儿科病史体检教案

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1、201（2 ）/201（ 3）学年第（2）学期儿科学临床教学实习课程教案课程编码：_ 32027_ 总学时周学时： 36学时4学时 开课时间： 2013年2月25日第1周至第18周 授课年级、专业、班级： 10级医学临床本科1班 _使用教材： 沈晓明 王卫平主编.儿科学，第7版. 授课教师：_ 汪祝萍 _ 开课学院： 台州学院临床学院 本课程教学目的与要求1.知识目标掌握儿科学常见疾病的基本概念、基本原理和基本方法。2.技能目标具备儿科学各种常见疾病的诊断与处理的能力；具有较强的临床思维、沟通交流能力和理论联系临床实践能力，具备采集儿科学病史、体格检查及书写病历的能力；具备儿科学临床诊疗技能操

2、作的能力；具备自学的能力。3.职业素质目标树立科学的人生观、价值观，具有良好的职业道德和职业责任。树立依法行医的法律观念。具有严谨求实的科学态度。本课程教学方法讲授内容以授课为主，充分利用PPT、PBL等教学手段，开展启发式教学，注重理论联系实际，以常见病防治为重点，适当介绍国内外医学的新进展、新成就，以反映现代儿科学水平。对要求“重点”的内容，教师应讲深、讲透。实践教学环节（实验、实训、见习、实习等），要突出理论与实践相结合，充分利用动物开展实验。充分利用临床典型病例进行床边教学，参观或训练各种儿科学诊疗技能，开展PBL等教学形式，培养学生理论联系实际的能力、临床思维能力及实际动手能力。对某

3、些教学内容要求学生自学，不再予以讲授，学生应在自学时根据不同要求认真学习，而不是不需要学习。学生创新精神和实践能力培养方法实验是学生由学习专业知识走向临床实习的过渡，为不增加患儿的痛苦，安全诊疗，儿科基本技能操作，临床诊疗技能尽量在实验室内进行训练。而实验室内模拟不了临床诊疗技能须在医院内进行实习。通过实验课使学生学到了实验的主要过程与基本方法，训练了实验技能。通过实习使学生初步学会理论与实践相结合的基本方法，加深基本理论和基本知识的理解，并能够运用所学理论知识来分析和解决实际问题，提高分析与解决问题的能力。考核方式本课程考核方式：采用考试方式。成绩评定办法：包括课外作业、课堂检查、实验实习、

4、实训报告、理论考试、实践考核等方法。平时成绩占考试的总成绩10%，理论考试占考试的总成绩60%，实践考核占考试的总成绩30%。教学参考资料 推荐教材： 1.中华医学会儿科分会呼吸学组,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）.中华儿科杂志,2001,39（6）:379-3832沈晓明、王卫平主编.儿科学. 第7版.人民卫生出版社,2008.103胡亚美、江载芳主编.实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002.1140-1216章节目名称 第四章 第一节 儿科病史采集和体格检查 （4学时）实习地点：儿内科病区教学目的询问小儿完整的病史。学习系统、完整的体

5、格检查方法和步骤。学习书写规范的儿科病历。教学内容提要儿科病史采集和记录体格检查内容与方法每小组23人组成，挑选不同年龄分阶段患儿，每小组分配1例，由同学进行病史采集和体格检查，教师巡视加以辅导和校正。由教师介绍不同年龄阶段体检程序，重点示教体检方法如头围、前囟、皮下脂肪的测量、心肺的叩诊、神经系统检查等。选择较有代表性的病例1份，进行讨论，由该小组见习生汇报病史和体检，教师组织同学进行讨论和补充，老师根据小儿病史、体检、见习要求，结合同学见习情况加以总结，指出优点及存在问题，并说明要有完整的病史、细致的体检，辅以正确的实验数据，再经全面、客观和逻辑性的分析综合，才能得出可靠的正确诊断、制订有

6、效的治疗措施。1、说明正规询问病史和体格检查对儿科诊疗工作的重要性。2、询问病史和体格检查时应密切结合小儿各年龄的生理解剖特点，运用特殊技能，采取合适的检查顺序。3、对待病儿必须态度和蔼、语言温和、动作轻快、使家长感觉到一切都是从病儿的利益出发，以取得其合作。4、儿科病史大部分依靠父母或保育人员等提供，其可靠程度与供史者同患儿接触程度和观察有关。5、应耐心、仔细地听取病儿和家长的陈述，切勿盲目怀疑其诉述，更不能用暗示的语气去“启发”其作出你所希望得到的回答。6、体检时要注意隔离保护注意事项（一）遵守劳动纪律及病房门诊各项规章制度，如消毒隔离制度，保护性医疗制度，如接触患儿前应洗手，对特殊保护的

7、早产儿，新生儿、免疫缺陷儿等，工作人员应戴口罩，穿着规定的衣帽鞋等。要注意病房安静、整洁。要物归原处。（二）培养爱心观点，注意保护病儿，绝不可为了学习而给病儿带来痛苦甚至加重病情。检查完患儿要帮助穿好衣裤，包好包被、盖好被子，发现有呕吐或大、小便，要及时更换衣裤，换好尿布。（三）离开病床务必拉好床栏，以免患儿坠地而发生意外。重要知识点1、强调实足年龄在诊断、鉴别诊断及治疗上的重要意义。2、主诉：简明扼要，不超过20个字，能导出初步诊断。用一句话来说明本次就诊的最主要症状、体征及持续时间。文句必须要点突出，时间的顺序由远到近。3、现病史：环绕主诉（主要症状等特点及其发展变化情况），询问诱因及发病

8、情况，让患儿和家长叙述疾病发展的概况，然后对主要问题进行提问，补充某些细节，特别要了解病前健康状况、其病缓急，与主诉有关的临床表现。按症状出现的先后及发展顺序依次记录，一般不能仅记录年、月、日，而以“入院前日（年月日）”来表示。询问伴随症状，还要提及各系统有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征。入院前诊治经过及结果，包括什么医院、诊断、用药、疗效。最后记录发病以来的一般情况，如精神、睡眠、食欲、大小便、体重等。4、过去史：按系统（心脑血管、肺、肝、肾、内分泌等）询问各年龄期常见症状或疾病，尤其是相关或类似疾病史；由食物、药物或血清引起的过敏史、血型和输血史；传染病及其接触史。如对过去疾病叙述不清楚

9、，应询问当时的临床特点，以便确定其病名，未能肯定者可加引号。5、个人史：根据不同年龄阶段的特点进行询问，新生儿病例可将其记录于现病史中，可分5项：母孕史；生产史；喂养史；生长发育史；预防接种史。6、家族史：父母亲血缘关系，家庭成员年龄、职业和健康状况，传染病的接触程度。如家人有死亡者，需要记录死亡年龄和死因。并了解有否家族、遗传性疾病。有时尚需要询问社会史，如经济情况、居住环境等。附： 儿科住院病历示例姓名：高 住址：椒江区洪家街道小板桥村性别：男 单位：，父名 高年龄：9月（2012.6.25） 电话号码：籍贯：浙江椒江 入院日期：2013.2.19. 10:30 婚姻：未婚 记录日期：20

10、13.2.19. 11:10提供病史者：患儿母亲职业：无 可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽五天，伴发热、气急二天。现病史：患儿于五天前受凉后开始咳嗽，间断性干咳、喷嚏、流水样涕。翌日咳嗽变为阵发性，咳剧伴呕吐，有痰鸣，无鸡鸣样回声。曾在洪家卫生院拟“支气管炎”予肌注“青霉素”、口服中药等治疗，症状未见改善。前天下午起咳嗽加剧，伴发热，体温达38.5（肛温），以夜间为著，并出现呼吸急促，哭吵不安。为进一步诊治，进来本院门诊，拟“支气管肺炎”收住。发病以来，神志清，精神萎靡，食欲下降，睡眠欠安，大便日解23次，溏薄，无粘液脓血，小便正常。既往史：平素体健，既往无咳嗽、气急史，未患麻疹、百日咳等急性传染

11、病，否认“肝炎、结核”等病及其接触史。否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史，否认输血史。个人史：母妊娠史：母孕期体健，无感染病史及放射性物质接触史。出生史：G2P2，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史。喂养史：生后以母乳喂养至今，不规则添加辅食，母乳不足。生长发育史：2个月会抬头，7个月会坐，现开始学站，生长发育同正常同龄儿。家族史：父母体健，非近亲婚配。长兄5岁健在。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认家庭遗传病史。体格检查T39.5（肛）P140次/分 R68次/分，Wt6.5Kg 身长66cm，头围44cm 胸围 42cm一般情况：神志清，精神萎靡，发育正常，营养较差，急性病容，呼吸急促，抱

12、入病房，查体合作。皮肤粘膜：无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹，无溃疡和感染病灶，皮肤弹性好，腹壁皮下脂肪约0.6cm，眼睑及下肢未见浮肿。淋巴结：耳后、枕部、颈浅、腋下及腹股沟等处浅表淋巴结均未触及。头面部：头颅：方颅，发黑而稀疏，前囟2cm2cm，平坦，后囟已闭，颅缝无裂开，颅骨无缺损，无乒乓样感。眼：眼球无突出或凹陷，活动正常。巩膜无黄染，结膜无充血，无结膜干燥斑（Bitots spot），角膜无混浊、瞳孔等大，约3mm，对光反射好。耳：外耳无畸形，外耳道无红肿，未见分泌物，双侧乳突无压痛。鼻：外形正常，鼻翼扇动，鼻腔未见分泌物。口腔：口唇轻度发绀、口角靡烂，两颊粘膜未见Koplik氏斑或溃疡

13、，乳牙2枚，无龋齿，齿龈无出血或溢脓，咽充血，未见疱疹和溃疡，扁桃体I肿大，无渗出物，舌有黄薄苔，声音无嘶哑。颈部：颈软，颈静脉不怒张，无肿块及压痛，甲状腺不肿，气管居中。胸部：无畸形，两侧对称，扩张均匀，有三凹征，肋间隙无饱满，有肋串珠及赫氏沟。肺：望：呼吸运动对称。触：哭颤两侧对称，无胸膜摩擦感。叩：清音，肝浊音界于右侧锁骨中线第五前肋间。听：两肺均闻及中细湿性啰音，尤以背部为明显，未闻及哮鸣音或胸膜摩擦音。心脏：望：心尖搏动位于第V肋间左锁骨中线外1cm。触：心尖搏动位置同上。未及震颤。叩：心界不扩大、左界在左锁骨中线外1cm，右界近右胸骨旁线。听：心率140次/分，律齐，心音响，各瓣膜

14、听诊区未闻及病理性杂志。P2A2，未闻及心包摩擦音。腹部：望：平坦，腹壁静脉无怒张，未见胃肠蠕动波。触：无压痛及肌卫，未扪及肿块，肝肋下1cm，剑突下2cm，质软边锐，表面光滑，无压痛，脾未触及。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音存在，约4-5次/分肛门：未见异常。外生殖器：无畸形，阴囊无水肿，睾丸已下降。脊柱：无后突，侧突畸形，无压痛。四肢：活动自如，各关节无红肿，无杵状趾指，肌肉无萎缩，无压痛。神经系统：腹壁、提睾反射正常，膝反射及跟腱反射未引出。Babinskis征（），Kernings征（），Brudzinskis征（）。专科检查（略）实验室及其他辅助检查血液：血红蛋白98g/L，红

15、细胞3.51012/L，白细胞17.2109/L，N0.71 L0.29。大便常规：黄色，糊状.胸片：两肺纹理增粗，有大小不等斑片状密度增高阴影。初步诊断：1、 支气管肺炎2、 营养不良I3、 营养性贫血（轻度）4、 佝偻病签名：刘 江讨论议题如何采集儿科病史和进行体格检查如何书写规范的住院病历临床技能难点儿科医、患沟通技巧。儿科问诊的基本方法与技巧，重点问诊的方法与技巧，小儿问诊的技巧。儿科疾病的专科体格检查。儿科疾病的实验诊断与辅助检查。儿科住院病历的书写。教学方式选择儿科典型病例作为示教病例。(PPT、讲授法或PBL)安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历。教师示范性床边问诊、体格检查。指定12位学生体检，纠正体检错误手法。示教本病例的实验诊断及辅助检查教师签名：汪祝萍