医院感染管理办法

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1、医院感染管理办法篇一：医院感染管理办法XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。2、感染控制委员会成员要经常深入科室，尤其重点科室，专职人员每月 查医院感染管理情况，征求意见和提出改进措施。3、掌握每季度医院感染的监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出 改进方法。4、定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈 等工作。5、医院感染管理委员会，每半年召开一次会议，通报医院感染管理工作情况，解 决工作中的问题，必要时随时召开。感染管理科工作

2、制度 1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理 工作的计划和目标。2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理的在职培训制度， 定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训。制定医院感染管理委员会的工作制度，定期向医院感染管理委员会汇报感染监测情况，负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作，待讨论决定后贯彻实 行。对医院有关感染的资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其它情况，并定期 向委员会和有关部门报告。4、制定医院感染管理计划，并具体组织实施，检查督促计划执行情况，执行各项 监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报

3、告制度，并作为医 院评审的重要条件，定期或不定期检查。5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施的落实，负责环境卫生学监测。6、参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。7、定期了解病区情况，协助科室制定感染控制措施。8、协调各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询等。9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。10、各病区发现医院感染病例后，兼职感染监控人员协助住院医师，填写医院感染 登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核确定。感染率过高或漏报率 高的应查明原因。11、执行各项监测制度，定期监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病 情况,参与医院消毒剂

4、和抗菌药物的使用管理工作。12、控制医院感染发病率，提高医疗质量，严格隔离消毒，使全院平均医院感染发 病率低于10%, 漏报率低于10%。13、除定期定点监测外，对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测, 各项细菌总数不得超过标准要求。14、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治 法实施细则及消毒管理办法的有关规定。15、建立健全医院感染管理组织,配合专 职人员，认真履行职责。16、对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定。17、建立合理使用抗菌药物的管理办法。18、医院须建立特殊区域 如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿室、新生儿病 房、治疗室

5、 医院感染管理科要定期检查和督导。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 科室医院感染管理小组制度1、在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作，根据本科医院感染的特点， 制定工作计划，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发 病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护， 并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、有针对性进行目标监测，采取有效措

6、施，降低本科医院感染发病率。7、每月一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。8、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。9、负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施。10、发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报、医院感染 病例登记表，并在24 小时内上报医院感染管理科。病房的医院感染管理制度 1、遵守医院感染管理的规章制度。2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感 染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中， 特殊感染病人

7、单独安置。4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清 扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。5、病人床单、被套、枕套每周更换12 次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、 体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人 出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7、药杯、体温计等用后应消毒处理。8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干， 定期消毒。11、

8、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封 闭运送。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 消毒隔离管理制度1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班、就餐、开会时应脱去工作服。2、严格执行洗手或者手消毒指征，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3、盛放无菌器械的容器、持物钳等要定期消毒，灭菌消毒液定期更换。4、病房要定期通风换气，必要时进行空气消毒。地面、床头桌、椅子等每日清洁, 如果有污染先进行消毒然后全面清洁；抹布专用,定期消毒。5、换下的污衣服应放于指定处,不随处乱丢,不在病房清理，便器每日用后消毒。6、各种医疗用具使用后均应消毒备

9、用，药杯餐具必须消毒后再用,病人被褥要定期 更换消毒。7、严重感染或脏器移植的手术病人住单独病房，病室要先进行消毒，床垫被褥洗 晒后消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。8、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行处理。未经消毒的物 品不得带出病房，也不得给他人使用。传染病人用过的被褥应标识后再交洗衣房消毒。9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守 无菌操作规则。10、治疗室、换药室每天通风换气，清洁时采用湿式清扫、紫外线照射 月监测紫外线灯管强度1次,并建立登记本 11、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品应与未用过的物品严格分开，有明显标识。高压

10、灭菌的物品和一次性物品不得混放。12、治疗室的抹布、拖把等用具专用。13、换药车上的用物定期进行更换和灭菌，每周灭菌2 次，换药器械在科室初步清 理后统一送消毒供应中心。14、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，到其他科室诊疗时, 应做好消毒隔离工作,出院、转科、死亡后应行终末消毒。15、传染病人按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣。16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、房间 都要严格消毒处理，敷料用双层黄色塑料袋放置，防止渗漏。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按

11、灭菌日期依 次放入专柜,过期重新灭菌；设有流动水洗手设施，非接触性水龙头，有干手设施。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2 小时后不得使用； 启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用,最好采用小包装。5、碘酒、洒精应密闭保存，每周更换 次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品 棉球、纱布等)一经打开,使用时间 最长不得超过24 小时 提倡使用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、 换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗

12、、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊 感染伤口如：炭瘟、气性坏瘟、破伤风等应就地 (诊室或病室)严格隔离,处置后进行严 格终末消毒,不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内,密闭运 8、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 消毒灭菌药械管理制度1、医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和 使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采

13、购，按照国家有关规定，查验必 要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的 使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医 院感染管理委员会予以解决。医院消毒灭菌监测制度 一、压力蒸汽灭菌 1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M 指示胶带。3、B-D 试验：每日一次。4、生物监测：每周一次。二、紫外线 1、日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。三、消毒剂 1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸

14、、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。五、污水、污物 1、污水余氯每日2 次监测。2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。六、内窥镜 生物监测：消毒后内镜每季度监测1 次，灭菌后内镜每月监测1 七、透析液生物监测：入口液、出口液每月分别进行1 XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 常用物品的消毒管理制度1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。2、无菌持物钳及

15、容器干燥保存 3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10 小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1 次，容器应高压灭菌。4、用过的医疗器械（特殊感染）以 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟,送消毒供应 中心集中处理。5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟,冲洗晾干。6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1 次，有记录。8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1 9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。10、凡接触病人血液、体液

16、、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切 除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。紫外线灯的消毒管理制度 1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.82.2m。一般每 1.5W/m 面积安装紫外线灯管1 支,消毒时间不少于30 分钟。2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m 以内, 照射时间不少于30 4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1 次,监测时 开灯5 分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70 w/cm 应及时更换。5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在 2040，相对湿度 40% 60%时，消毒效果最好。6、紫外线灯消

17、毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼 炎等,应做好防护工作。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 医院感染知识培训制度1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不 少于15 学时。2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全 院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6 学时。3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训

18、，每年不 少于3 学时。4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于 5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌 药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。7、培训内容、签名及考卷归档保存3 医院感染病例监测及报告制度1、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时 联系进行病原微生物检测。2、明确诊断后，由管床医生于24 小时内报告感染管理科，登陆医生工作站实行网 络直报系统上报。在出院病例首页医院感染名称栏内填写医院感染疾病名称，认真填写

19、“医院感染病例登记表”，登记在医院感染管理手册（二）上。3、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有 关规定进行报告，以网络直报形式上报公共卫生科。4、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组” 一同讨论，讨论后能确定的按本制度第2 条的规定进行报告。5、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理 科，由医院感染管理科研究、分析，最后认定或否定。6、临床医生必须按照要求，认真登陆医生工作站“医院感染病例登记上报系统” 进行上报；填写“医院感染病例登记表”。“医院感染病例登记表”作为病历的组成部分， 列病历最后一页。7

20、、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目 标考核内容，实施目标考核。8、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办 公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 医疗废物管理制度1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管 院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗 废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。3、设置

21、负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相 应职责。4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项 工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48 小时内向所在地的县级人民 政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处 理结果及时报告。根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。7、根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理。8、根据医疗废物

22、的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的 标准和警示标识的规定的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包 装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、 损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照 国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病 病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收

23、集方法的示意图或者文字说 12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使 包装物或者容器的封口紧实、严密。13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理 或者增加一层包装。14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器上 应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说 15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否 符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。17、

24、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗 废物暂时贮存的时间不得超过2 18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3 19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。20、依据医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法及本院医 院感染质量考核标准的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚， 并对相关责任人处1002000 元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销 执业证件等；

25、构成犯罪的，依法追究刑事责任。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 医院感染暴发流行报告制度1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告 医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12 小时内报告枣庄市医院感染质控 中心、CDC 和枣庄市卫生局。例以上医院感染暴发；*由于医院感染暴发直接导致患者死亡； *由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。3、发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 （试行）的要求进行报告 *10 例以上的医院感染爆发事件

26、； *发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； *可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。手卫生管理制度 1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配 备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配 备合格的速干手消毒剂。3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。4、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a 接触患者的血液、体液 和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b 直接为传染病患者进行检查、治疗、 护理或处理传染患者污物之后。5、禁止佩戴手部

27、饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手 或卫生手消毒，应注意清洗双手所有皮肤。6、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清 洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、 灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手 触式手消毒剂的出液器。7、配备一次性干手纸巾，如果使用干手巾，应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容 器应每次清洗、灭菌。8、外科手消毒应遵循的原则：a 先洗手，后消毒。b 不同患者手术之间、手套破损 或手被污染时应重新进行外科手消毒。9、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，

28、在整个手消毒过程中应保持双手 位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。10、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴 发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。11、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 一次性医疗用品使用管理制度1、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事人行政责任，并予以罚款处 2、一次性无菌医疗用品由医疗器械科统一集中采购，使用科室不得自行采购。3、医疗器械科采购的一次性无菌医疗用品，必须提供生产许可证、

29、卫生许可证和 产品合格证及卫生行政部门检测卫生学评价报告书。4、器械科专人负责建立登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、供货单位、产 品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可 证、供需双方经办人姓名等。5、医院感染管理科应加强监测，根据具体情况进行抽样监测，输液器和输血器进 行生物学和热源监测，注射器及接触血液、粘膜的用品进行生物学监测，符合标准后方 可用于临床。6、一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁 5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。7、一次性医疗用品由供应室统一发放，供应室做好各种资料和统计工作。

30、8、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。9、各科室使用时如果发生热源反应、感染或者其他异常情况时，必须及时留取标 本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医院有关领导。10、各科室使用一次性医疗用品（输液器、注射器、引流袋）后，放入“医疗废物” 专用袋（黄色）内密封后由暂存处专人进行回收，再由枣庄市医疗废物集中处理中心统 一处理。11、严格考核和管理。有关科室认真落实以上规定，如果发现违犯规定现象，对有 关科室和感染管理科、护理部、医务科等职能科室纳入综合目标考核。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 2013-10-110 医院

31、感染监测报告制度 建立各种监测登记簿，按照医院感染管理要求认真填写，每月上报；指导和参与检查各病室的消毒与隔离措施，负责环境卫生的监测。每半年对全院所有紫外线灯管的强度进行测定，若达不到70 为不合格，应及时更换，监测后并有记录。当医院感染发生暴发流行时,负责进行流行病学调查并制定措施。对已发生的医院感染应查找感染原因,分析簿弱环节,制订改进措施。5、如暴发流行时须立即按规定向卫生主管部门报告。6、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。消毒剂每季度一次，不得 检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测： 应根据 消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂、过氧乙酸、

32、戊二醛等应每日监测。使用中 的消毒液如发现浑浊、变质应立即更换。同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监 测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。供应室高压锅灭菌效果的监测每锅进行工艺监测、化学监测、每周生物监测。并做好记录。对所灭菌物品、器械定期抽样做细菌培养，不合格者重新灭菌。新灭菌器 使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。8、各种消毒后的内镜 如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品应每季度进行生物监测，不得检出致病微生物。9、各种灭菌后的内镜 如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测,不得检出任何微生物。10、血液净

33、化系统：必须每月对出、入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污 染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液 配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 2013-10-111 门诊、急诊的医院感染管理制度 1、医院急救中心、儿科门诊应与普通门诊分开,自成体系,设单独出入口和隔离诊 时消毒。2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、 候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。3、建立健全日常清洁、消毒制

34、度。4、各诊室要有流动水洗手设备 或备有手消毒设施。5、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理按照病房的治疗室、处置室、注射 室、换药室的医院感染管理；观察室的医院感染管理病房的医院感染管理；急救中心ICU 的医院感染管理参照ICU 的医院感染管理；急救手术室的医院感染管理参照手术室的医 院感染管理。6、抢救车、平车、轮椅、诊疗床等应每日定时消毒,如被血液、体液污染时应及时 消毒处理。7、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。传染病疫情报告制度 1、传染病分类：根据中华人民共和国传染病防治法的规定,传染病分为甲、乙、 丙三类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染

35、性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染 高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细 菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新 生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2、认真学习中华人民共和国传染病防治法,执行传染病管理条例,做到及时诊 断治疗和严格隔离,减少传播,并认真进行登记,填写传染病报告

36、卡,填卡的要求是 确诊病例24小时内上报预防保健科进行网络直报，不得延误。填写、投递准确。加强传染病的登记和报告工作,凡有接触传染病的科室及病房,均要建立传染病登 记簿并有专人负责,收集上报公共卫生科。3、公共卫生科设专人对医院传染病进行总登记并上报区防疫站。每月与科室核对 次,要求核对符合率达100%。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 2013-10-112 医院感染暴发监测、处置流程 出现3 例临床症状相似、 病原体相同的医院感染病例 医院感染病例 报告感染管理科 感染管理科对病例进行确诊，核实 流行或爆发 进行流行病学调查：对病例的 科室、时间、

37、人群的分布进行 描述，推测可能的传染源、传 播途径及感染因素 进行病原学检测：对可能的传 染源及传播途径进行微生物检 测，包括感染病人、接触者、 可疑的环境传染源、可能成为 传播途径的物品、医护人员及 陪护人员等 分析调查资料 制定控制措施 初步对感染者、可疑感染者及 相关接触者进行隔离 根据流行病学及病原学调查结 果，最终确定隔离人群（包括 确诊感染患者、与之密切接触 者、可能携带病原者）及无需 隔离人群（包括确诊非感染患 者、无密切接触病原者、非病 原携带者） 尽快制定针对性的隔离、 治疗措施 报告院领导 上报枣庄市 卫生局 写出调查报告、制定防控、治疗措施 密切配合上级卫生行政部门进 行

38、调查、控制工作：包括调查 采样、现场询问、患者隔离、 后勤保障等 总结经验教训，进行结果反馈 启动应 急预案 专职人员前瞻性监测，临床医务 人员监测，微生物室人员监测 XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 2013-10-113 医院感染暴发的处置预案 1、临床科室发现医院感染暴发流行趋势，在做好报告同时，应配合医院感染管理 科及时进行病原学和流行病学调查，查找感染原因，制订有效控制措施。2、医院感染管理对控制效果作出综合评价，进一步完善防范措施。3、主管院长接到报告，及时组织相关部门协助医院感染管理开展流行病学调查与 控制工作，并从人力、物力和财力方面予

39、以保证。4、做好消毒隔离、诊治控制工作。5、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险的因 素进行调查并采取相应控制措施。6、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院感染暴发的具体调查步骤： 1、成立调查小组 调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任护 士长、微生物学专业人员、药物学专业人员等人员组成。2、早期发现医院感染暴发流行存在的可能。资料来源：医院感染病例监测、环境微生物监测、病区报告、临床微生物实验室报 3、确立感染暴发的病例。4、证实暴发流行的存在，除外假性暴发流行。5、绘制流行曲线，了解传染形式。了解医院感

40、染传播方式：人与人之间传播、点传染源，然后人与人之间传播、持续共同传染源。绘制流行曲线：X轴为时间，Y 轴为发病病例数。X 轴的间隔确定依赖于暴发的 自身特性，应包括潜伏期和发病期。6、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离。7、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素。8、制定临时控制措施。根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制。注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。9、有关传染源和传播途径形成假设。10、采用病例对照研究或队列研究证明假设。11、微生物学上证明传染源和传播方式。12、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法。13、继续监测

41、，明确控制措施的有效性。14、相关科室向医院感染管理委员会递交书面报告。时间（天） 感染例数 XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 2013-10-114 多重耐药菌医院感染监测及管理制度 临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做好记录和质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱 -内酰胺 酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐

42、药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉 素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的多重耐药菌医院感染预防控制措施采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止 多重耐药菌院内播散。临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的医院感染监测报告制度进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院医院 感染突发事件应急预案的要求执行。检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导隔离措施。药剂科应根据细菌耐药动态

43、监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出多重耐药菌的抗菌药物的有效控制措施。科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中，每次扣个人劳务费50 元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行 产生不良后果的，则按医院有关规定处理。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 2013-10-115 多重耐药菌管理多科室联席会议制度 1、医务科、药剂科、检验科、相关临床科室及医院感染管理科定期召开联席会议， 由医院感染管理主管院长主

44、持，各有关科室主任及负责人参加；讨论研究多重耐药菌医 院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召 2、会议由医院感染管理主管院长主持；主管院长不能出席时，由主管院长委托业务院长主持。3、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向主管院长 或医院感染管理科主任请假。4、联席会议会议实行表决制，表决通过的决议要求相关科室遵照执行，特殊情况 经院长办公会或院党委会通过后执行。5、联席会议专人负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向 有关部门通报。多重耐药菌感染防治措施培训制度 为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多

45、重耐药菌的相关知 识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药 菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医 护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下： 1.感染管理专职人员 接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行 病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新 进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的 流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准 备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训

46、班及学术活动，学习各种专业文 2.微生物工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重 耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培 训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项目、讲课、 座谈、网络教育等，培训时间每年不少于4 学时。3.医护人员 要学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药 菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人 防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培 训、兼职监控员、座谈、观看宣传

47、教育片、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学 习等，每年不少于4 学时。4.工勤人员 不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生 知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片，现场面 对面等，每年不少于2 次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。XXXXXXXXX 医院院感制度汇编 修订日期 2013-9-26执行日期 2013-10-116 多重耐药菌感染的无菌操作制度 1、接触多重耐药菌感染患者，应严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生 规范。2、对实施床旁隔离的多重耐药菌感染患者，专人或固定人员护理，不宜与其他患 者一起进行诊疗护

48、理活动。3、进行无菌操作时，应遵守无菌操作原则，必要时穿隔离衣。取无菌物品时，必 须使用无菌持物钳，凡未经消毒的手或手臂不可直接接触或超过无菌区，以免污染。固 定使用仪器设备，用后严格清洁、消毒。4、无菌物品应放在无菌包或灭菌容器内，无菌包一经打开，应在24 小时内用完，篇二：医院感染管理办法文章来源莲 山课件 w ww.5 YK J.cOm 3医院感染制度一、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项

49、规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外

50、线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物

51、的应用、消毒隔离等方面提出性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。三、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内院

52、感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率8%，漏报率10%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。四、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习

53、掌握医院感染诊断标准，并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员

54、会组织研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。五、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的、咨询工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。六、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴

55、帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根

56、据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

57、13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。七、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5、换

58、下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器

59、内封闭运送，进行无害化处理。八、消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所

60、用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登

61、记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。十、医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相

62、关精神，结合我院实际情况制定本制度。1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责，转运，焚烧。十一、医院感染管理培训教育制度1、医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度的培训学习计划2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对

63、新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测

64、制度1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c(原文来自：.csPEN 蓬 勃范文 网:医院感染管理办法)，6个月监测一次；70 uW/c-90uW/c3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。5、医院感染监测资料的分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度评价。十三、医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、分泌物、排