医学教学课件：神经科急症

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1、Case 1 l 45 Yr manl Backache for 3 daysl Deteriorated after acupuncture(针灸针灸)l in terrible horror of dyingl Four limbs, paralyzedl Suddenly died in the emergency room. Introduction神经急危重症发病率高、死亡率高Common reasons vertigocomaparalysis seizuresIncreased ICPdifficult breathing Company LogoContentsClick to

2、 add Title1意识障碍（Unconsciousness） Click to add Title2颅内压增高（Increased ICP）Click to add Title3急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure） Click to add Title4 癫痫持续状态（Status epilepticus） Company LogoContentsClick to add Title1意识障碍（Unconsciousness） Click to add Title2颅内压增高（Increased ICP）Click to add Title3急性呼吸衰竭（Ac

3、ute respiratory failure） Click to add Title4 癫痫持续状态（Status epilepticus） 意识（意识（consciousness): 是个体对是个体对自身状况（自身状况（oneself），外界环境（外界环境（environment）以及他们的以及他们的相互联系（相互联系（connection）的确认的确认意识意识觉醒（觉醒（Arousal）内容内容网状激活系统网状激活系统（RAS）大脑皮层大脑皮层(Cortex)分类分类分类分类强烈刺激才可强烈刺激才可唤醒，不能正唤醒，不能正确对答，马上确对答，马上入睡入睡容易被叫醒，容易被叫醒，可正确回答

4、问可正确回答问题，停止刺激题，停止刺激后又入睡后又入睡意识完全丧失意识完全丧失，不能被叫醒，不能被叫醒。可分浅昏迷。可分浅昏迷，中度昏迷，中度昏迷，深昏迷深昏迷嗜睡somnolence昏睡 stupor昏迷coma分类分类Description of the companys sub contentsDescription of the companys sub contents意识模糊confusion谵妄delirium急性脑功能不全的状态。急性脑功能不全的状态。昼轻昼轻夜重，波动性，有幻觉，妄想夜重，波动性，有幻觉，妄想，注意涣散，定向障碍，言语，注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯

5、增多，思维不连贯注意力，定向力障碍，注意力，定向力障碍，反应淡反应淡漠，语言不连贯，漠，语言不连贯，对外界刺激对外界刺激反应低于正常反应低于正常意识障碍的解剖学定位意识障碍的解剖学定位 results from lesions that affect either the RAS or both hemispheres)意识障碍的病因意识障碍的病因l 脑组织结构的受损：脑组织结构的受损： 大脑半球及脑干的病变（出血，梗塞，外伤，肿瘤大脑半球及脑干的病变（出血，梗塞，外伤，肿瘤，感染等），感染等）l 代谢异常代谢异常: 各种代谢性脑病，电解质紊乱，中毒等各种代谢性脑病，电解质紊乱，中毒等大面积脑

6、梗塞（大面积脑梗塞（Massive infarction)桥脑出血（桥脑出血（pontine hemorrhage) 脑干梗塞（脑干梗塞（Infarction of the brainstem）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）和脑室出血（）和脑室出血（IVH）广泛的颅内感染（广泛的颅内感染（Widespread infartion)急性脑积水（急性脑积水（Acute hydrocephalus）CO中毒中毒Metabolic causes of unconsciousness代谢性脑病肝/肾/肺性脑病胰性脑病糖尿病酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷缺血缺氧性脑病电解质酸碱失衡中毒性脑病药物中毒

7、农药中毒有害气/液体中毒金属中毒植物/动物中毒感染性中毒Metabolic causes of unconsciousness诊断思路诊断思路 u仔细询问病史仔细询问病史 （抽搐，发热，药物，既往病史等）（抽搐，发热，药物，既往病史等）u血压，呼吸，心率等生命体征血压，呼吸，心率等生命体征 u意识障碍的程度以及眼球，瞳孔变化意识障碍的程度以及眼球，瞳孔变化 u有无神经系统定位体征？（锥体束征，脑膜刺激征）有无神经系统定位体征？（锥体束征，脑膜刺激征）u 血常规，血生化，血气分析血常规，血生化，血气分析(代谢性因素代谢性因素)u 影像学检查影像学检查精神异常急性起病颅内感染发热意识障碍+通过意识

8、障碍的伴随症状体征判断病因通过意识障碍的伴随症状体征判断病因突起剧烈头痛后意识障碍+无发热通过意识障碍的伴随症状体征判断病因通过意识障碍的伴随症状体征判断病因无偏瘫有脑膜刺激征+蛛网膜下腔出血或脑室出血通过意识障碍的伴随症状体征判断病因通过意识障碍的伴随症状体征判断病因意识障碍+偏瘫脑血管意外无发热局限性炎症发热无外周感染 通过意识障碍的伴随症状体征判断病因通过意识障碍的伴随症状体征判断病因缓慢起病+颅高压颅内占位神经功能缺损+感染性非感染性呼吸节律变化呼吸节律变化A.潮式呼吸（皮层）B.神经源性过度呼吸（中脑）C.长吸式呼吸（脑桥）D.丛集式呼吸（延髓）E.共济失调式呼吸（延髓）瞳孔变化瞳孔

9、变化v Smaller, reactive pupils persist in metabolic comav Larger, unreactive pupil(s) reflect third cranial nerve or midbrain lesionv Pinpoint, reactive pupils from pontine lesion (or narcotic overdose)Glasgow coma scalel 睁眼反应（睁眼反应（Eye opening）l 言语反应（言语反应（Best verbal response）l 肢体活动（肢体活动（Best motor re

10、sponse）EYEOPENINGSpontaneous 4To voice3To pain2None 1Glasgow coma scaleBESTVERBALRESPONSEOrientated (定向)5Confused 4Inappropriate 3Incomprehensible2None 1Glasgow coma scaleBESTMOTORRESPONSEObeying6localizing5Withdrawing 4Flexing (decorticate) 3Extending (decerebrate)2None 1Glasgow coma scaleinterpret

11、ationGlasgow coma scaleMinor13-15Moderate 9-12Severe 3-81. 对出现心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏：对出现心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏：CAB Emergency managements2. 建立静脉通道建立静脉通道3. 测量血糖测量血糖4. 心电监护，吸氧，保持气道通畅，控制血压心电监护，吸氧，保持气道通畅，控制血压5. 癫痫持续状态：控制癫痫发作癫痫持续状态：控制癫痫发作6. 颅内压增高，脑疝形成者：降低颅内压颅内压增高，脑疝形成者：降低颅内压hypoglycemiahyperglycemia立即静推高糖按酮症酸中毒处理Emerge

12、ncy managements7. 阿片类药物中毒：纳洛酮静推或静滴阿片类药物中毒：纳洛酮静推或静滴8. 一氧化碳中毒：高压氧治疗一氧化碳中毒：高压氧治疗9. 根据病情，给予血常规，血生化，血气分析等检根据病情，给予血常规，血生化，血气分析等检查查10. 维持水，电解质酸碱平衡，对症支持处理维持水，电解质酸碱平衡，对症支持处理Emergency managementsCase 2l 中年男性中年男性l 发热，腹痛，头痛伴意识模糊发热，腹痛，头痛伴意识模糊3天天l 急诊室血压偏低急诊室血压偏低l 颈软颈软l 头部头部CT,脑脊液正常脑脊液正常l 血常规提示白细胞数偏高血常规提示白细胞数偏高l 尿

13、淀粉酶尿淀粉酶: 高于正常高于正常10倍倍l 血淀粉酶血淀粉酶: 偏高偏高l 腹部腹部CT：胰腺肿胀：胰腺肿胀Case 2 胰腺脑病l 中年男性，意识模糊数小时中年男性，意识模糊数小时l 谵妄伴震颤谵妄伴震颤l 无发热，无瘫痪无发热，无瘫痪l 痛苦表情痛苦表情l 瞳孔正常瞳孔正常l 头部正常头部正常l 既往史：酗酒年既往史：酗酒年Case 3Case 3酒精戒断综合症Wernicke 脑病 诊断？Company LogoContentsClick to add Title1意识障碍（Unconsciousness） Click to add Title2颅内压增高（Increased ICP）

14、Click to add Title3急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure） Click to add Title4 癫痫持续状态（Status epilepticus） 定义定义 机制机制 1. 颅内容物体积的增加颅内容物体积的增加n 各种原因所致的脑水肿：外伤、损伤、炎各种原因所致的脑水肿：外伤、损伤、炎 症、缺氧、缺血、中毒症、缺氧、缺血、中毒n CSF增多增多:各种原因所致的脑积水：循环受阻、各种原因所致的脑积水：循环受阻、 分泌增分泌增多、吸收减少多、吸收减少n 静脉压增高：颅内静脉窦血栓形成、心衰静脉压增高：颅内静脉窦血栓形成、心衰n 血液增多血液增多:

15、恶性高血压恶性高血压 动静脉畸形动静脉畸形(AVM)n 颅内占位病变颅内占位病变:肿瘤肿瘤 血肿血肿 脓肿脓肿 肉芽肿等肉芽肿等Intracranial HematomaInfectionBleeding and edemaObstructive HydrocephalusIncrease in CSF volume(SAH) 2 .颅腔容积变小颅腔容积变小n 狭颅症狭颅症n 颅底凹陷症颅底凹陷症机制机制正常正常水肿水肿颅内压增高视盘水肿颅内压增高视盘水肿l 头痛，呕吐，视乳头水肿头痛，呕吐，视乳头水肿l 展神经麻痹展神经麻痹l Cushing反应反应（颅内压突然增高时候出现血压升高，脉搏减慢

16、，呼颅内压突然增高时候出现血压升高，脉搏减慢，呼吸减慢吸减慢“三联征三联征”，继而出现呼吸浅促或潮式呼吸，血压下降，脉搏细，继而出现呼吸浅促或潮式呼吸，血压下降，脉搏细数，甚至呼吸心跳停止而死亡数，甚至呼吸心跳停止而死亡）l 瞳孔改变瞳孔改变l 意识障碍意识障碍l 肢体瘫痪肢体瘫痪l 特殊姿势特殊姿势颅高压的临床表现颅高压的临床表现 ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.脑疝脑疝严重的颅高压表现形式部分脑组织因颅内压力差异而造成移位，当超过一定界限时，则导致脑

17、疝需要紧急处理！常见脑疝形式常见脑疝形式大脑镰下疝大脑半球占位导致同侧扣带回经大脑镰下缘大脑半球占位导致同侧扣带回经大脑镰下缘疝入对侧，胼胝体受压下移疝入对侧，胼胝体受压下移颞叶钩回疝颞叶内侧的海马回及钩回结构疝入小脑幕颞叶内侧的海马回及钩回结构疝入小脑幕裂孔，脑干受压，动眼神经受累。裂孔，脑干受压，动眼神经受累。枕骨大孔疝小脑扁桃体移位经枕骨大孔疝入颈椎管上小脑扁桃体移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端，易导致延髓呼吸、循环中枢、网状结端，易导致延髓呼吸、循环中枢、网状结构受累。构受累。常见脑疝示意图常见脑疝示意图大脑镰下疝大脑镰下疝头痛头痛对侧下肢乏力对侧下肢乏力临床表现临床表现颞叶钩回疝颞叶钩回

18、疝 同侧瞳孔散大同侧瞳孔散大对侧偏瘫对侧偏瘫意识障碍加深意识障碍加深颅压增高的表现颅压增高的表现 生命体征紊乱生命体征紊乱 临床表现临床表现颞叶钩回疝颞叶钩回疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝颈项强直颈项强直，强迫头，强迫头位位频繁呕吐（第四脑频繁呕吐（第四脑室激惹所致）室激惹所致）昏迷，心跳呼吸骤昏迷，心跳呼吸骤停停临床表现临床表现枕骨大孔疝枕骨大孔疝 v Osmotherapy （脱水治疗）（脱水治疗）v Diuretic therapy （利尿）（利尿）v Hypothermia （亚低温）（亚低温）v CSF drainage （脑室引流）（脑室引流）vHemicraniectomy （去骨瓣减压

19、）（去骨瓣减压）颅内高压的治疗颅内高压的治疗v 头位抬高头位抬高30-45v 避免低渗液体的输注避免低渗液体的输注v 控制癫痫发作控制癫痫发作 v 监测颅内压监测颅内压一般处理一般处理l 甘露醇应用最有效、广泛甘露醇应用最有效、广泛l 20% mannital, 125-250 ml, iv, q46h.l 甘油果糖甘油果糖l 白蛋白白蛋白 高渗液体治疗高渗液体治疗l 一过性的增加组织负荷一过性的增加组织负荷l 肾毒性肾毒性l 脱水脱水l 电解质紊乱电解质紊乱甘露醇的副作用甘露醇的副作用 Company LogoContentsClick to add Title1意识障碍（Unconscio

20、usness） Click to add Title2颅内压增高（Increased ICP）Click to add Title3急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure） Click to add Title4 癫痫持续状态（Status epilepticus） 定义及病因定义及病因Add Your TextAdd Your Text中枢性：脑干病变高颈段脊髓损伤外周性：吉兰巴雷重症肌无力；肌病氧分压降低（60mmHg），伴或不伴二氧化碳潴留 急诊处理急诊处理 n 监测生命体征，血气分析监测生命体征，血气分析n 通畅呼吸道通畅呼吸道 气管插管，气管切开气管插管，气

21、管切开n 机械通气机械通气n 对因治疗对因治疗 重症肌无力危象：是重症肌无力危象：是MG病人出现呼吸肌病人出现呼吸肌麻痹，呼吸困难的现象。多由感染，创伤，麻痹，呼吸困难的现象。多由感染，创伤，手术，劳累，压力，皮质类固醇的应用，阻手术，劳累，压力，皮质类固醇的应用，阻滞神经肌肉接头药物的应用等诱发。滞神经肌肉接头药物的应用等诱发。l 肌无力危象肌无力危象l 胆碱能危象胆碱能危象l 反拗危象反拗危象MG Crisis重症肌无力危象处理重症肌无力危象处理l 气管插管，机械通气气管插管，机械通气l 紧急使用新斯的明（若判断为肌无力危象可能紧急使用新斯的明（若判断为肌无力危象可能）l 在机械通气的情况

22、下，可暂时停用新斯的明，在机械通气的情况下，可暂时停用新斯的明，3天后再缓慢加用（干涸疗法）天后再缓慢加用（干涸疗法）l 皮质类固醇的使用皮质类固醇的使用l 血浆置换血浆置换l 丙球冲击丙球冲击Case 4v女性，女性，35岁岁v吞咽困难，言语不利两月吞咽困难，言语不利两月v肢体活动正常肢体活动正常v在行胸片检查时，自觉呼吸困难在行胸片检查时，自觉呼吸困难v怎么办？怎么办？ 处理处理1新斯的明试验2 气管插管 机械通气Company LogoContentsClick to add Title1意识障碍（Unconsciousness） Click to add Title2颅内压增高（Inc

23、reased ICP）Click to add Title3急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure） Click to add Title4 癫痫持续状态（Status epilepticus） 定义定义癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或者癫痫发作持续或者癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。分钟以上未自行停止。常见病因 中毒中毒代谢代谢外伤外伤脑血管病脑血管病感染感染撤药撤药 处理处理Treatment of SETreatment of SE 其他药物：其他药物： ：维持时间长，药效为安定的数十倍，但：维持时间

24、长，药效为安定的数十倍，但有明显的呼吸和心脏抑制作用有明显的呼吸和心脏抑制作用 ：6%水合氯醛水合氯醛25-30ml保留灌肠保留灌肠 ：不抑制呼吸：不抑制呼吸 ：静脉泵入，：静脉泵入，24小时维持小时维持 Treatment of SE Treatment of SE总结总结Click to add TitleClick to add TitleClick to add TitleClick to add TitleClick to add TitleEmergency treatments（紧急处理） Quick history-taking（快速采集病史）Rapid assessment（快速评估） Accurate diagnosis （正确诊断）Effective management（有效治疗）