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1、暗访调查问卷问卷编号：表1医院吸烟状况记录表 口 A1省编码 口 A2市编码 口 A3县编码 口 A4医院编码A5省名称A6市名称A7县名称A8医院名称 A9详细地址： A10医院级别 三级医院二级医院其他，具体说明 A11调查起止时间口 年月口日时分至时分。A12调查员签名 A13省级质控督导签名 A14总部质控督导签名 B部分总体情况 B1医院内是否有控烟宣传栏、板 如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？是否 B2医院内是否有相关控烟传播材料 如海报、折页、健康处方等）是 否 B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？是否院内没有商店、小卖部 B4医院室外是否设置吸烟区？是否 跳至B7） B5室
2、外吸烟区是否有明显的引导标志？是否 B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？是，有人否 B7医院室内是否设置吸烟区？是否 B8医院是否设置戒烟门诊？是否C部分 室内吸烟情况 按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟）C1场所类型C2无此场所 如 果无此场所或该场 所无法进入，在相 应空格内打V）C3场所编号C4是否有禁烟标志？有国标禁烟标志有非国标禁烟标志C5非工作人 员吸烟人数C6非工作人员 吸烟时没有工 作人员劝阻数C7工作人员 吸烟人数C8观察到烟头数 地面、垃圾箱）：没有禁烟标志入口处等候厅1优先选择门诊大厅）等候厅2优先选择外科候诊区）等候厅3优先选择急诊候诊区）等候厅4二级以上
3、 选择手术室门口， 无手术室选择住院部）男厕所1男厕所2男厕所3男厕所4电梯1电梯2楼梯1楼梯2楼梯3楼梯4其他场所1请注 明）其他场所2请注明）其他场所3请注 明）其他场所4请注 明）其他场所5请注 明）其他场所6请注 明）其他场所7请注 明）其他场所8请注 明）其他场所9请注 明）其他场所10请注 明）拍摄视频该场所的建筑外观该场所的内部情况该场所的禁烟标志该场所内所观察到烟头的位置问卷编号：表2卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表 A1省编码 口 A2市编码 口 A3县编码 口 A4机构编码A5省名称A6市名称A7县名称A8机构名称A9详细地址： A10机构级别 省级 市级 县/区级口 A1
4、0a机构类型 卫生行政机构 疾控机构A11调查起止时间口 年月口日时分至时分。A12调查员签名A13省级质控督导签名 A14总部质控督导签名 B部分总体情况 B1机构内是否有控烟宣传栏、板 如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？是否 B2机构内是否有相关控烟传播材料如海报、折页、健康处方等） B3机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？是否院内没有商店、小卖部 B4机构室外是否设置吸烟区？是否 跳至B7）无室外区域 B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？是否 B6机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？是，有人否 B7机构室内是否设置吸烟区？是 否C部分 吸烟情况 按下表选择场所观察，每个场所观察3分
5、钟）C1场所类型C2无此场所 如果 无此场所或该场所无 法进入，在相应空格 内打V）C3场所编号C4是否有禁烟标志？有国标禁烟标志有非国标禁烟标志没有禁烟标志C5非工作人 员吸烟人数C6非工作人员 吸烟时没有工作人员劝阻数C7工作人 员吸烟人数C8观察到烟头数入口处等候厅1等候厅2等候厅3等候厅4男厕所1男厕所2男厕所3男厕所4电梯1电梯2楼梯1楼梯2楼梯3楼梯4其他场所1请注明）其他场所2请注明）其他场所3请注明）其他场所4请注明）其他场所5请注明）其他场所6请注明）其他场所7请注明）其他场所8请注明）其他场所9请注明）其他场所10请注 明）拍摄视频该场所的建筑外观该场所的内部情况该场所的禁烟标志该场所内所观察到烟头的位置申明：所有资料为本人收集整理，仅限个人学习使用，勿做商业用途
无烟医疗卫生机构暗访调查表
