精神疾病患者双向转诊制度

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1、严重精神障碍疾病管理治疗工作相关制度与流程一、经费使用及管理制度区政府建立乌达区严重精神障碍病人救助专项资金，医 疗救助工作办公室管理并使用资金，用于患者住院救助与监 护人“以奖代补”奖励。根据目前我区严重精神障碍病患者基数及帮扶救助资 金预算，区政府每年拨付专项资金35万元，并根据实际救助情况进行调剂，专项资金要纳入财政预算、专户管理。二、信息管理制度1. 所有登记在管病人均需要录入我市“区域卫生信息平台” 有专人负责信息管理系统的管理工作，承担信息安全和保密 责任。未经授权同意，不得透露患者信息。2. 社区卫生服务中心要妥善保存每位病人的档案资料（电子档案、纸质档案、包括个人信息补充表、

2、随访表、体检表、 知情同意书等）以备查检。三、管理工作制度（一）建立网络建立街道和社区严重精神障碍疾病管理网络，社区卫生 服务中心为实施严重精神障碍疾病管理治疗基层医疗卫生 机构，每个单位配备兼职精神卫生医务人员12人。（二）职责分工1. 街道精防机构主要职责： 协助区级卫生行政部门起草有关严重精神障碍疾病管理 治疗的实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病 社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。 接受上级精神卫生医疗机构的业务指导和帮助，协调上级精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构对严重精神障碍疾 病患者的信息传递和管理治疗工作。 协助各社区卫生服务中心解决严重精神障碍病康复管理

3、 工作中的政策支持、部门配合；参与对严重精神障碍病患者 康复管理工作进行评估和督导。 承担基层医疗卫生机构、街道相关部门工作人员的专业培 训和管理培训。 制定管理服务工作方案，工作制度或工作流程；完成乌达 区卫计局交办的其他任务。2各社区卫生服务中心主要职责 落实精防管理人员，开展针对性培训，并指导到位。 大力开展当地精神卫生知识普及工作。 接受区精防机构的业务指导和督导。 对病情稳定的严重精神障碍病人进行随访、个案管理。 指导社区内病情稳定的严重精神障碍病人康复训练。 督促、管理当地严重精神障碍病人规范服药，及早发现病 情变化。 对严重精神障碍病病情反复者，督促其到精神病专科医院 正规治疗。

4、 指导严重精神障碍病病人家属看护技巧，防止患者藏药、 自伤等行为发生。 及时发现患者及其家属的不良情绪，并进行心理疏导。 开展当地精神卫生知识宣传教育活动。四、随访制度1随访工作由社区卫生服务中心经过培训的精防人员承担。2随访对象为各辖区范围内在管的严重精神障碍疾病患者。3随访包括预约患者电话追踪和家庭访视等方式，随访时 按要求认真填写随访表。家庭访视和调查要态度温和，注意 沟通技术，通过随访与患者建立良好的医患关系。4对应管理的严重精神障碍疾病患者每年至少随访 4 次， 每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况， 包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问 患者的躯体疾病

5、、社会功能情况、服药情况及各项实验室检 查结果等。5每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导， 对家属提供心理支持和帮助。6随访时根据需要，与市精神病专科医院对点技术支持工 作的对应精神科执业医师联系，在其指导下根据病情对患者 进行分类干预。五、严重精神障碍疾病患者筛查、报告、登记制度1. 在开展严重精神障碍疾病管理治疗工作之初进行，由社 区卫生服务中心单位负责，使用行为异常人员线索调查问 题清单在辖区常住人口中开展疑似患者调查。2. 在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发 现的疑似患者情况填 严重精神障碍疾病线索调查登记表3

6、. 社区卫生服务中心要建立本社区严重精神障碍疾病患者 的信息档案（纸质版和电子版）。六、紧急住院治疗补助对象的审批流程1. 申请紧急住院治疗补助对象应同时具备下列条件：家庭 居住地在本辖区内； 由乌海市精神卫生中心评估为需住院接 受治疗的贫困严重精神障碍患者，或公安派出所出具肇事肇 祸情况证明、需强制住院的贫困患者，实施住院治疗。紧急住院治疗补助的患者由 乌海市精神卫生中心 定点收 治，有变动时由严重精神障碍患者管控帮扶工作领导小组确重型精神疾病管理工作制度当前，随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压 力增加、 不同阶层利益格局变化， 精神疾病越来越受到关注， 也为精神卫生工作提出了更高要

7、求。一、切实加强严重精神障碍疾病患者管理工作的领导 按照严重精神障碍疾病管理治疗工作规范和国家 基本公共卫生服务规范 - 严重精神障碍疾病患者管理规范 的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神 疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本街道严重精神障碍疾 病的线索，采取分片包干、入户的方式，逐一排查确认后， 建立严重精神障碍疾病患者健康档案。二、做好严重精神障碍疾病患者的访视评估工作 严格按照严重精神障碍疾病观者管理服务规范的要 求，做好严重精神障碍病患者的随访工作。精神卫生服务人 员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生 活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及

8、时进行患者危险行为评估。对危险行为级别较高者，应迅速 按照服务流程逐级处理，同时加强防范。三、加强严重精神障碍疾病患者的治疗管理 对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的 患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳 定期的严重精神障碍疾病患者，应制定院外康复计划，由卫 生院定期随访。严重精神障碍疾病排查工作制度排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目 的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。1、发现线索 通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和 精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本街道严重精神障 碍疾病的线索。2、确定病例 对于已掌握的线索，调查者必须登门

9、与患者接 触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档 。同时，加 强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制 度。3、建立严重精神障碍病患者健康档案，排查摸清社区严重 精神障碍病患者底数， 进行危险性评估， 开展分级随访管理， 并将病患者信息及时向社区管理部门通报。对摸排出的严重 精神障碍病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。精神病随访工作制度1、 i类病人每月访视一次，ii类病人每季度访视一次，说 类病人每半年访视一次，iv类病人每年访视一次，记录要规 范。2、每季度开一次精神病防治工作例会。3、每半年对新增的i、ii类精神病人签订监护责任书。4、每年二月对上一年所有精神病防治资料

10、整理、归档保存。5、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人 情况，并对居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点 病人。6、每年节前布居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进 行排摸，并上报。严重精神障碍疾病防治康复工作制度一、建立领导小组和技术指导小组，并有专人负责。二、建立各种工作制度，每年要有工作计划及总结。三、根据上级精防康复领导机构下达的工作任务，部署本街 道的精神病防治康复工作。四、对本街道从事精神病防治康复工作人员及精神病人家属 进行培训，并给予技术指导。五、社区要建立一所精神病防治康复工作治疗站。为精神病 康复者进入福利工厂或参加社会生产劳动创造条件。六、规范使用全国精

11、神病防治康复工作统一表卡。七、开设家庭病床，有完整的病历和治疗方案。八、督导居民委员会建立监护小组。九、对本街道内贫困精神病人进行救济，解决生活中实际困 难。十、落实解锁方案，对发现的关锁病人解除关锁。十一、对本街道（社区）内精神病人提供治疗、康复、就业 等服务。十二、定期检查精防康复工作，发现问题，及时解决。 十三、上报统计报表。严重精神障碍疾病信息报告制度各责任报告单位要明确严重精神障碍疾病报告工作的责 任人，确保报告信息资料及时、准确、完整，同时必须遵循 保护病人隐私的原则。（一）严重精神障碍疾病排查报告1、发现线索。通过家属自报、卫生所报告、精神病收治医 院和精神疾病司法鉴定机构反馈等

12、渠道，掌握本街道严重精 神障碍疾病的线索。2、确定病例。对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者 接触，用精神病诊断学的方法进行初步诊断 。同时，填写 严重精神障碍疾病报告卡，报告精神卫生中心，由专业机构 进一步确诊。3、建立患者转诊制度，并及时对确诊病例建立健康档案。 （二）严重精神障碍疾病管理信息报告1、每月 3 号由卫生所报告责任人上报本辖区内严重精神障 碍病人失访、死亡情况， 5 号前由医院报告责任人向精神卫 生中心汇总报告。2、每季度 3 号前向精神卫生中心报严重精神障碍病人管理 季度报表电子版。3、按照乌达区卫计局及乌海市精神卫生中心要求，做好严 重精神障碍疾病相关信息的临时性报告工

13、作。精神疾病患者双向转诊制度为了给精神疾病患者提供方便、快捷的转诊治疗绿色通 道，建立专科医院社区卫生服务中心双向转诊工作机制， 发挥基层医疗卫生和康复服务机构的作用，做好社区精神病 患者的监护、访视和康复指导，为患者提供连续、完整的治 疗康复服务，结合实际情况制定本办法。一、双向转诊分类 双向转诊分为上转和下转。（一）上转1. 由场街道卫生院转诊至精神病专科医院。（二）下转1. 由精神病专科医院转诊到场街道卫生院。二、转诊对象 患有精神疾病的场街道常住人口。三、转诊疾病种类 1、精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、分裂情 感性精神病等；2、老年痴呆、脑血管病所致的精神障碍、癫痫所致的精

14、神 障碍、慢性躯体疾患所致的精神障碍等器质性精神障碍；3、酒精所致的精神障碍、各种药物（含毒品）依赖所致的 精神障碍等精神活性物质或非成瘾物质所致的精神障碍；4、中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的 精神发育迟滞；5、确已导致患者精神活动和社会功能明显受损的其他精神障碍，如病情严重的强迫症、恐惧症等；四、转诊指征（一）上转指征1. 各类精神疾病的发作期，如严重的幻觉、妄想、兴奋、躁 动、思维紊乱的患者 ;2. 有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者 ;3. 疑似精神疾病患者或精神疾病诊断不明确者；4. 治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应 ;5在家维持治疗效果不好，病情复发或

15、加重的患者；6. 病人或家属要求门诊或住院治疗的患者；7. 家庭监管无力需住院治疗的患者；8社区“关锁”的精神病患者。（二）下转指征1. 诊断明确 , 仅需门诊治疗不需住院或病情较稳定者；2. 住院治疗出院后，需进行社区跟踪随访、教育康复者；2. 主要精神症状控制，愿意参加社区康复活动及职业康复训练的康复者。五、工作要求1. 坚持知情同意原则，充分尊重患者及家属的知情选择权。2. 对转诊不合作的患者，应尽量争取家属的支持，必要时与 街道残联、 社区工作站工作人员和患者单位联系， 协助转诊3. 患者表现暴力、攻击、冲动、伤人或自伤，有肇事肇祸倾 向时，可联系辖区派出所协助转诊。特殊或紧急情况可与专 科医院急诊科联系。