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1、督查项目医院感染病例监测管理督查科室内一、内一、 外科、妇一斗督查时间2013、4、16存在问题：医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”原因分析：科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。改进措施：明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。追踪效果评价：各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。职能部门院感办督查人员签名评价时间2013、4、23督查项目医院感染病例监测管理督查科室内一、内一、 外一、外二儿科、妇产科督查时间2013、6、16存在问题：1、病原学送检率较低。2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用
2、药。原因分析：1、对病原学检查重视不够。2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。改进措施：1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查 及药物敏感试验。追踪效果评价：各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检杳的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。措施落实有效。职能部门院感办督查人员签名评价时间2013、8 22督查项目抗菌药物使用管理督查科室各临床科室督查时间2011、4、16存在问题：1、联合用药时间较长。2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。原因分析：1、经验性用药。2、对病原学检查及药物
3、敏感试验认识不足。改进措施：1、加强学习培训，提咼对病原学检杳和药物敏感试验2、根据药敏人合理使用抗生素。3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。追踪效果评价：更换药物时有分析，有记录。部分医生能按要求进行病原检杳及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。职能部门医务科、院感办督查人员签名评价时间2011、5、28督查项目抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2012、9、16存在问题：1、使用抗菌药物商品名称。2、部分住院医师越级使用抗菌药物。原因分析：1、部分医生已习惯使用药物商品名称。2、对抗菌药物的分级使用不了解。改进措施：1、 科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青
4、医生。2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。追踪效果评价：各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习， 越级使用抗菌药物已 大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。改进措施有效职能部门医务科、院感办、药剂科督查人员签名评价时间2012、10、25督查项目抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2012、6、16存在问题：1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。原因分析：1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。改进措施：1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。2、对感染性疾
5、病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为 合理使用抗生素提供科学依据。追踪效果评价：各科室病原学送检率有所提咼，特别是内一科和外一科。改进措施有效职能部门医务科、院感办督查人员签名评价时间2012、7、20督查项目抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2013、4、16存在问题：1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全2 、第一季度病原学送检率不咼。原因分析：1、对病历书写规范的要求掌握不好2、无用药依据，不能进行分析。3 、对病原学送检重视不够。改进措施：1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据， 有分析，并及时记录。2、督促医生加强病原学送检工作。追踪效
6、果评价：抽杳各科病历，措施落实，改进有效。职能部门医务科、院感办督查人员签名评价时间2013、5、28督查项目抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2013、7、15存在问题：1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。2、个别感染病人使用抗菌素后才米样。原因分析：1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好，改进措施：1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原则。2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。追踪效果评价：抽杳病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提咼。职能部门医务科、院感办、药剂科督查人员签名评价时间 2013、& 30
院科两级医院感染管理质量检查与持续改进
