血液科工作手册

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1、血液科工作手册目录 第一章 科室结构(一) 医师分工结构图 (二) 医师档案表（三）医师权限表(四) 联络员名单第二章 科室制度（一）科主任职责（二）各级医生岗位职责（三）质量与安全管理控制工作组(四) 无床或设备有限的措施(五) 门诊医师替代制度（六）血液科缩短平均住院日措施（七）层流病房工作规范（八）血液科仪器第三章 常见疾病诊疗规范一 多发性骨髓瘤二 非何杰金氏淋巴瘤三 骨髓增生异常综合症四 急性淋巴细胞白血病五 急性髓系白血病（非APL）六 急性早幼粒细胞白血病（APL）七 慢性粒细胞白血病八 慢性淋巴细胞白血病九 原发免疫性血小板减少症十 再生障碍性贫血第四章 专科操作指南（一）骨髓

2、穿刺术（二）骨髓活检术第五章 专科应急预案（一）高白细胞应急预案（二）血小板减少应急预案（三）高钙血症应急预案（四）急性肿瘤溶解综合征应急预案（五）造血干细胞移植突发事件应急预案（六）感染性休克（七）输血反应应急预案（八）粒细胞缺乏并感染第一章 科室管理（一）分工结构图胡国瑜主任医师袁朝晖副主任医师三级医师罗晶主治医师杨秋红主治医师二级医师沈婵娟主治医师肖音主治医师二级医师陈丽主治医师陈海梅住院医师李玲姝住院医师陈祯祯主治医师易来住院医师朱展望住院医师（三） 血液科医师档案表 2013版姓 名性别出生年月最后学历技术职称专 长胡国瑜男1965.10博士主任医师 临床血液 血液实验室干细胞移植袁

3、朝晖男1968.09本科副主任医师临床血液干细胞移植沈婵娟女1982.08硕士主治医师临床血液罗 晶女1982.08本科主治医师临床血液肖 音女1979.02本科主治医师临床血液杨秋红男1981.09硕士主治医师临床血液陈 丽女1982.09硕士主治医师临床血液陈祯祯女1983.03本科医师临床血液李玲姝女1984.03硕士医师临床血液MM易 来男1988.06本科医师临床血液陈海梅女1983.11本科医师临床血液朱展望男1984.08本科医师临床血液（四） 血液科医师权限表 2014版姓 名技术职称工号抗生素权限技术准入胡国瑜主任医师01408三级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检血液成分

4、分离造血干细胞移植袁朝晖副主任医师01243三级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检血液成分分离造血干细胞移植沈婵娟主治医师02011二级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检血液成分分离罗 晶主治医师01859二级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检血液成分分离造血干细胞移植肖 音主治医师01603二级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注血液成分分离骨髓穿刺、活检杨秋红主治医师02460二级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注血液成分分离骨髓穿刺、活检陈 丽主治医师02695一级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检陈祯祯医师02057一级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检李玲姝医师02678一级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨

5、髓穿刺、活检易 来医师02434一级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检陈海梅医师02022一级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检朱展望医师02180一级胸穿、腹穿、腰穿及鞘注骨髓穿刺、活检（五）联络员名单 传染病管理员：袁朝晖 慢病监测原：袁朝晖 意外伤害管理员：袁朝晖院感管理员：罗晶信息化联络员：罗晶三甲联络员：罗晶GCP秘书：沈婵娟科教专干：沈婵娟药品不良反应管理员：沈婵娟第二章 科室制度（一）科主任岗位资质要求及岗位职责 1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作

6、，完成医疗任务及上级指令性工作。4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。10、应具备的基本条件和任职资格：（1

7、）、工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。（2）、工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。 （3）、副主任协助主任负责相应的工作。（二）血液科各级医生岗位职责(2014版)临床主任医师、副主任医师职责（三级医师）1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务

8、。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。临床主治医师职责（二级医师）1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章

9、制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师职责（一级医师）1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。4、向

10、主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征

11、求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度进行工作。总住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。3、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时，代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。5、组织病员出院及死亡病例讨论，做好病死率、治愈率、感染率、床位周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、

12、统计、报告工作。6、负责各级医师排班及书写各种手术通知单。实习医师职责1、实习医师必须遵守学校和医院的各项规章制度，屈行实习医师工作职责，不迟到、不早退，严格请假制度，实习期间无寒、暑假，其他法定节日随实习科室安排。2、在上级医师的指导下，每个实习医师应负责管理68张病床，对病员必须关心爱护，经常了解病人的病情变化、思想情况，不允许有因个人学习而损害病人健康的行为。3、实习医师接到新病人后，应在上级医师的指导下，采集病史，体格检查，并在次日查房前完成病历，提出诊断和处理意见。4、实习医师应根据病人病情需要，填写化验单、x线检查申请单及一舶医嘱、处方，且必须经上级医师检查并签字。各种检查报告及时

13、贻上保持病史资料的完整、清晰。5、实习医师必须经常深入病房，了解病情，记载病情记录。6、实习医师应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行24小时负寅制，并参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。7、实习医师分管的床位需请他科会诊时，实习医师应陪同会诊医师前往。对再入院或转科者，实习医师应复习以往的病历，根据人院经过和检查结果，佣r6再写入院或转科记录。8、在上级医师指导或允许下，实施各种诊治操作及手术，未经允许不得擅自单独进行。9、实习医师在完成治疗工作的同时，亦应学习护理知识，协助护士做治疗(包括：抽血、补液、灌肠等)以及手术前皮肤准备等。10、实习医师要参加科室的病例讨论、临床病理

14、讨论、学术报告、死亡病例讨论、教学查房等。11、实习医生在学习和丁作中必须谦虚谨慎、艰苦踏实若因不负责任而造成差错或事故，应视情节轻重给予批评和处分。进修医师职责1、在进修期间要服从医院及科室的领导，遵守各项规章制度，培养良好的服务态度和工作作风（特别是请假制度，应按规定办理请假手续，休假后应按时到院）。2、在上级医师指导下，负责管理一定数量的病床。3、自已分管的病床收住新病人后，要和上级医院一起及时检查病人，并认真书写病历和各项记录。4、除每天随同上级医师查房外，要经常巡视病人。对急症、危重病人应随时向上级医师汇报。未给予处方权的医师，所开的各种申请单、医嘱和处方，经上级医师签字后方能生效。

15、5、根据技术水平情况经科主任审查并请示医务科批准，给予处权后，方能单独处理病人，同时有责任带好实习医师。6、在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治疗及手术操作。7、病人出院、转院或转科应及时和上级医师一起检查和处理病人，交待有关事项，及时完成病历书写，并请上级医师审阅签字。（三） 血液科质量与安全管理控制工作组组长：胡国瑜副组长：袁朝晖、李晓平质控成员：沈婵娟、罗晶、刘云娇、谭华莲、李杏血液科质量控制小组成员职责1.组长职责：1）负责病区的全面质量控制；定期组织全科人员学习质量考核标准。2）对质量控制小组成员进行分工。督促小组其他成员落实职责。3）每周不定时进行质量检查，定期组织全科人员进行

16、讨论，找出存在问题，分析原因，制定整改措施并督促实施。2.副组长职责： 1）每月制定质控目标，组织学习、实施。2）每月不定期质控住院病历，有检查，有记录、有总结、有分析。3）质控终末病历。4）组织实施整改措施。5）参加医院组织的质控学习、负责传达、实施。3.成员职责：1） 在质控组长、副组长的领导下进行工作，定期对医疗、护理质量进行检查，做好记录，及时汇报。严防差错。2） 参与科室质量检查分析会。3）质控组每人每次检查都要有检查记录；协助组长做好分管工作。4.成员分工：李晓平、刘云娇、谭华莲、李杏：消毒隔离、护理文件书写规范、出院病例指控、病房及层流病房管理、库房管理、抢救车、护理常规、质量分

17、析。沈婵娟、罗晶：本组住院病历质控、住院大于30天患者等表格填写、收集。5.检查频次：各成员根据自己班次合理安排时间随时查，每月检查一次，总结一次。血液科医疗质量与安全工作组制度1. 科主任负责医疗质量与安全管理工作。2. 每月召开1次科室质量与安全工作会议，制定目标，进行统计、分析、总结，制定增改措施。3. 有血液科诊疗常规和操作规范，要求各级医师熟练掌握。4. 建立技术准入制度，规定抗生素使用权限。5. 做好住院大于30天患者等表格填写、收集，组织分析。6. 履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由住院医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释病情、诊疗方案及可能预后等告知

18、内容，并记录在同意书中。7. 落实三级医师查房制度、疑难、危重症病例讨论制度。、8. 实行缺陷管理。病历缺陷扣款，科主任与副主任各承担全科扣款的15%，各组组长负担本组的15%，各管床医生负担扣款的40%。2014年科室质量与安全管理小组工作计划1.加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。 2.强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风

19、险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。3.完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。4,。坚持以病人为中心，认真落实执行

20、各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。5.加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不

21、断提高医护技术质量。6.重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。7.真确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操

22、作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。8.严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对高风险项目能力审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。（四）科室无床或设备有限的措施 2013版 1.加强病人随访，注重预约就诊，减少病人来了无床的情况出现。 2.需要呼吸机辅助呼吸或高级生命支持或有意识障碍的病人住ICU。 3.一般情况好，生命体征平稳，病情

23、进展平缓的病人，密切联系,待床.一般情况差，生命体征平稳，慢性病程病人，住特需病房或急诊科病房。一般情况差，生命体征不平稳，慢性病程病人，住特需病房或急诊科病房。一般情况差，生命体征不平稳，急性进展病程病人，住ICU。 4.检验设备有限时，送标本至有资质的第三方检验机构（康圣环球或金域检验）检查。 5.治疗设备有限时，转上级医院。（五）门诊医师替代制度 20131.各门诊医师提前处理好病房事宜，保证按时就位。2.门诊医师因故不能如期上门诊时，由其他不值班的二线医师替代。无能替代的二线医师时，停门诊。（六）血液科缩短平均住院日措施 2014版 1.严格执行临床路径。 2.预计粒细胞缺乏时间大于1

24、周的，住无菌层流病房。 3.管理住院时间大于30天的病人，进行评价、分析。 4.寻找输血支持治疗病人的简易住院流程。 5.预计化疗后骨髓抑制不重的，化疗结束后出院。 6.口服化疗药物的病人，进行化疗前的评估后，出院口服化疗药物。 7.及时分流病人，合理安排双向转诊。 8.督促实验室尽早出报告，尽早预约胃肠镜等检查，缩短排队等待时间。（七）层流病房工作规范一常规安排1.入住标准：预计粒细胞缺乏时间大于1周的患者。2.入住前2天通知层流护士，并通知病人备皮、准备物品。3.每次1-2名医生查房。二进入层流病房流程工作人员进入层流病房流程： 脱外套一次更鞋流动水洗手（七步洗手法） 淋浴戴口罩、帽子更换

25、无菌分身隔离衣、袜子 快速手消毒液消毒双手 进入万级病房 二次更鞋快速手消毒液消毒双手带脚套进入千级缓冲 三次更鞋穿无菌隔离衣进入百级层流病房 戴无菌手套进行诊疗或护理注意事项：1、 请将各自的鞋子放入鞋柜。2、 白大褂定位悬挂3、 衣柜内不要存放贵重物品，以防丢失三骨髓移植流程（一）供受者查体：骨髓移植前患者及供者查体评估表项目受者项目供者HLA配型（基因型低分辨）HLA配型（基因型高分辨）ABO及Rh血型 ABO及Rh血型 血常规血常规尿常规尿常规便常规潜血便常规潜血生化20项生化20项电解质电解质凝血分析凝血分析ESRESR乙肝二对半乙肝二对半HBV-DNAHBV-DNAHCV-RNAH

26、CV-RNA抗HCV抗HCV梅毒抗体检测梅毒抗体检测HIV-AbHIV-Ab抗CMV-IgM、IgG抗CMV-IgM、IgG抗EBV-IgM、IgG抗EBV-IgM、IgG心电图心电图超声心动图胸片胸部CT骨髓形态学检查肺功能腹部B超头颅MRI骨髓检查（形态、残留、基因）腰穿检查耳鼻喉科会诊普外科会诊口腔科会诊眼科会诊妇科会诊（女病人）生育咨询 （必要时）血气分析 #出生日期身高体重（二）预处理：1.白血病患者Allo-BMT预处理方案A方案B方案-12日 开始肠道消毒 -11日 试照70cGy-10日 药浴-9日 维持输液 -8日 维持输液-7日 维持输液-6日 开始别嘌呤醇-5日 Cy 1

27、.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2-2日 维持输液 -1日 全身照射，开始CSA， 停别嘌呤醇0日 骨髓输注-12日 开始肠道消毒-11日 开始别嘌呤醇 -10日 HU 2g/ m2.12h-9日 Ara-C 2mg/ m2.d CI -8日 Bu 1mg/kg.6h -7日 Bu 1mg/kg.6h -6日 Bu 1mg/kg.6h-5日 Cy 1.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2-2日 维持输液-1日 维持输液0日 骨髓输注 2.重型再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案 -5日：Cy 50mg/k

28、g -4日：Cy 50mg/kg -3日：Cy 50mg/kg -2日：Cy 50mg/kg 0日：异基因骨髓输注 3MM自体移植预处理方案-5天: 更昔洛韦5mg/kg/次 （共4天）-4天: 更昔洛韦-3天：Mel(马法兰)（总量200mg/m2）。更昔洛韦-2天： 更昔洛韦-1天: 停更昔洛韦及别嘌呤醇01天： 患者回输自体外周干细胞/骨髓4.大剂量VP16的应用及注意事项1、 毒副作用：最大耐受剂量为60mg/kg，剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。2、 用法： 1）、氢化可的松 50mg iv 小壶/输 VP16前和输 VP16半量时。 苯海拉明

29、 25mg iv 小壶/输 VP16前和输 VP16半量时。 2）、0.9%NS 500ml / ivgtt 4h VP16 60mg/kg / 3）、输注 3000ml/m2.d 糖：盐=1：1。 4）、测血压q3h ，如出现低血压，静滴多巴胺2-3mg/kg.m5.CTX应用注意事项1、 HDCy的主要毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、恶心、呕吐。3）、心肌病变、心包积液，以前用过蒽环类药物者多见。4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。2、 用药期间注意事项：1）、水化：输注 3000ml/m2.d 糖：盐=1：1。2）、使用期间每8h测尿常规、尿PH值1次，

30、注意液体出入平衡，尿量不足者，增加尿量。每日测电解质1次3）、用药期间心电监护，注意有无明显低血压，T波改变。如年龄40岁或反复用过蒽环类药物者，密切监视心脏情况。4）、必要时膀胱灌洗：用CTX前1h开始，用CTX后持续24h用0 .9%NS 500ml/h。 6.放疗后的反应及注意事项1、 脱发：放疗后约2周发生。2、 腮腺炎：几乎所有患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。3、 胰腺炎：发生率380 C,24h后可自行缓解，用解热止痛药后可缓解。6、 色素沉着：大多数患者在放疗后 2-3周发生不同程度的色素沉着。7、 严重黏膜炎：常发生在骨髓移

31、植后2日，由于CTX、中性粒细胞减少等原因，可持续至粒细胞计数0.5109/L .（三）骨髓移植阶段处理常规1.采髓术前、术后供者处理常规-2日前：完成详细病史、体检及常规检查。-1日：1、禁食，测血压。 2、备皮。 3、氟美松 8mg im 4、安定 10mg im 睡前半小时。 5、中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（对照不用）。 0日：1、采髓（见后）。 2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型 不合，回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。 +1日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。 +2日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。 +3日

32、：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。 无特殊情况可出院，带药：铁剂 0.1 Tid30d2.采髓常规及骨髓处理1、 术前准备：1）、1640保养液500ml+肝素37250（2.5支）。 2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。 3）、带病历。 4）、一次性注射器（20ml）1个，玻璃注射器（5ml）1个，16号及9号针头个1个，骨穿针（普通骨穿针即可）1个。2、 麻醉：局部浸润麻醉。3、 操作及辅助人员：穿刺人员2名、抽1640液+肝素、骨髓过滤2名。4、 采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。5、 采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640

33、液后，进针骨穿，每 点抽髓量不超过10 ml，其中骨髓血与1640液之比为3/1。 2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注 射到消毒的朔料袋内。6、 采髓过程中的注意事项：1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。3）、采髓不宜太快，每采500ml 的时间不少于30分钟。4）、如供者烦躁不安，或血压比平时降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。5）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。7、 骨髓血检查：1）、

34、白细胞计数。2）、细胞活性。3）、CD34计数。3.特殊情况骨髓的处理1、 供者、受者ABO血型大不合（A/B/ABO或ABA/B）： 此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。2、 供者、受者ABO血型小不合（OA/B/AB或A/BAB）： 此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度1/200，可引 起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。（四）骨髓输注常规1、 甲基强的松龙1

35、00mg iv 小壶（输骨髓前半小时）。2、 非那根25mg im （输骨髓前半小时）。3、 骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃去。4、 计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量： 中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用1640液量50/805、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv 小壶。（五）骨髓移植后受者检查及治疗常规A检查常规1、 第一个月： 1）、血常规+BPC+RC Qod 尿Rt、大便常规+OB w1d2）、生化20+电解质 w1d3）、咽、痰细菌和霉菌培养 w1d4）、血气分析 必要时5）、胸片 必要时6）、骨髓检查：形态学检查、染色

36、体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+30天。7）、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。2、 第二个月：1）、血常规 QW2）、电解质+肝、肾功能 w1d3）、大便常规+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗体滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+60天。3、 第三个月：1）、血常规+BPC+RC QW2）、电解质、肝、肾功能 w1d3）、大便

37、常规+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗体滴度 w1d6）骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+90天。B骨髓移植后治疗常规（住洁净室期间）1、 无菌饮食、无菌护理 包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。2、 口服肠道消毒药 1）、SMZco 1# Bid 2）、氟康唑 150mg qd 3）、氟哌酸 0.2 Tid3、 预防性抗生素应用粒细胞0.5109/L后，视病情而定。4、 无环鸟苷无环鸟苷 0.3 Tid po (0-+30日、+60-+90日)5、 MTX +1日：

38、15mg/m2 iv gtt +3、+6、+11日：10 mg/m2 iv gtt6、 甲酰四氢叶酸钙 +2、+4日、+7日、+11日：6mg iv 小壶（9Am、10Am各1次） 0.9%NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氢叶酸钙 6mg /7、 CSA-1日-+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA 1.25mg/kg /+36日-83日：CSA 4mg/kg po Bid+84日-97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日-+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日-180日：CSA 1mg/kg po Bid一般根据患者的血CS

39、A浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。8、 GM-CSF、G-CSF 根据病情使用GM-CSF或G-CSF，使用时，将+6日的MTX移到+5日，+6日开始使用GM-CSF或G-CSF，共用20日或粒细胞1109/L后3日停止使用。用法为5ug/kg/d h qd9、 乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日-+30日），以后视病情而定。10、 Vit KVit K 10mg po/im qd 每周1次。11、 多种维生素骨髓移植后1年之内，多种维生素 1# qd。12、 叶酸叶酸 1# qid po (用MTX 期间)。13、 液体量每日进水量至少3000ml，有额外失水者

40、应适当增加，维持每日液体出入平衡。14、 营养维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或TPN（详见后）。15、 抗痨骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用2种抗痨药治疗。16、 鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX 4次，每隔3周1次。（六）骨髓移植后营养支持A骨髓移植后每日营养需求量表1、 水：至少3000ml+呕吐量、腹泻量（体温38 0C，增加500-1000ml）。2、 氮：0.2g/kg （1g氮=6.25g蛋白质）。3、 热卡：40kcal/kg，有发热或败血症者增加50%。4、 钾：1g=5-10mEq（15%KCl 20-60ml）。5、 镁：1g=3mEq(25%

41、MgSO4 0.4-0.5g)。6、 钠：50-100mEq （5%GNS或0.9%NS 500-1000ml ）。7、 钙：5-10mEq （4-8mg/kg ，10%葡萄糖酸钙1-6ml ）.8、 磷酸盐：15mEq/1500kcal (复合磷注射液)。9、 微量元素：Zn：35-75umol Se：10-15ug Cu：15-20umol Fe：1mg I：0,1-0,2umol Mn：20-40umol Cr：0.02mg10、维生素：VitA 25000u 泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mg VitB2 6mg 叶酸 2.5mg VitB6 5-10mg Vit

42、C 500mg VitB12 10-15mg VitD 100u VitK3 10mg VitE 5mgB每日出入水量计算1、 入量：包括饮水量（ml）、内生水量（300ml）、固体食物（蛋白质100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖类244g=135-294水）。2、 出量：包括尿量（ml）、不显性蒸发（600-800ml）、呼吸蒸发（350-400ml）、粪便排出（约100ml）、呕吐量、腹泻量、出汗（间断中等出汗水500ml、钠25mmol；持续中等出汗水1000ml、钠50mmol；持续大量出汗水2000ml、钠75mmol）。C完全胃肠外营养（TPN）方法1、 计算每日需要

43、量 根据骨髓移植后每日营养需求量表计算出患者每日液体入量、氮（氨基酸）、热卡、葡萄糖、氯化钠、氯化钾需要量。2、 TPN配方举例8-19% 14S或18F氨基酸 1000ml10% 乳化脂肪 500ml50% (40%)GS 500-800ml(600-1000ml)5% GNS 500-1000ml安达美（Addael） 10ml水乐维他（Soluvit） 1支15%氯化钾 20-60ml 3、 静脉注射方法、将氨基酸液于葡萄糖（盐）液混合，以4%氨基酸，25%GS的浓度以中心静脉管输入，24小时均匀滴入。、10%乳化脂肪500ml以普通静脉管滴入不得加其他药品，约8小时。每周做血清浊度试验

44、1次，即滴完乳化脂肪后6小时抽血离心2000rpm10分钟，观察上清，如仍混浊，改为隔日静滴500ml。、安达美加入250-1000mlGS中静滴，其中不得加入其他药品。、水乐维他需加入无电解质的GS滴入，避光。、第一日仅输入计算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，3-5日后达全量。、TPN治疗期间如出现低血钙，10%葡萄糖酸钙10ml iv qd，直到血钙纠正。、TPN治疗期间如出现低镁血症：10%MgSO4 2ml iv qid2d, 以后2ml iv Bid直到血镁纠正。 、TPN治疗期间如出现低PO4-血症：补充复方磷注射液。、尿GLU(+), 不用胰岛素；尿GLU(+-+), 每1

45、0g葡萄糖加入1u胰岛素；尿GLU(+), 每4g葡萄糖加入1u胰岛素，并立即抽血糖检查。、不可突然停止所有TPN，应以10%GS iv 12h 后停。、TPN后如血糖400mg/dl，出现高渗性非酮症昏迷或胆红素2mg/dl，应暂停TPN。4、 TPN期间监测指标 项目第一周以后氮平衡* qdqd24h尿BUNqdqd血电解质qdqod生化11qdbiw血气分析biwbiw血氨qwqw液体出入量qwqw体重qwqw血液分析biwbiw *氮平衡=蛋白质入量/6.25-尿BUN(g/d)+45、 热卡计算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白质=4kcal1g氮=6.25g蛋白质1g氮

46、=25-30g肌肉（湿）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal（七）骨髓植活的证据1、 红细胞抗原2、 红细胞与白细胞同功酶3、 HLA抗原4、 细胞遗传、Y染色体、标记染色体、异常染色体5、 免疫球蛋白6、 分子遗传学，限制性片段长度多态性，染色体特异性探针。（八）骨髓移植后合并症A概况1、 早期合并症：、骨髓衰竭与全血细胞减少，伴各种感染，出血。 、口腔合并症。 、胃肠炎及腹泻。 、急性GVHD. 、肺部合并症（以间质性肺炎为代表）。 、肝脏合并症（以VOD为代表）。 、泌尿系合并症（以出血性膀胱炎为代表）。 、神经系统合并症（以白质脑病为代表）。 、心脏合并症。 、水与电

47、解质紊乱。 、排斥。 、早期复发。2、 晚期并发症：、慢性GVHD 、免疫缺陷与感染。 、肺部合并症。 、不育。 、白内障。 、生长障碍与内分泌紊乱。 、复发。 、继发肿瘤。B骨髓移植后感染1、 骨髓移植后不同时期感染的特点：见白细胞治疗学339页。2、 骨髓移植后中性粒细胞0.5109/L期间发热处理常规： 、查找感染灶。 、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。 、立即应用经验性抗生素。 复达欣2g iv q8h(或泰宁0.5 iv q6h) 氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。 、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1g ivgtt q12h(或环丙沙星

48、ivgtt). 、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。 、培养出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。 、不同部位感染的常见病源及经验性处理（见第一部分白血病节）。C骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍1、正常状态下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程、白细胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后缓慢上升，+20日左右升至1109/L，+3-6个月中性粒细胞达正常水平。、红细胞：+2周左右，血网织红细胞逐渐升高，4-6周达高峰，+3-6月红细胞计数达正常。、血小板：+5日左右降至低点，+20日左右逐渐上升，+3-7周升至30-50109/L，+6个月左右恢复正常。、免疫功能：

49、A、+4个月后，中性粒细胞趋化功能恢复正常。B、+6-8周，单核细胞功能恢复正常。C、+3-4个月，淋巴细胞计数恢复正常，但CD4/CD8比例约在1年后恢复正常。E、+3-4月，IgG，IgM恢复正常，IgA在BMT后数年一直低下。2、造血及免疫功能延长恢复的原因：、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。、ABO血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白细胞、血小板延长恢复。、去 T细胞异基因骨髓移植。、植入的有核细胞数量太少。、GvHD。、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。、药物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。、多次输血产生同

50、种异体抗体。、病毒感染：CMV、EBV、HSV。D口腔合并症的病因及防治1、 病因： 、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液减少致口腔干燥。 、药物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP16。 、继发感染：易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见HSV、VZV感染。 、出血。 、aGvHD：粘膜炎、溃疡。 、cGvHD：口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。2、 口腔并发症防治： 、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。 、预处理开始前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。 、MTX致粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。 、粘膜炎、粘膜溃疡，局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。 、细菌感染所致：10%双氧水嗽口，全身性灭滴灵+广谱抗生素。 、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。 、疱疹病毒感染：无环鸟苷 0.3 Tid, DHPG。