荐使 用甲氧氯普胺、丙氯拉嗪及氟哌啶醇，必

24、要时联合劳 拉西泮、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。故该病例使 用注射用盐酸托烷司琼进行止吐治疗，属超级别用药。 3.2.5违反药物经济学原则共有16例违反药物经济学原则，占审查病历总数的0.79%。典型病例：1例 非小细胞肺癌伴肝转移患者，入院后给予培美曲塞 联合顺铂（ 50 mgm）化疗方案，依据药物致吐风 险分级，该患者属于高度致吐风险。在化疗期间选 用注射用盐酸托烷司琼4 mg, bid （4 mg,每次计2 x 50.7元=101.4元，每日计202.8元），而注射用盐酸 托烷司琼5 mg, qd（5 mg,单价为77.4元，每日计77.4 元）。结合该病例并从药物经济学角度上分析，如

25、规格为2 mg的注射用盐酸托烷司琼不能很好的控制呕 吐，推荐选用规格为5 mg的注射用盐酸托烷司琼进 行化疗期间的止吐治疗。3.3止吐药物合理应用的干预措施及干预内容2013年1月，医嘱点评前期，药学部将肿瘤科止 吐药物临床实践指南发放至肿瘤科，并深入临床进行 止吐药物合理应用知识宣讲。肺部肿瘤科组织 NCCN 止吐指南的学习，并加强科室自行监管，每日监控止 吐药的使用情况。通过“合理用药临床药学工作站”， 对使用5-HT3受体拮抗剂肿瘤患者的住院病历每日进 行实时干预，记录5-HT3受体拮抗剂不合理使用的情 况，包括临床诊断、用药品种、给药途径、剂量、疗 程、溶媒种类、总用量、药品费用等。每

26、月对使用该 类药物的病历全样本进行点评并分析评价，汇总存在的问题，通过制作医院合理用药工作反馈登记表，及时与科室进行点评结果的反馈。对近期发现的不合理用药问题，实时干预并给出针对性的改进意见。通 过临床药师积极的干预， 在医嘱点评3个月后，肺部 肿瘤科止吐药物使用合理率明显提高。同时，每月将点评和干预结果上报医务科，将其纳入每月医疗质量 管理考评。肿瘤科临床药师重点关注止吐药ADR的上报和评价工作，及时向科室反馈信息，亦大大增加 了药品的合理使用率。3.4存在的问题及不足通过此次对肺部肿瘤科5-HT3受体拮抗剂的专项 点评，其合理使用率有了明显提高， 合理率达到95% 以上，较点评前提升了 3

27、0%，但仍存在用药过度的情 况。具体表现在：1）部分患者对化疗耐受性差，消化 道反应较明显，从而出现增强5-HT3受体拮抗剂的使 用；2）避免通过增加5-HT 3受体拮抗剂的剂量、疗程 甚至联合使用两种5-HT3受体拮抗剂控制呕吐；3）医 生未根据患者的呕吐情况，合理选择多种神经递质通 路的止吐方案，导致止吐效果不佳，不合理用药现象 增多。在院领导的高度重视及临床科室的大力支持下 进行“实时干预”，药学部临床药学室与临床科室建 立有效快捷的沟通渠道9。但仍有部分医生不能够严 格按照药品说明书及相关指南下达医嘱，故完善的住 院医嘱检查和管理制度对提高住院医嘱的合理性是非 常必要的10。之后，我们

28、将安排专职临床药师负责抗 肿瘤辅助药物住院医嘱的点评，采取扩大医嘱点评范围，同时增加点评病例数的方法增加科室覆盖面以监 控不合理用药现象，发现问题积极进行干预以规范医 生处方行为，提高用药合理率。参考文献1 尹月，邱新野，刘泽源.老年非小细胞肺癌患者化疗药物治疗进展J.中国药物应用与监测，2012, 9（ 3） : 169-172.2 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知（化学 药和生物制品卷）M.2010年版.北京：中国医药科技出版社， 2011:303-316.3 The National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical P

29、ractice Guidelines in Oncology: AntiemesisS. 2011.4 Antiemetice: ASCO Clinical Practice Guideline UpdateS. 2011.5 MASCC Clinical Practice Guidelines in Oncology: AntiemesisS. 2011.6 The National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: AntiemesisS. 2013.7 宋晓坤.5-羟色

30、胺3受体拮抗药治疗化疗性呕吐的临床应用概述J.中国药师，2012,15（4）: 562-567.8 Hafermann MJ, Namdar R, Seibold GE, et al. Effect of intravenous ondansetron on QT interval prolongation in patients with cardiovascular disease and additional risk factors for torsades: a prospective, observational studyJ. Drug Health Patient Saf, 2011,3: 53-58.9 楚建杰，王艳华，乔逸，等.西京医院开展门诊抗菌药物处方专 项点评工作的效果分析J.抗感染药学，2012,9（3）: 226-229.10 邱新野，朱晓红，王咏梅，等.我院急诊处方评价与合理用药 分析J.山西医药杂志，2012, 41 （10）: 1077-1079.（收稿日期:2013-08-06修回日期：2013-12-16）459942014 Chirm Academic Journal I electronic PublishingAH riglitR reserved, http：.伽rTVWQ阳