核心条款解读

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1、序号核心条款内容自评等级11. 3. 1 . 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下 简称受援医院）及支援社区卫生服务工 作纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有头施方案，专人负责。（重 点）21. 4 . 2 . 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）应急管理331. 4 . 3 . 1开展灾害易损性分析，明确医院需要应 对的主要突发事件及应对策略。（重 点）41. 4 . 3 . 2编制各类应急预案。（重点）52 . 3 . 2 . 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）62 . 3 . 2 . 2建立急性创伤、急性心肌梗死

2、、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰喝等重点病种的急诊服务 流程与规范。（重点）急诊管理272 . 6 . 1 . 1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措 施和医疗风险等具有知情选择的权利。患者的合法权益1医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）82. 7. 1 . 1贯彻落实医院投诉管理办法（试行）， 实行“首诉负责制”，设立或指定专门 部门统一接受、处理患者和医务人员投 诉，及时处理并答复投诉人。（重点）投诉纠纷292. 7. 1 . 2妥善处理医疗纠纷。（重点）103. 1 . 2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、年龄两项等项目核 对

3、患者身份，确保对正确的患者实施正 确的操作。（重点）患者安全4113. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）123. 6 . 2 . 1严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）133 . 9 . 1 . 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）144 . 3 . 5 . 1实行咼风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）医疗技术2154 . 3 . 5 . 2建立相应的资格许可授权程序及考评 标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）164. 5. 7 . 4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）174. 5. 7 . 5对住院时间

4、超过30天的患者进行管理与评价。（重点）住院时间2184. 6. 8 . 2医院对手术科室有明确的质量与安全 指标，医院与科室能定期评价，有能够 显示持续改进效果的记录。（重点）手术质量2194 . 6 . 8 . 3有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。（重点）204 . 7 . 5 . 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（重点）214 . 7 . 5 . 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程。（重点）麻醉2224 . 8 . 4 . 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和 会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 会诊申请后，应当在规定时间内进行急 诊会诊。（重点）23

5、4 . 9 . 1 . 1 . 1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（重点）244 . 9 . 1 . 1 . 2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试重症3行）的基本要求。（重点）254. 9. 2 . 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技 术规范、操作规程。重症监护患者入住、 出科符合指征，实行“危重程度评分”。（重点）264 . 15 . 5. 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章 程，明确职责，对抗菌药物的不合理使 用有检查、干预和改进措施。（重点）274 . 15 . 5. 2根据指导原则结合本院实际情况制 定“抗菌药物临

6、床应用和管理实施细 贝和“抗菌药物分级管理制度”，并 检查落实情况。（重点）抗困素3284 . 15 . 5. 3落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）294 . 15 . 5. 4加强抗菌药物购用管理。（重点）304 . 15 . 6. 1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（重点）314 . 15 . 6. 2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（重点）324 . 19 . 4. 3建立输血标本米集流程，执行输血前核对制度。（重点）334 . 19 . 5. 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（重点）

7、输血4344 . 19 . 5. 2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（重点）354 . 19 . 5. 4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（重点）364 . 20 . 3 . 2有重点环节、重点人群与咼危险因素的 监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管 相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软 组等主要部位感染有具体预防控制措 施并实施。（重点）院感4374 . 20 . 5 . 1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（重点）384 . 20 . 5 . 2有多部门共同参与的多重耐药菌管理 合作机制。（重点）394 . 20 . 5 . 3有预

8、防多重耐药感染措施培训。（重点）404 . 27 . 5 . 1采用卫生部发布的疾病分类ICD -10 与手术操作分类ICD -9- CM-3 ,对出 院病案进行分类编码。（重点）病案2414 . 27 . 5 . 2建立出院病案信息的查询系统。（重点）425. 3. 2 . 1优质护理服务落实到位。（重点）435. 3. 3. 1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）护理2446. 1 . 2. 1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）456. 1 . 3. 1在医院执业的卫生技术人员全部具有 执业资格，注册执业地点在本院或符合

9、 卫生行政部门相关规定（如多点执业、 对口支援等），具有执业资格的研究生、 进修人员在上级医师（含护理、医技） 指导下执业。（重点）依法执业2466 . 2 . 1 . 2医院应对重大决策、重要干部任免、重 大项目投资、大额资金使用等事项（三 重一大）须经集体讨论，集体决策并按 管理权限和规定报批与公示，由职工监 督。（重点）6476 . 8 . 2 . 1水、电、气等后勤保障满足医院运行需 要。严格控制与降低能源消耗，有具体 可行的措施与控制指标。（重点）486 . 8 . 7 . 1消防安全管理。（重点）49用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（重点）1、对口支援1、应急管理32、急诊管理2、患者的合法权益（知情告知）1、投诉纠纷23、患者安全44、医疗技术2、住院时间2、手术质量2、麻醉2、急诊抢救和会诊1、 重症3、抗菌素3、药品不良反应及药事应急2、输血4、院感4 （重点 平台危险因素监测1+多重耐药性防控3 ）、病案25、护理26、依法执业2、三重一大1、水、电、气管理1、消防管理1、急救设 备管理1