卵巢癌化学药物治疗新进展

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1、流行病学调查 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007;57:4366.American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta (GA): ACS; 2007. Available at:http:/www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2007PWSecured.pdf.Retrieved August 22, 2007.流行病学调查患者1-年，5-年及10-年生存率分别为

2、76%，45%及38%诊断时病灶处于原位(localized stage)的患者，5-年生存率为93%，但仅有19%患者诊断时处于此期诊断时病灶存在区域或远处转移的患者，5-年生存率分别为69%及30% 【2】American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta (GA): ACS; 2007. Available at:http:/www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2007PWSecured.pdf.Retrieved August 22, 2007.EOC的诊断EOC的诊断肿瘤标志物S

3、chummer M, Ng WV, Bumgarner RE, et al. Comparative hybridization of an array of 21,500 ovarian cDNAs for the discovery of genes overexpressed in ovarian carcinomas. Gene. 1999;238:375-385.EOC的诊断 候选肿瘤标志物HE4 (WFDC2) 【4】检测晚期卵巢癌的敏感性 (sensitivity)与CA125相当检测早期卵巢癌的特异性 (specificty) 明显高于CA125Hellstrom I, Ray

4、craft J, Hayden-Ledbetter M, et al. The HE4 (WFDC2) protein is a biomarker for ovarian carcinoma. Cancer Res. 2003;63:3695-3700.OC tissueEOC的治疗原则EOC的治疗原则手术治疗是EOC最有效的治疗手段之一根据其目的分为3类：诊断性手术、治疗性手术以及姑息性手术根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的一般情况采取相应的手术方式化疗是EOC重要的辅助治疗手段之一，手术联合术后化疗可以使部分晚期卵巢癌患者达到完全缓解，长期无瘤生存化学药物治疗Single-agen

5、t therapyCombination chemotherapyIntraperitoneal therapyBiologic agentsImmunotherapyMelphalanChlorambucilCyclophosphamidePaclitaxel+CarboplatinPaclitaxel+CisplatinCisplatin+Cyclophosphamide干扰素细胞因子单抗疫苗化学药物治疗发展史化学药物治疗适应征为了提高抗癌化学治疗的疗效，多采用联合化疗代替过去的单药治疗每种肿瘤在临床的最佳方案，一般只有45种，不超过10种联合化疗的目的：在其毒性能为机体所耐受的条件下,尽

6、可能加强对肿瘤细胞的杀灭，争取达到CR，有希望获得根治（高效低毒）确定联合化疗方案的原则：是选择对某种肿瘤较敏感的几种单药组合为联合方案，一般包括两类以上作用机制不同的药物，并要求所用各药毒性不相重复。还应考虑：细胞增殖周期，药物作用的生物化学原理、药动学等化学药物治疗理想的化疗方案化学药物治疗 联合化疗原则只有当单药治疗同一肿瘤能获得部分疗效时才可用于联合化疗优先考虑能使部分患者获得完全缓解的药物当同类药物中有几种药物可以选择且疗效相同时，应遵循其毒性不与联合化疗中其他药物的毒性叠加的原则加以选择选择药物的最佳剂量和用法联合化疗应定期实施，因为延长周期间歇时间会降低剂量强度，在最敏感的正常组

7、织（骨髓）得以恢复的前提下，应尽可能缩短周期间隔时间各期EOC化疗方案 FIGOIII*GOG = Gynecologic Oncology Group 对I期(IA期和IB期)低分级，低风险的EOC患者不建议作辅助化疗【5】对I期高分级高风险的EOC患者, GOG建议患者接受辅助化疗【6】推荐早期(FIGO I-IIA)卵巢癌患者采用含卡铂(AUC*为5-7.5)的化疗方案。若方案中卡铂AUC6，须与紫杉醇联用【7】 *AUCCalvert公式计算曲线下面积Hreshchyshyn MM, Park RC, Blessing JA, et al. The role of adjuvant t

8、herapy in Stage I ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol. 1980;138:139-145.Aletti GD, Gallenberg MM, Cliby WA, et al.Current management strategies for ovarian cancer.Mayo Clin Proc. 2007 Jun;82(6):751-70.du Bois A, Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer

9、: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol. 2005;16(suppl 8):viii7-viii12.各期EOC化疗方案 FIGOIIIGOG Protocol GOG Protocol 157157 Treatment Schedules Treatment Schedules3 cycles (standard) arm6 cycles armIV admini

10、stration of paclitaxel,175 mg/m2 by 3 h infusionIV administration of paclitaxel,175 mg/m2 by 3 h infusionplusplusplusplusIV administration ofcarboplatin, AUC 7.5 by infusion over 30 minevery 3 weekIV administration ofcarboplatin, AUC 7.5 by infusion over 30 minevery 3 weekGOG157对457名早期 (I期和II期) 高风险E

11、OC患者进行PC方案3疗程治疗和6疗程治疗的比较研究【8】Bell J, Brady MF, Young RC, et al. Randomized phase III trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006 Sep;102:432-439. Epub 2006 Jul 24.3 cycles

12、 V.S. 6 cycles5-年生存率分别为：81%和83%，P0.94 (RR=1.02, 95%CI=0.662-1.57)5-年复发率分别为：25.4%和20.1%，P0.18 (RR=0.761, 95%CI=0.512-1.13)3疗程组副反应轻P6，须与紫杉醇联用du Bois A, Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer I

13、ntergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol. 2005;16(suppl 8):viii7-viii12.各期EOC化疗方案 AdvancedGOG0182-ICON*5: 5-arm phase III randomized trial of paclitaxel (P) and carboplatin (C) vs combination with gemcitabine (G), PEGliposomal doxorubicin (D), or topotecan (T) in pat

14、ients (pts) with advancedstage epithelial ovarian (EOC) or primary peritoneal (PPC) carcinoma 【9】结论联合使用第三种化疗药不能提高患者肿瘤无进展生存率(progression-free survival rate)患者的疾病呈进展趋势Bookman MA. GOG0182-ICON5: 5-arm phase III randomized trial of paclitaxel (P) and carboplatin (C) vs combination with gemcitabine (G),

15、PEGliposomal doxorubicin (D), or topotecan (T) in patients (pts) with advancedstage epithelial ovarian (EOC) or primary peritoneal (PPC) carcinoma abstract. J Clin Oncol. 2006;24(18S, suppl):5002.*ICON=International Collaborative Ovarian Neoplasm腹腔化疗概况腹腔化疗的优点：肿瘤局部的药物浓度远远高于静脉化疗所能达到的安全剂量范围内的药物浓度对肿瘤的渗透

16、和杀伤力强，同时降低了静脉化疗的毒副作用治疗卵巢癌的新研究方向Laurie E, Thomas KO, Janice K, et al. Intraperitoneal Chemotherapy in the First-line Treatment of Women With Stage III Epithelial Ovarian Cancer A Systematic Review With Metaanalyses. Cancer. 2007;109(4):692-7021990s至今，腹腔化疗治疗EOC的文献共8篇，其中大型随机研究3项研究结果提示IP化疗将具有良好的应用前景腹腔化疗

17、 研究现状TrialsTreatments ScheduleOutcomesIV armIP armAlberts DS. et al. 【11】(GOG 104)IV cisplatin, 100 mg/m2IV cyclophosphamide,600 mg/m2IP cisplatin, 100 mg/m2IV cyclophosphamide,600 mg/m2Survival of 41 vs 49 months for the IP armMarkman M. et al. 【12】(GOG 114)IV paclitaxel,135 mg/m2IV cisplatin, 75 m

18、g/m2every 3 week6 cyclesIV carboplatin, AUC 9, twiceIV paclitaxel,135 mg/m2IP cisplatin at 100 mg/m2every 3 week6 cyclesOverall survival was52.5 vs 63.2 months for the IP armArmstrong DK. et al. 【13】(GOG 172)IV paclitaxel,135 mg/m2, 24hIV cisplatin, 75 mg/m2every 3 week6 cyclesIV paclitaxel,135 mg/m

19、2, 24hIP cisplatin, 100 mg/m2, D2IP paclitaxel, 60 mg/m2, D8every 3 week6 cyclesMedian progression-free survival was 18.3 vs 23.8 months for the IP armMedian overall survival was 49.7 vs 65.6 months for the IP armAlberts DS, Liu PY, Hannigan EV, et al. Intraperitoneal cisplatin plus intravenous cycl

20、ophosphamide versus intravenous cisplatin plus intravenous cyclophosphamide for stage III ovarian cancer. N Engl J Med. 1996;335:1950-1955.Markman M, Bundy BN, Alberts DS, et al. Phase III trial of standarddose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high-dose carboplatin followed by

21、 intravenous paclitaxel and intraperitoneal cisplatin in small-volume stage III ovarian carcinoma: an intergroup study of the Gynecologic Oncology Group, Southwestern Oncology Group, and Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2001;19:1001-1007.腹腔化疗 研究现状IP化疗副作用、患者依从性及患者生活质量在Armstrong DK. e

22、t al.【13】(GOG 172)研究中，IV/IP组化疗副作用严重。患者出现疼痛、乏力、骨髓抑制、胃肠道及神经毒性病人依从性较差，IV/IP组中仅有42%的患者完成了6疗程治疗。其中与IP治疗导管密切相关的因素(catheter-related complications)为患者拒绝继续接受治疗的主要原因IV/IP组患者在接受治疗的最初1年生活质量较IV组患者差，1年后2组生活质量评分相当Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al, Gynecologic Oncology Group. Intraperitoneal cisplatin and pacl

23、itaxel in ovarian cancer. N Engl J Med. 2006;354:34-43.腹腔化疗 研究现状基于上述3个随机分组研究得到的良好结论，NCI在 2007年4月发表一篇Clinical Advisory：NCI issues clinical announcement for preferred method of treatment for advanced ovarian cancer. (Available at: www.nlm.nih.gov/databases/alerts/ovarian_ip_chemo.html)文中指出：腹腔化疗的适应征、具体

24、化疗方案、实施细则、对其他各期EOC的治疗效果及在其他类型卵巢肿瘤中的应用是亟待解决的问题巩固治疗巩固治疗对降低复发率和延长生存时间无明显帮助，在2004年GCIG OCCC*会议中明确提出不应将其列为临床随机对照试验的标准治疗组【14】“二次探查术”后腹腔内注射32P【15】化疗后全腹部放射治疗【16】化疗+干细胞支持疗法Varia MA, Stehman FB, Bundy BN, et al. Intraperitoneal radioactive phosphorus (32P) versus observation after negative second-look laparot

25、omy for stage III ovarian carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol. 2003;21:2849-2855.Sorbe B. Consolidation treatment of advanced ovarian carcinoma with radiotherapy after induction chemotherapy. Int J Gynecol Cancer. 2003; 13(suppl 2):192-195.Cure H, Battista C

26、, Guastalla JP, et al. Phase III randomized trial of high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell support as consolidation in patients with advanced ovarian cancer: 5-year follow-up of GINECO/FNCLCC/SFGM-TC study abstract. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23: 449A. Abstract 5006.*GCIG OCCC=Gyne

27、cologic Cancer IntergroupOvarian Cancer Consensus Conference维持治疗Markman et al.报道在一线化疗方案有效的基础上，持续使用12个月紫杉醇化疗较仅使用3个月化疗的患者无复发生存时间延长，总体生存时间无差异【17】GOG 212是一正在进行的大规模随机分组试验：在一线化疗方案有效的基础上，比较使用12疗程紫杉醇维持治疗、12疗程紫杉醇聚氨葡糖维持治疗和随访观察组之间的疗效差别Markman M, Liu PY, Wilczynski S, et al. Phase III randomized trial of 12 ver

28、sus 3 months of maintenance paclitaxel in patients with advanced ovarian cancer after complete response to platinum and paclitaxel-based chemotherapy: a Southwest Oncology Group and Gynecologic Oncology Group trial. J Clin Oncol. 2003;21:2460-2465.新辅助化疗概况适应征：诊断时已失去手术机会的患者诊断时已存在远处转移，IV期患者新辅助化疗效果对后期是否

29、行姑息手术具有指导意义暂时未见大规模随机临床试验报道新辅助化疗研究现状现有报道指出，新辅助化疗可提高晚期EOC患者的手术切除率，术中残留肿瘤组织2cm可能性增加，患者手术过程较安全，术中输血减少，手术时间缩短，手术死亡率减低但对于患者术后生存率的报道存在争议，有学者认为接受新辅助化疗的患者生存率提高(Kuhn W et al. Median survival was 42 vs 23 months for neodajuvant chemotherapy arm 【18】)，有学者报道二者之间无差异Neoadjuvant chemotherapy followed by tumor debul

30、king prolongs survival for patients with poor prognosis in International Federation of Gynecology and Obstetrics Stage IIIC ovarian carcinoma.Cancer. 2001 Nov 15;92(10):2585-91.复发性EOC的化学药物治疗复发是指经过满意的肿瘤减灭术和正规足量的化疗达到临床完全缓解，停药半年后临床上再次出现肿瘤复发的证据卵巢癌复发的证据和迹象包括：CA125升高体检发现肿块影像学检查发现肿块出现腹水不明原因肠梗阻出现2项即可认为肿瘤复发复

31、发性EOC的化学药物治疗分型 ：化疗敏感型：初次采用以铂类药物为基础的治疗有明 确反应，并达到临床缓解，停用化疗6个月以上病灶复发化疗耐药型：患者对初次化疗有效，但是在完成化疗后6个月内出现复发，应考虑对铂类耐药持续性卵巢癌：是指已经完成初次化疗并且明显缓解，但存在残余病灶的患者难治型卵巢癌：是指化疗没有产生最小有效反应的患者，包括初次化疗期间肿瘤稳定或肿瘤进展者复发性EOC的化学药物治疗复发后中位生存率约为2年治疗原则姑息治疗缓解症状而不是为了治愈患者生活质量复发性EOC的化学药物治疗TrialsTypeTreatments ScheduleOutcomesCombination armSi

32、ngle-agent armICON4-AGO-OVRplatinum-sensitivePaclitaxel + PlatinumPlatinum2-year survival rate of 57% vs 50%AGO-OVR 【18】platinum-sensitiveGemcitabine CarboplatinCarboplatinOverall response rate was 47.2% vs 30.9%Median progression-free survival was 8.6 vs 5.8 monthsOverall survival was no difference

33、化疗敏感型复发性EOC的治疗联合化疗Pfisterer J, Plante M, Vergote I, et al. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J Clin Oncol. 2006 Oct 10;24:4699-4707.复发性EOC的化学药物治疗耐药

34、型复发性EOC的常用治疗药物复发性EOC的化学药物治疗二线化疗药物总的有效率只有10%20%左右；对未曾用过紫杉醇的患者可推荐采用紫杉醇其他治疗方法：激素治疗激素调节机制是否具有关键性作用仍然不清楚已有激素治疗药物进入卵巢癌临床试验，大多数用于复发性和难治性卵巢癌的治疗，结果表明激素治疗具有一定的疗效和较少的副反应复发性EOC的化学药物治疗已用于复发性EOC的激素治疗研究支持治疗EOC化学药物治疗难点化疗耐药药物对癌细胞的选择性不高细胞对药物易于产生耐药性原发性耐药（天然耐药），继发耐药（获得性耐药）药理学原因：到达癌细胞的药物浓度不够细胞动力学原因：用药的品种或时间不符合癌细胞的动 力学，未

35、遇到敏感时相的癌细胞免疫学原因：药物过分抑制机体免疫细胞本身生理、生化改变，多药耐药基因，肿瘤微环境致基因变异等多药耐药多药耐药机制经典的多药耐药机制 DNA损伤修复系统失调 p53基因突变 细胞凋亡通路受阻 vs 细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药多药耐药机制经典的多药耐药机制 DNA损伤修复系统失调 p53基因突变 细胞凋亡通路受阻 vs 细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药经典的多药耐药机制经典的多药耐药机制ABC（ATP binging cassette）型膜载体蛋白家族ABC转运蛋白能够将包括紫杉烷类在内的多种抗肿瘤药物排出细胞外，从

36、而降低细胞内药物浓度，使细胞产生耐药性 成员：P-糖蛋白、多药耐药相关蛋白、乳腺癌耐药蛋白以及肺耐药相关蛋白经典的多药耐药机制经典的多药耐药机制 ABC (ATP binging cassette)型膜载体蛋白家族：P-糖蛋白 (P-gp, ABCB1)多药耐药相关蛋白 (MRP1, ABCC1)乳腺癌耐药蛋白 (BCRP1, ABCG2)经典的多药耐药机制ABC (ATP binging cassette)型膜载体蛋白家族P-糖蛋白 (P-gp)MDR1基因编码的单链跨膜蛋白 特异性向胞外转运疏水药物体外实验：多种对紫杉醇耐药的卵巢癌细胞系高表达P-gp，且其表达强度与紫杉醇的敏感性呈负相关

37、临床应用：可作为生存期的预测指标 P-gp的表达与患者生存期缩短呈显性负相关 P-gp的高表达可显著降低患者对化疗药物的敏感经典的多药耐药机制ABC (ATP binging cassette)型膜载体蛋白家族多药耐药相关蛋白 (Multi-drug Resistance-associated Protein 1, MRP1 )抗癌药物与GSH 结合后由细胞核移至细胞质由MRP结合泵出细胞予以解毒GSH解毒系统是机体重要的保护机制之一，其活性增高也是MDR出现的原因之一经典的多药耐药机制ABC (ATP binging cassette)型膜载体蛋白家族多药耐药相关蛋白 (Multi-drug

38、 Resistance-associated Protein 1, MRP1 )与P-gp有15%的同源性是目前卵巢癌中研究较多的蛋白 Evqeny Yakirevich等对60例卵巢浆液性肿瘤MRP表达的研究显示，MRP1表达阳性率为65% (39/60)耐药谱：过表达MRP 的耐药株对紫杉醇、烷化剂等不产生耐药（与P-gp不同）临床应用前景：基因敲除实验表明MRP存在与否不影响小鼠正常的生存和各项生理指标，意味着运用封闭MRP 蛋白的药物逆转MRP介导的MDR可能不产生严重的副作用，可作为逆转MDR的靶点经典的多药耐药机制ABC (ATP binging cassette) 型膜载体蛋白家

39、族乳腺癌耐药蛋白(Breast Cancer Resistance Protein , BCRP) 又称为ABCG2、ABCP(placental ABC protein)或MXR(mitoxantrone resistance protein)人体正常组织中胎盘合体滋养层细胞、小肠和结肠粘膜上皮细胞、胆小管膜、乳腺小叶及血管内皮细胞和干细胞均能检测到BCRP 的表达与急性髓性白血病、非小细胞肺癌、乳腺癌等多种肿瘤的临床化疗敏感性有关经典的多药耐药机制ABC (ATP binging cassette)型膜载体蛋白家族乳腺癌耐药蛋白(Breast Cancer Resistance Prote

40、in , BCRP) 通过膜转运药物，其介导的耐药是由于药物在细胞内的药物浓度降低所致，此种作用是ATP 依赖性耐药谱：过表达BCRP 的肿瘤细胞株对米托蒽酯、多柔比星(阿霉素) 、柔红霉素、替尼泊苷(鬼臼乙叉苷) 、拓扑替康、CPT-11 等产生交叉耐药，而对长春新碱、紫杉醇无交叉耐药。我们的研究证实：在对拓扑替康耐药的卵巢癌细胞A2780/TPT中BCRP的高表达，且TPT在A2780/TPT耐药细胞中的浓度只有亲本细胞的1/3；运用反义寡核苷酸技术降低BCRP表达后，则可观察到细胞内罗丹明123的明显增加 *Jia P , Wu SB , Li F , et al. The mechan

41、ism of topotecan resistance in ovarian cancer cell line. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi , 2004 , 26(3) : 139-142.经典的多药耐药机制ABC (ATP binging cassette)型膜载体蛋白家族乳腺癌耐药蛋白(Breast Cancer Resistance Protein , BCRP) 通过膜转运药物，其介导的耐药是由于药物在细胞内的药物浓度降低所致，此种作用是ATP 依赖性耐药谱：过表达BCRP 的肿瘤细胞株对米托蒽酯、多柔比星(阿霉素) 、柔红霉素、替尼泊苷(鬼臼乙叉苷) 、拓扑

42、替康、CPT-11 等产生交叉耐药，而对长春新碱、紫杉醇无交叉耐药。我们的研究证实：在对拓扑替康耐药的卵巢癌细胞A2780/TPT中BCRP的高表达，且TPT在A2780/TPT耐药细胞中的浓度只有亲本细胞的1/3；运用反义寡核苷酸技术降低BCRP表达后，则可观察到细胞内罗丹明123的明显增加 *Jia P , Wu SB , Li F , et al. The mechanism of topotecan resistance in ovarian cancer cell line. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi , 2004 , 26(3) : 139-142.经典的

43、多药耐药机制ABC (ATP binging cassette)型膜载体蛋白家族耐药谱比较其中鬼臼乙叉甙、喜树碱、蒽环类抗肿瘤药是三者共同的耐药谱多药耐药机制经典的多药耐药机制 DNA损伤修复系统失调 p53基因突变 细胞凋亡通路受阻 vs 细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复能力增强是导致卵巢癌顺铂耐药的主要原因由DDP-DNA加合物引起的DNA损伤主要通过核苷酸切除修复途径 (nucleotide-excision repair system, NER)修复该途径包括损伤识别、切开、切除、修复合成和DNA连接

44、等5个步骤ERCC1基因产物参与DNA损伤的识别/切除，是NER的限速步骤DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复能力增强ERCC1与XPF 形成的异二聚体具有结构特异性的DNA核酸内切酶活性，在损伤位点的5切开DNA单链Selvakumaran等应用蛋白印迹证实在DDP耐药细胞株A2780/C200、OVCAR4和OVCAR10中，ERCC1蛋白表达水平明显升高体外的细胞实验和体内的动物实验亦证实，应用ERCC1的反义寡核苷酸可增加卵巢癌细胞对顺铂的敏感性DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复系统失调DNA错配修复(MisMatch Repair, MMR) 系统错配修复蛋白

45、，如hMSH2和hMLH1，可识别和修复损伤或是错配的DNA，从而保持遗传信息的正确无误 MMR系统的缺失是与卵巢癌耐药潜在相关的分子事件卵巢癌细胞系在顺铂的诱导下，呈现MMR的缺失，提示其与顺铂耐药相关 MMR缺失与卵巢癌顺铂耐药的相关性的体内研究较少，且样本量较小，呈现出不同的结果有学者认为，MMR缺失可能参与顺铂的获得性耐药*Helleman J , van Staveren IL , Dinjens WN , et al . Mismatch repair and treatment resistance in ovarian cancer . BMC Cancer 2006, 6:2

46、01-210. 多药耐药机制经典的多药耐药机制 DNA损伤修复系统失调 p53基因突变 细胞凋亡通路受阻 vs 细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药p53基因突变p53基因突变p53蛋白具有调控细胞周期、诱导细胞凋亡、抑制血管生成和DNA修复等作用 p53基因分为野生型(wt)与突变型(mt)，其基因类型决定卵巢癌对以铂类为基础联合化疗的效应 wt p53为一种抑癌基因，不仅能抑制那些促进失控细胞生长和增殖相关的基因表达，也能活化抑制失控细胞异常增殖的基因，发挥其抗肿瘤作用p53基因突变p53基因突变肿瘤细胞中存在wt p53表达的卵巢癌患者对铂类药物化疗有良好的效果

47、突变的p53基因还可以选择性上调多药耐药蛋白(MDR-1)表达从而促进细胞内化疗药物的排出，使肿瘤细胞凋亡受抑制，同时对凋亡的敏感性下降产生耐药多药耐药机制经典的多药耐药机制 DNA损伤修复系统失调 p53基因突变 细胞凋亡通路受阻 vs 细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药细胞凋亡通路受阻X-连锁凋亡抑制蛋白(XIAP) 过表达XIAP可诱导Akt磷酸化, 细胞凋亡受阻 下调XIAP的表达则可通过活化caspase-3来诱导Akt的剪切，从而引起细胞凋亡化疗敏感卵巢癌细胞株 (A2780 , OV2008 , OVCAR-3) 中，顺铂可以下调XIAP 蛋白水平， 并

48、且可以诱导caspase-3 和caspase-9的活化，从而引起细胞凋亡，但在耐药株 (A2780-cp) 中没有此现象细胞凋亡通路受阻X-连锁凋亡抑制蛋白(XIAP) 我们的研究运用反义XIAP处理卵巢癌顺铂耐药细胞，使得过表达的XIAP得到抑制，则可激活caspase-3，引起细胞凋亡以上实验证明，XIAP 可能是卵巢癌细胞化疗敏感性的重要决定因素细胞凋亡通路受阻Bcl-xL和Bcl-2 Bcl-xL和Bcl-2通过调节线粒体细胞色素C的释放而抑制凋亡 我们的实验结果证实，Bcl-xL和Bcl-2的过表达均与卵巢癌细胞耐药性增加相关。增强Bcl-xL的表达，可使卵巢癌细胞A2780产生化

49、疗耐药；而下调Bcl-2的表达则可明显增加卵巢癌细胞对多柔比星的敏感性 Bcl-xL的表达与接受铂类药物化疗的卵巢癌患者的无病生存期相关细胞凋亡通路受阻Fas相关区域蛋白样白介素-1转换酶抑制蛋白(FADD-like interleukin-1- converting enzyme inhibitory protein, FLIP) 通过抑制Fas受体介导的死亡诱导信号复合物(death inducedsignaling complex,DISC)的形成而抑制凋亡 增强FLIP的表达可抑制顺铂诱导的凋亡，而运用RNAi干扰FLIP的表达则可使卵巢癌细胞对顺铂的敏感性增加细胞凋亡通路受阻FLIP

50、通过抑制Fas受体介导的死亡诱导信号复合物的形成而抑制凋亡 细胞凋亡通路受阻JNK/P38 MAPK信号途径(mitogen-active prtein kinase，MAPK, 丝裂原活化蛋白激酶)JNK/P38 MAPK信号通路在顺铂敏感细胞株OV2008中激活成都明显超过耐药细胞细胞株C13K。如果在加入顺铂前用JNK和P38MAPK抑制剂SB202190进行处理，择细胞株2008对顺铂的耐药性明显提高我们在顺铂敏感株A2780和顺铂耐药株A2780/DDP中也得到了累死结论，在A2780/DDP细胞内稳定高表达野生型JNK可增强细胞对顺铂敏感性细胞存活通路激活细胞存活通路激活 PI3K

51、/AKT通路临床样本中高度磷酸化激活的AKT的表达为36%-68% PI3K的催化亚基和PTEN的低表达均可激活AKT肿瘤抑制基因PTEN可负调节PI3K/AKT通路 PI3K高表达，活性AKT的组成性表达以及运用RNAi技术降低PTEN的表达均可增加卵巢癌细胞对化疗药物的抵抗细胞存活通路激活细胞存活通路激活 PI3K/AKT通路多药耐药机制经典的多药耐药机制 DNA损伤修复系统失调 p53基因突变 细胞凋亡通路受阻 vs 细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药肿瘤微环境介导的化疗耐药微环境耐药机制微环境耐药机制微环境耐药机制微环境耐药机制，即肿瘤细胞的存活和生长所依赖的

52、器官微环境可通过信号传导调节不同耐药基因表达来影响肿瘤细胞对化疗药物的敏感性 纤维粘连蛋白(fibronectin, FN)是一种重要的细胞外基质，与肿瘤细胞粘附分子受体（如V1）结合，对细胞的生长、分化、迁移等过程具有重要的调节作用 肿瘤微环境介导的化疗耐药粘附耐药模型粘附耐药模型在体外实验中，肿瘤细胞与FN的粘附可以引起肿瘤细胞的化疗耐药，这种特殊的耐药现象称作细胞粘附介导的耐药(cell adhesion-mediated drug resistance, CAM-DR) 我们在前期研究中发现，FN铺板后接种细胞形成的粘附耐药模型，对化疗药物紫杉醇、喜树碱类和顺铂的敏感性显著降低，是一种

53、多药耐药模型 粘附耐药模型模拟了肿瘤细胞与细胞外基质粘附过程，是研究肿瘤微环境对肿瘤细胞作用的三维模型，又兼具多药耐药的特性；与二维培养的耐药模型相比，更好地反映了肿瘤耐药实际情况，是一种新型三维耐药模型肿瘤微环境介导的化疗耐药FN/Akt2/survivin信号通路在紫杉醇耐药机制中的作用肿瘤细胞与细胞外基质(FN)粘附后激活Akt2/survivin存活信号通路，抑制细胞凋亡运用RNAi技术下调Akt2表达可增强细胞对紫杉醇的敏感性多药耐药机制经典的多药耐药机制 DNA损伤修复系统失调 p53基因突变 细胞凋亡通路受阻 vs 细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药肿瘤

54、干细胞与化疗耐药肿瘤干细胞的特征在肿瘤细胞群体中数量非常少在肿瘤细胞群体中数量非常少Restriction to a small minority of the total tumor population多项分化潜能多项分化潜能Multipotent differentiation into nontumorigenic cells能再现肿瘤表型能再现肿瘤表型Reproducible tumor phenotype自我更新能力自我更新能力Self-renwal具有某种特征表面标志，可识别具有某种特征表面标志，可识别Expression of distinctive cell surface

55、markers, permitting consistent isolation肿瘤干细胞与化疗耐药A. 经典肿瘤细胞耐药模型B.肿瘤干细胞模型C.“获得性耐药”干细胞模型D.内源性耐药模型肿瘤干细胞与化疗耐药Zhang et al. 报道，在卵巢癌病人的腹水中可富集到自我更新能力强的细胞亚群，在对该细胞群进行详细研究中发现，该群细胞对化疗药物不敏感，高表达ABCG2基因，具有干细胞特征，称为ovarian cancer-initiating cellsYu et al. 在对乳腺癌stem cell 特征进行研究的时候发现，运用化疗药物筛选可富集到具有自我更新潜能的肿瘤细胞，其中CD44+C

56、D24-/lowLin-细胞达76%，这些细胞也能高表达ABCG2基因近年来对化疗药物不敏感，高表达某个多药耐药基因(ABCG2)，逐渐成为公认的肿瘤干细胞的特征*Zhang S, Balch C, Chan MW, et al. Identification and characterization of ovarian cancer-initiating cells from primary human tumors. Cancer Res. 2008 Jun 1;68(11):4311-20. let-7 regulates self renewal and tumorigenicity

57、 of breast cancer cells. Cell. 2007 Dec 14;131(6):1109-23. Dalerba P, Cho RW, Clarke MF. Cancer stem cells: models and concepts. Annu Rev Med 2007;58:26784.肿瘤干细胞与化疗耐药治疗方案多药耐药逆转策略临床逆转 优化化疗方案 规范化疗 腹腔化疗 针对耐药机制的逆转MDR调节剂 地西他滨 基因治疗多药耐药逆转策略临床逆转 优化化疗方案 规范化疗 腹腔化疗 针对耐药机制的逆转MDR调节剂 地西他滨 基因治疗多药耐药逆转策略MDR调节剂调节剂Val

58、spodar (PSC833) 为环胞素D衍生物，只需极低的浓度即可抑制ATPase和P-gp的转运功能，属于多药耐药调节剂 NCI登记了19个临床试验 (IIII期)http:/www.cancer.gov/search/ResultsClinicalTrialsAdvanced.aspx?protocolsearchid=5006597环孢霉素A他莫昔芬多药耐药逆转策略MDR调节剂调节剂Valspodar (PSC833) 2002年 ，ASCO (American Society of Clinical Oncology, 美国临床肿瘤学会)进行了一次大样本的随机的临床研究观察PSC83

59、3的临床作用比较PCPSC方案 (paclitaxel 80 mg/m2carboplatin AUC 6 PSC833 on days 03 of each cycle)与PC方案(paclitaxel 175mg/m2 carboplatin AUC 6)的疗效接受PC-PSC化疗方案的患者仍出现较多的骨髓抑制症状、呕吐以及共济失调。PC方案组患者则出现较多的神经系统症状中位无进展时间 (PCPSC方案为13.2 ; PC方案为13.5月),无显著的统计学差异多药耐药逆转策略MDR调节剂Biricodar(INCEL, VX-710, 立考达) 在体外可逆转MRP1和P-gp介导的耐药 4

60、5例紫杉醇耐药的卵巢癌病人应用立考达紫杉醇的化疗方案临床研究*结果显示，有3例患者的耐药情况得到了部分缓解，另有12例患者病情稳定，无进展 P-gp和MRP1两者共同介导了紫杉醇的耐药*Seiden MV, Swenerton KD, Matulonis U, et al. A phase II study of the MDR inhibitor biricodar (INCEL, VX-710) and paclitaxel in women with advanced ovarian cancer refractory to paclitaxel therapy.Gynecol Onco

61、l ,2002,86(3):302-310.多药耐药逆转策略逆转MDR的药物称”化疗增敏剂”(chemosensitizer, CS)包括：钙通道阻滞剂钙调蛋白抑制剂无细胞毒的蒽环类长春碱类类似物类固醇和激素类似物等多药耐药逆转策略临床逆转 优化化疗方案 规范化疗 腹腔化疗 针对耐药机制的逆转MDR调节剂 地西他滨 (Decitabine,商品名:Dacogen)基因治疗地西他滨地西他滨 脱甲基的作用 （肿瘤细胞DNA的甲基化将导致较差的预后 ）诱导错配修复基因hMLH1的再次表达，从而逆转铂类的耐药 在白血病中进行了临床期的研究 ；结果显示，在可耐受的剂量下，地西他滨的应用是可行的 地西他滨

62、NCI上登记的地西他滨用于铂类耐受的复发性EOC共3例，1例临床II期研究已经结束多药耐药逆转策略临床逆转 优化化疗方案 规范化疗 腹腔化疗 针对耐药机制的逆转MDR调节剂 地西他滨 基因治疗基因治疗p53基因治疗p53蛋白具有调控细胞周期、诱导细胞凋亡、抑制血管生成和DNA修复等作用 p53基因分为野生型(wt)与突变型(mt)，其基因类型决定卵巢癌对以铂类为基础联合化疗的效应 wt p53为一种抑癌基因，不仅能抑制那些促进失控细胞生长和增殖相关的基因表达，也能活化抑制失控细胞异常增殖的基因，发挥其抗肿瘤作用基因治疗p53基因治疗对铂类敏感和耐药的卵巢癌患者进行的II期临床实验证实，Ad-p

63、53与铂类药物为基础的药物合用显示了较好的活性 最近的Ad-p53临床III期实验并没有观察到加用Ad-p53以后患者预后的明显改善 野生型p53可以通过腹腔给药的方式应用复制缺陷的腺病毒载体(Ad-p53)进行转染 基因治疗Polo-like kinase-1(Plk1)基因治疗丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶调控细胞周期、抑制肿瘤细胞凋亡、促进肿瘤形成我们在体外实验中发现反义寡核苷酸封闭Plk1基因表达后，顺铂、长春新碱诱导的G1/S、S和G2/M期阻滞消失，细胞凋亡敏感性显著增强基因治疗Polo-like kinase-1(Plk1)基因治疗应用携带Plk1反义寡核苷酸序列的选择性复制缺陷腺病毒载体能特异性导致肿瘤细胞对化疗敏感性增高基因治疗Polo-like kinase-1(Plk1)基因治疗鉴于腺病毒良好的嗜肝性，我们利用前述的人肝癌原位移植裸鼠模型对该系统的治疗作用进行了检测。结果表明：Adv5/dE1A-Asplk1具有极好的治疗作用，经Adv5/dE1A-Asplk1体内静脉注射结合化疗作用后，动物的生存率明显提高，完全缓解率达到了83.33%。 基因治疗Polo-like kinase-1(Plk1)基因治疗