内科学教学课件：心脏瓣膜病

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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease心脏检查心脏检查1.视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动异常搏动2.触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感擦感3.叩诊：心脏浊音界叩诊：心脏浊音界4.听诊（瓣膜听诊区）：心率、心律、心音、额听诊（瓣膜听诊区）：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音外心音、杂音、心包摩擦音 心脏瓣膜病由多种因素引起，最常见是风湿性心脏病属非感染性炎症。其余是：粘液样变性粘液样变性退行性改变退行性改变先天性畸形先天性畸形缺血性坏死缺血性坏死创伤等

2、创伤等单个或单个或多个瓣多个瓣膜结构膜结构瓣叶瓣叶瓣环瓣环腱索腱索乳头肌乳头肌功能或功能或结构异结构异常常瓣口狭瓣口狭窄和窄和/或或关闭不关闭不全全心脏瓣膜病心脏瓣膜病受累瓣膜：二尖瓣二尖瓣最易受累其次是主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。风湿性心脏病风湿性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多第一节第一节 二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（mitral stenosis， MS）的最常见病因为风湿热。

3、2/32/3的患者为女性的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累病因和病理病因和病理风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处黏连(单独，占30%) 瓣膜游离缘黏连（约占15%） 腱索黏连融合（占10%） 余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少病理生理病理生理正常二尖瓣口面积约正常二尖瓣口面积约4.0-6.0 cm4.0-6.0 cm2 2当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响，测量跨瓣压差测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度可判

4、断二尖瓣狭窄程度 轻度狭窄： 1.5- 2.0 cm2 中度狭窄： 1.0-1.5 cm2 重度狭窄：重度狭窄： 1.0 cm1.0 cm2 2病理生理病理生理1. 左房压肺静脉肺小A反应性收缩、硬化肺A高压右室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全右心衰2. 左房代偿期：轻中度-左房压增高-代偿性肥厚、扩大3. 左房失代偿期：慢性肺淤血；急性肺水肿4. 右心衰竭期：肺动脉高压-右室肥厚、扩张-衰竭临床表现：症状临床表现：症状左房代偿期左房代偿期-无、轻微，能进行一般的体力活动左房衰竭期左房衰竭期-1.1. 呼吸困难呼吸困难（劳力性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，肺水肿）2.2. 咯血：咯血：

5、突然大量咯血（重度二狭）血性痰或痰中带血丝大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）肺梗死伴咯血3.3. 咳嗽咳嗽（干咳，夜间睡眠及劳累后加重，肺部感染）4.4. 声音嘶哑声音嘶哑：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经5.5. 吞咽困难吞咽困难等右心受累期右心受累期-右心衰竭（上腹涨满、食欲减退、下肢浮肿） 临床表现：体征临床表现：体征 心外体征：心外体征：二尖瓣面容二尖瓣面容重度二尖瓣狭窄可见-两颧部小血管扩张呈紫红色-口唇轻度发绀临床表现：体征临床表现：体征二尖瓣狭窄的心脏体征：二尖瓣狭窄的心脏体征： 心尖搏动正常或不明显 舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、

6、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导临床表现：体征临床表现：体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P P2 2亢进或分裂；亢进或分裂；相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强实验室检查实验室检查一、一、X X线检查线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移实验室检查实验室检查二、心电图二、心电图重度二狭可

7、有“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚实验室检查实验室检查三、超声心动图三、超声心动图: :为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚实验室检查实验室检查三、超声心动图三、超声心动图二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。典型者舒张期前叶呈圆拱状舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动减少，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电图示左心房增大线或心电图示左心房增大，一般

8、可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病（VSD、PDA），高动力循环（甲亢、贫血）等 AustinAustinFlintFlint杂音杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音并发症并发症房颤房颤：发生率50%，为较早期的常见并发症。 房早阵发性房扑、房颤慢性房颤。急性肺水肿急性肺水肿：为重度二狭的严重并发症。血栓栓塞血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，80%发生栓塞的患者伴有房颤，最常见为脑栓塞（占2/3），其次是外周

9、动脉和内脏（脾、肾、 肠系膜）动脉栓塞。右心衰竭右心衰竭：为晚期常见并发症。感染性心内膜炎感染性心内膜炎：少见。肺部感染肺部感染：常见。 治疗治疗 包括以下几个方面： 1、一般治疗一般治疗： （1）预防风湿热复发：长效青霉素120万单位肌注 . 每月一次；长期甚至终身使用。 （2）预防感染性心内膜炎； （3）无症状者应避免剧烈体力活动，定期复查；（4）有呼吸困难者应减少体力活动，限钠，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的药物，不宜用正性肌力药。 2 2、并发症的处理：、并发症的处理：（1）大咯血处理：）大咯血处理： 取坐位； 镇静剂的应用； 静脉注射利尿剂； 紧急手术。 （2 2）急性肺水肿

10、：）急性肺水肿：与急性左室衰竭所致的肺水肿处理大致相同。 区别：避免使用扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的扩血管药；仅当房颤并快速心室率时，才用西地兰静注以降低心室率 。治疗目的治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药物转复： 条件条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发

11、 复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝控制心室率抗凝（华法林） 目标：目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右（3 3）心房颤动）心房颤动（4 4）预防栓塞：）预防栓塞： 除慢性房颤外，有栓塞史和超声检查见左房血栓者，无论有无房颤，只要无抗凝禁忌症，均应长期用华法林。（5 5）右心衰竭：）右心衰竭： A、限盐 B、利尿剂 C、地高辛。二尖瓣球囊扩张术二尖瓣球囊扩张术 3、介入和手术治疗 是治疗本病的有效方法，当二尖瓣口有效面积1.5cm3/6、粗糙、高调、往往掩盖S1），可向左腋下传导。2.

12、心尖部舒张中期杂音（舒张期血流速度和流量增加） 3.A2提前，P2亢进（主动脉瓣关闭提前）4.S3亢进-中重度二尖瓣关闭不全的特征性体征 左室衰竭期左室衰竭期 心尖区弥散性搏动 心尖区全收缩期杂音可减轻，而P2进一步亢进 心尖区舒张期奔马律 两肺基底细湿罗音 右室衰竭期右室衰竭期临床表现：体征临床表现：体征 - - 慢性慢性 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂心脏收缩期二尖瓣瓣膜的一叶或二叶向左心房膨出，影响二尖瓣关闭。 病因病因 原发性：粘液性变使瓣叶膨大 继发性：遗传性结缔组织病 病理生理病理生理 常累及后叶临床表现临床表现 临床症状临床症状 不典型胸痛 心悸 自主神经功能失调：焦虑、易激动、乏力、过度

13、换气 眩晕或晕厥 体征体征 女性多见，伴瘦长体型 收缩中期喀喇音及收缩中晚期杂音收缩中期喀喇音及收缩中晚期杂音 深吸气、坐位或直立位，喀喇音提前、杂音变长并响亮（左室舒张末期容量减少-脱垂加重）。实验室和其他检查实验室和其他检查一、一、X X线检查线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征实验室和其他检查实验室和其他检查二、心电图二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征 三、超声心动图三、超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全。

14、脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100。彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束实验室检查实验室检查三、超声心动图三、超声心动图严重程度评估：严重程度评估：1.最大返流面积/左房面积% 2.左房内最大反流束面积 轻度： 20% 60% 8cm2四、放射性核素心室造影四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示严重反流五、左心室造影五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准” 诊断标准诊断标准

15、急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG鉴别诊断鉴别诊断一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤三、主、肺动脉瓣狭窄三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊治疗治疗

16、一、急性二尖瓣关闭不全一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科：扩血管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科：紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术） 二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗 1. 预防IE；风心病者预防风湿活动 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数

17、（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗手术方法手术方法1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者预后预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）病因和病理病因和病理 一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动

18、脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化 病理生理病理生理 成人主动脉瓣口3.0cm3.0cm2 2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。1.0cm1.0cm2 2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力 、心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭临床表现临床表现 一、症状一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 （二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 （三）晕厥或接近晕厥

19、：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起三联征三联征 晕厥的机制：晕厥的机制： 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，

20、常伴震颤（三）其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP 、脉压并发症并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血实验室和其他检查实验室和其他检查一、X线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。房颤、室性心律失常 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口

21、面积四、心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄诊断标准诊断标准 典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见 确诊有赖UCG主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄：杂音最响在右锁骨下杂音最响在右锁骨下 先天性主动脉瓣下狭窄：鉴别较难 梗阻性肥厚型心肌病：收缩期二尖瓣前叶前移收缩期二尖瓣前叶前移，左室流出道梗阻，收缩中晚期喷

22、射性杂音 以上情况的鉴别除体征外，有赖于UCG治疗治疗一、内科治疗 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者） 预防感染性心内膜炎； 定期复查（包括UCG定量测定）； 抗心律失常； 治疗心绞痛； 治疗心力衰竭 二、外科治疗二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者 三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适

23、应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者预后预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病因和病理病因和病理由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性 1. 感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2. 创伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣撕裂 二、慢性二、慢性（一）主动脉疾病（一）主动脉疾病1. 风心病 约2/3

24、的主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence）为风心病所致2. 感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等3. 先天性畸形 二叶主动脉瓣 室间隔缺损时由于无冠瓣失去支持可引起主动脉瓣关闭不全 4. 主动脉瓣粘液样变性5. 强直性脊柱炎 （二）主动脉根部扩张（二）主动脉根部扩张 1. 梅毒性主动脉炎 2. 马方综合征（Marfan综合征） 3. 强直性脊柱炎 升主动脉弥漫性扩张 4. 特发性升主动脉扩张 5. 严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤 病理生理病理生理一、急性一、急性 如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧，导致左心房压和肺淤血，甚

25、至肺水肿二、慢性二、慢性 左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻 以上诸因素使左心室功能长期代偿，失代偿期心室收缩功能降低，甚至发生左心衰竭临床表现临床表现 一、症状一、症状 （一）急性 轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压 （二）慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现二、体征二、体征（一）急性 收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低、脉压稍增大。无明

26、显周围血管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低（二）慢性（二）慢性 1. 1. 血管血管 收缩压，舒张压，脉压；周围血管征周围血管征常见：点头征（De Musset征）、水冲脉、股动脉枪击音（Traube征）、股动脉双期杂音（Duroziez征）、毛细血管搏动征 2. 2. 心尖搏动心尖搏动 向左下移位，呈抬举性 3. 3. 心音心音 A2减弱或消失，心底部可闻及收缩期喷射音 4. 4. 心脏杂音心脏杂音 高调叹气样递减型舒张早期杂音高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到，杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。常在心尖区听到舒张早中期杂音（A

27、ustinAustinFlintFlint杂音杂音），需要与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别器质性相对性杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤拍击性S1常有无开瓣音可有无心房颤动常有无X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大实验室和其他检查实验室和其他检查 一、一、X X线检查线检查 （一）急性 心脏大小正常，无主动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示Marfan综合征或中层囊性坏死。左心衰竭时有肺淤

28、血征 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全X X线检查线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，男，3636岁，风心病，主动脉瓣关闭不全岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室左心室80mm80mm 二、超声心动图二、超声心动图 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度三、心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。慢性者常见左心室肥厚劳损四、放射性核素心室造影五、磁共振显像六、主动脉造影诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有典

29、型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断 主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与GrahamSteell杂音鉴别并发症并发症 1.感染性心内膜炎 2.室性心律失常 3.心力衰竭治疗治疗 一、急性一、急性 外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学二、慢性二、慢性 （一）内科治疗（一）内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 DBP90mmHg应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEIACEI应用于严应用于严

30、重反流和左心室扩张者，即使无症状重反流和左心室扩张者，即使无症状 左心衰竭的治疗 心绞痛的处理 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制 （二）外科治疗（二）外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证适应证： 有症状和左心室功能不全 无症状伴左心室功能低下 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证：禁忌证： LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2预后预后 急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化多瓣膜病-同时累及两个或以上瓣膜 常见病因常见病因同病因累及多瓣膜：风湿性心脏病、感染性心内膜炎不同病因累及多瓣膜单一器质性瓣膜损害引起后向性一个或两个瓣膜出现相对性狭窄或关闭不全 常见风湿性多瓣膜病常见风湿性多瓣膜病二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣狭窄思考题范例思考题范例 心尖部舒张期杂音心尖部舒张期杂音1. 二尖瓣狭窄2. 主动脉瓣关闭不全3. 左房粘液瘤思考题范例思考题范例 心源性咯血的鉴别诊断心源性咯血的鉴别诊断谢谢 谢！谢！