第十六单元冠状动脉粥样硬化性心脏病

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1、l第十六单元冠状动脉粥样硬化性心脏病该部分是我们学习的重点，平均每年有6道题，有些内容一门课也才6道题。我将详细讲解历届考试真题（无“协和习题”字样）和协和医大习题集（标有“协和习题”字样），并列出习题集中的知识点。十六、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）危险因素（2）缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）（3）心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗（4）不稳定型心绞痛的处理原则（5）急性心机梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症（6）急性心肌梗死的治疗原则（7）急性心肌梗死所导致心力衰竭的Killips分级动脉粥样硬化是动

2、脉硬化中最常见而重要的类型。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以冠状动脉、脑动脉及主动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。动脉粥样硬化多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。本病常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病等。脑力劳动者较多见，对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是全身动脉粥样硬化中最易受累的动脉，同时也是引起心肌病变的最常见病因；另外冠状动脉痉挛也可以导致心肌缺血缺氧或坏死，故二者统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征的临床表现为

3、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，约占冠心病的50%以上。协和习题4.缺血性心脏病最常见的病因是A.主动脉瓣狭窄B.心肌肥厚C.严重贫血D.冠状动脉粥样硬化E.主动脉瓣关闭不全答案：D【答疑编号：30160101针对该题提问】协和习题7.动脉粥样硬化导致器官病变最常见的是哪一类A.肾动脉B.肠系膜动脉C.冠状动脉D.脑动脉E.下肢动脉答案：C【答疑编号：30160102针对该题提问】协和习题6.引起心肌病变的各种病因中，目前国内外最常见的是A.原发性心肌病B.冠状动脉粥样硬化性心脏病C.病毒性心肌炎D.风湿性心肌炎E.中毒性心肌炎答案：B【答疑编号：3016

4、0103针对该题提问】协和习题33.男性，68岁，体检：心底部有舒张期吹气样杂音，以胸骨右缘第二肋间最响，血压l7090mmHg，胸片示主动脉增宽、扭曲，心影靴形。最可能诊断 A风湿性主动脉瓣关闭不全 B先心病，二叶式主动脉瓣 C主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全 D肺动脉高压，主动脉瓣关闭不全 E高血压性心脏病答案：C【答疑编号：30160104针对该题提问】一、危险因素【考点】冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素，包括1.年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人。2.性别：本病男性多见

5、，男女比例约为2:1，女性患者常在绝经之后。3.血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）、载脂蛋白B及载脂蛋白A增高，高密度脂蛋白（HDL）减低。4.血压：本病60%70%有高血压，高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。5.吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比。6.糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。7.体重：超标准体重的肥胖者（超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖）易患本病。8.职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作。9.饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、

6、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常。10.遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。11.性格：A型性格其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原体感染等。二、缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）【考点】.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。 原发性心脏骤停：原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起；没有可以作出其他诊断的依据。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。心绞

7、痛：劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：a.初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月之内。b.稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。c.恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重。自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心

8、绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现。包括四种类型：卧位型心绞痛（angina decubitus）亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察

9、觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，与活动无关，但发作时心电图表现不同，且发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，常称为变异性心绞痛。而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗塞。心

10、绞痛发作时，、aVF ST段抬高，aVL ST段稍压低，V2V3V5V6 T波增高。心绞痛发作过后上述变化消失。首选药物为钙离子拮抗剂。中间综合征（intermediate syndrome亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏。梗塞后心绞痛（postinfartion angina）在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但

11、心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。协和习题29.男性。59岁，诊断为急性前壁心梗，经治疗病情稳定，l个月后又出现心绞痛，这类病人易发生A.心力衰竭B.心律失常C.室壁瘤D.再梗死E.栓塞答案：D【答疑编号：30160105针对该题提问】男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是 A.硝酸酯类 B.受体阻滞剂 C.钙离子拮抗剂 D.洋地黄类 E.乙胺碘呋酮 答案：C 【答疑编号：30160106针对该题提问】试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动

12、无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。协和习题36.男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次/分，早搏45次/分，血压160/95mmHg，心电图、aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是A.减慢心率，降低心肌耗氧B.增快心率，增加心排，改善心肌供血C.缓解冠脉痉挛D.提高血压，改善心肌灌注E.增快心率，消除早搏 答案：C【答疑编号：30160107针对该题提问】协和习题43.50岁男性，无明显劳累诱因突然

13、胸痛，持续时间较久，拟诊变异型心绞痛，以下心电图哪项支持诊断A.T波高耸B.T波低平C.病理性Q波D.ST段压低E.ST段抬高答案：E【答疑编号：30160108针对该题提问】共用题干（5556题）男性，45岁。l年来反复发作胸骨后疼痛，发作和劳累关系不大，常在面迎冷风急行时或凌晨5时发作。发作时含硝酸甘油可缓解。平时心电图示、aVF导联ST段水平压低0.75mm。发作时心电图正常协和习题55.最可能的诊断是A.劳力型心绞前B.变异型心绞痛C.急性心肌梗死极早期D.心绞痛合并心包炎E.卧位型心绞痛答案：B【答疑编号：30160109针对该题提问】（5556题共用备选答案） A.近3个月内劳力诱

14、发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加 B.心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高 C.心绞痛的发作与劳累有关，其性质在13个月内无改变 D.既往无心绞痛或心肌梗死病史，近12个月内劳累时出现心绞痛 E.劳累和休息时均可出现的心绞痛 55（2004-548）.稳定型心绞痛 答案：C 【答疑编号：30160110针对该题提问】56（2004-549）.恶化型劳力性心绞痛 答案：A协和习题35.男性，65岁，高血压10年，近半年经常半夜胸闷、胸痛，心电图：V1V3导联ST段下移，诊断为A.早期左心衰B.变异型心绞痛C.卧位型心绞痛D.食管裂孔疝E.混合型心绞痛答案：C【答疑编号：

15、30160111针对该题提问】协和习题47.女性，48岁，问：发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图、aVF导联ST段上抬，考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物A.长效硝酸甘油B.心得安C.潘生丁D.消心痛E.地尔硫卓答案：E 【答疑编号：30160112针对该题提问】（三） 心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死的临床诊断常根据病史、心电图及血清酶的变化而作出。i.病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时，病史不典型，疼痛可以轻微，甚或没有，可以主要为其它症状。.心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性

16、变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：a 静止的损伤电流；b T波对称性倒置；c 单次心电图记录中有一病理性Q波；d 传导阻碍。.血清酶：a.肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和随后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦肯定性变化。B.不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。判定：a.肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性心电图改变和/或肯定性酶学变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。b.可能的急性心肌梗死：当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小

17、时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。在急性心肌梗死恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler氏梗塞后综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发，可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。（四）缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死

18、或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭者（排除其他原因），缺血性心脏病的诊断仍属推测性。（五）心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断仍是臆测性的。“梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这二名称不包括在本报告内。因为根据本组意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例中得到证实。而后一诊断的所有病例均可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。三、心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗【考点】冠脉血流不足

19、，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间35分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。（一）发病机制：当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱因为心肌氧的供需失去平衡，即心肌对血液需要量暂时性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。心肌的血液

20、供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，休息时可无症状。引起心肌氧供需失衡的因素有：a.心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心脏容积增加、心室舒张末期压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加；b.当冠状动脉发生痉挛时、冠状动脉血流量进一步减少；c.在突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），冠状动脉血流量突然降低；d.严重贫血的病人，可因血液携氧量不足等。在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一“心率收缩压”的水平上发生。在缺血缺氧的情况下，产生疼痛感觉的直接因素是心肌内积聚过多的代谢产物，如

21、乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域、即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。不稳定型心绞痛发生主要由于冠状动脉内不稳定斑块的继发性病理改变，例如斑块内出血，纤维帽破裂，血小板的聚集与血栓形成，冠状动脉痉挛等，使心肌灌注减少，引起缺血性疼痛。协和习题56.以下情况可发生心肌梗死，除了A.冠脉内膜下出血使管腔闭塞B.冠状动脉持续痉挛使管腔闭塞C.原有冠脉病变严重发生室速D.已建立充分的侧支循环的冠状动

22、脉分支发生闭塞E.患者进食大量脂肪食物后答案：D【答疑编号：30160201针对该题提问】（二）临床表现：1.症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：（1）部位：主要在胸骨体上中段后方，可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部、牙齿，或后背部。冠心病心绞痛发作的典型部位是 A.胸骨体下段之后 B.心前区 C.心尖部 D.剑突下 E.胸骨体中、上段之后 答案：E【答疑编号：30160202针对该题提问】协和习题10.心绞痛发作的典型部位是A心尖区B心前区向左上臂放散C胸骨下段后D胸骨上、中段后E剑突下答案：D【答

23、疑编号：30160203针对该题提问】（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。（3）诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，在35min内逐渐消失，偶有持续1520分钟。可以反复发作。（2000-2-27）.下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A.疼痛

24、多在睡眠中发生 B.含服硝酸甘油,疼痛在35分钟内缓解；C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发 D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅23秒 E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上 答案：D【答疑编号：30160204针对该题提问】（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。协和习题13.诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多在夜间发作B.胸痛发作多在15分钟以上C.持续左前胸憋闷感D.疼痛时心电图示ST段抬高E.含硝酸甘油5分钟内疼痛消失答案：E 【答疑编号：30160205针对该题提问】2.体征一般无异常体征。心绞痛发作时

25、常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音。（三）严重程度的分级：心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级：级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。（四）辅助检查：1.心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。（1）静息心

26、电图：约半数病人在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。（2）心绞痛发作时心电图：绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段缺血型压低0.1mv以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”或“伪改善”）。T波改变虽然对心肌缺血的特征性不如ST段，但如与平时心电图有明显差别，也有助于诊断。变异性心绞痛发作时伴ST段抬高。协和习题11.心绞痛发作时可出现A.体温升高B.血沉增快C.血清酶增高D.房性或室性过早搏动E.乳头肌断裂答案：D【答疑编号：30160206针对该题提问】（3）心电图负荷试验：是诊断冠心病

27、最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mv（从j点后0.060.08秒）持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A.休息时心电图 B.24小时动态心电田 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图 E.心脏CT检查 答案：C【答疑编号：30160207针对该题提问】协和习题15.目前发现心肌缺血及诊断心绞痛最常用的无创性检查方法是A.心电图B.

28、放射性核素C.二维超声心动图D.冠状动脉造影E.胸片答案：A【答疑编号：30160208针对该题提问】（4）心电图连续监测：24小时动态心电图（Holter），可发现与症状及活动有关的ST-T缺血型改变和各种心律失常。2.放射性核素检查（1）201T1-心肌显像或兼作负荷试验：休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后，静息心肌核素显像可恢复正常，称为“再分布”。（2）放射性核素心腔造影：可测定左心室射血分数及显示节段性室壁运动障碍。3.选择性冠状动脉造影采用经皮股（或肱）动脉穿刺法，将心脏导管分别插入左、右冠状动脉口，注入造影

29、剂，可以充分显示冠脉病变血管支数、部位、狭窄程度、长度以及各种形态特征。狭窄50%具有病理意义；狭窄70%75%以上会严重影响血液供应。迄今，造影术是诊断冠心病最可靠的方法（金标准）。（2002-4-44）.严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达 A. 50%以上 B. 70%以上 C. 80%以上 D. 90%以上 E. 95%以上 答案：B【答疑编号：30160209针对该题提问】一般用TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）试验提出的分级指标评价冠状动脉狭窄程度：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全

30、充盈。级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。4.其它检查：血液中心肌坏死标志物未超过正常范围。（五）诊断1.心绞痛的分型与诊断心绞痛以往有多种分型和命名，现已经弃用。根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型（劳力性）心绞痛和不稳定型心绞痛（包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等，变异型心绞痛名称保留）。所谓稳定型（劳力性）心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧的综合征。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。根据典型的发作症状和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠

31、心病危险因素以及发作时的心电图改变，并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛。诊断困难时可以行冠状动脉造影。（六）心绞痛的鉴别诊断（1）急性心肌梗死：疼痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更加剧烈，持续时间更长，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能缓解，心电图有特异性改变与演变，心肌坏死标识物增高。冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是 A.疼痛的持续时间及对口服硝酸甘油的反应不同 B.疼痛的部位不同 C.疼痛性质不同 D.疼痛的放射部位不同 E.疼痛时是否伴发恶心 答案：A【答疑编号：30160210针对该题提问】协和习题26.急性心肌梗死与心绞痛

32、的主要鉴别点是A.疼痛的部位B.疼痛的性质C.是否伴有多源性早搏D.是否伴有ST段抬高E.肌酸磷酸激酶同功酶升高答案：E【答疑编号：30160211针对该题提问】协和习题14.梗死前心绞痛的哪一点与急性心肌梗死不同A.心电图ST段抬高B.胸痛不能以硝酸甘油缓解C.剧烈胸痛伴恶心、呕吐和大汗D.心电图未见病理性Q波E.血压波动答案：D【答疑编号：30160212针对该题提问】（2）其他疾病引起的心绞痛，严重的主动脉办狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。（3）心脏神经官能症：胸痛为短暂（

33、几分钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常有其他神经衰弱的症状。 协和习题40.48岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油12秒疼痛即消失，最可能诊断为 A.心绞痛（不典型） B.心脏神经官能症 C.变异型心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.自发型心绞痛答案：B【答疑编号：30160213针对该题提问】（4）肋间神经痛。（5）不典型疼痛：还需与肌肉、骨、关节疾病、胆管和上消化道病变等相鉴别。肌肉、骨、关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现为类似心绞痛症状，

34、但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检可明确诊断。胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。头低脚高位钡餐检查可以明确诊断。消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疸等表现，一般不易误诊。但要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细诊断。共用题干（5254题）男性，65岁，以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸甘油，病情尚稳定，近l月来胸痛又发作，部位于胸骨下段，

35、且多发生在午睡时或晚间入睡后，服硝酸甘油无效，起床站立后可缓解。以往有胆石史但从无发作。协和习题 52.近l月胸痛发作原因应除外下列哪种可能性A.不稳定型心绞痛B.恶化型劳累性心绞痛C.自发性心绞痛D.胆心综合征E.食管裂孔疝答案：E 【答疑编号：30160214针对该题提问】协和习题53.为了进一步明确诊断应做下列哪项检查A.头低脚高位钡餐检查B.心电图平板运动试验C.口服胆囊造影D.冠状动脉造影E.核素心肌显像答案：A协和习题54.一周来患者胸痛，发作在清晨5时，且疼痛时间较长，心电图示V1-3导联ST段抬高，此时诊断应考虑是A.卧位型心绞痛B.恶化型劳力型心绞痛C.食管裂孔疝D.变异型心

36、绞痛E.胆结石答案：D【答疑编号：30160215针对该题提问】（七）心绞痛的治疗 A.稳定型心绞痛的治疗改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。1.发作时的治疗（1）休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。（2）药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，兼有扩张周围血管，减低心脏前、后负荷和减低心肌需氧量的作用，从而缓解心绞痛。硝酸甘油：舌下含化，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力；硝酸异山梨酯：舌下含化，25min见效，

37、作用维持23h；亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，约1015秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。2.缓解期治疗（1）一般治疗：解除患者思想负担；控制冠心病危险因素；避免各种诱发因素，生活要有规律；保证适当的体力活动，无需卧床休息。（2）药物治疗硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持812小时。-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小

38、剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对药物耐受性差。常用药物有：美托（多）洛尔：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。阿替洛尔：为长效制剂，具有心脏选择性的1-受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。比索洛尔：为长效、心脏选择性的1-受体阻滞剂。-受体阻滞剂应用时注意事项：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心绞痛、支气管哮喘及心功能不良的患者；与硝酸酯类有协同作用，应用小剂量，以免发生体位性低血压；停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能。-受体阻滞剂常和硝酸异山梨酯、硝酸甘油联合应用，可减少各自剂量而避

39、免各自的不良反应。协和习题42.男性，64岁，因急剧胸痛8小时入院，含服硝酸甘油效果不佳，血压l6895mmHg，心率110次/分，伴偶发性室早，心电图示胸导T波高尖，哪种治疗效佳A.口服巯甲丙脯酸B.口服地尔硫卓C.静注利多卡因D.口服美西律E.静注美多洛尔继以口服答案：E【答疑编号：30160301针对该题提问】钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫卓、维拉帕米可减慢心率、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地尔硫卓、维拉帕米可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心率加快，宜用于合并高血压病患

40、者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。（3）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）适应证：各型（稳定型与不稳定型）心绞痛，药物治疗效果欠佳；急性心肌梗死；高危病人（指左室功能严重受损）；介入治疗或外科搭桥术后病人再发缺血；有缺血证据，但无或轻微症状，血管狭窄病变70%。PTCA禁忌证：未被保护的左主干病变；严重弥漫病变；慢性完全闭塞病变。（4）冠状动脉旁路移植术（CABG）：又称冠脉搭桥术。协和习题21.下列情况合并心绞痛时不宜应用硝酸甘油的是A.冠心病B.主动脉瓣关闭不全C.心梗后心绞痛D.严重贫血E.肥厚型梗阻性心肌病

41、答案：E【答疑编号：30160302针对该题提问】硝酸甘油为临床常用抗心绞痛药物，常与受体阻断剂合用，其重要理由为A.二者均可使心率减慢B.在心室压力改变方面可相互拮抗C.二者均可使心室容积减小D.二者均可使心肌收缩减弱E.二者均可使心肌耗氧量下降有协同作用答案：E【答疑编号：30160303针对该题提问】四、不稳定心绞痛的处理【考点】不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。1.一般治疗（1）应尽快住院，卧床休息；（2）行心电图及心肌酶学监测；（3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮；（4）疼痛剧烈者，

42、给予吗啡；（5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。2.药物治疗（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。（2）-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。（3）钙拮抗剂：-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和-受体阻滞剂合用。（4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。（5）抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。（6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。（7）外科

43、手术。（2002-3-57）.男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日23次，近2月发作次数增多，每日56次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为A.稳定性心绞痛B.不稳定性心绞痛C.心内膜下心肌梗死D.中间综合征E.变异型心绞痛答案：B【答疑编号：30160304针对该题提问】试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。协和习题20.关于不稳定型心绞痛治疗中错误的是A.溶栓疗法B.抗凝疗法C.调脂治疗D.冠脉介入疗法E.冠脉旁路移植术答案：A【答疑编号：30160305针对该题提问】五、急性心肌梗死【考点】急性心急梗死主要发病机制

44、是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死：特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。1.概念急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重缺血而坏

45、死，表现为剧烈的胸骨后疼痛，心电图进行性改变，心肌坏死标志物增高，并且可以出现并发症。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。协和习题8急性心肌梗死后心肌坏死组织逐渐纤维化形成瘢痕需要A. 23周B .45周C. 68周D .910周E .1112周答案：C坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合【答疑编号：30160401针对该题提问】2.发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。引起急性狭窄或闭塞的原因有：（1

46、）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成；（2）斑块内或其下出血；（3）冠脉持续痉挛。 促成粥样斑块破溃，出血和血栓形成的诱因包括：（1）交感神经兴奋，心肌收缩力增加，心率、血压升高，冠状动脉张力增高。（2）饱餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板容易聚集而致血栓形成。（3）重体力劳动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。（4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤减，冠状动脉灌流量锐减。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围

47、扩大。1.先兆症状发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。2.症状：（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与不稳定型心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，

48、或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。协和习题16.心肌梗死症状中最先出现下列哪一项A.发热B.疼痛C.恶心呕吐D.呼吸困难E.昏厥答案：B 疼痛是最早出现的症状，强度轻重不一，多发生于清晨。【答疑编号：30160402针对该题提问】（2）全身症状：有发热 （由坏死物质吸收所引起）、出汗、全身乏力、心动过速，一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受

49、坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。（4）心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。协和习题3.急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要由于A.心力衰

50、竭B.心源性休克C.心律失常D.心脏破裂E.脑栓塞答案：C心律失常以24h内最多见，是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多。【答疑编号：30160403针对该题提问】注意：这是2002年的版本。（2004-101）.导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为 A.心力衰竭 B.心源性休克 C.心律失常 D.心脏破裂 E.肺栓塞 答案：C 同上【答疑编号：30160404针对该题提问】协和习题17.急性下壁心肌梗死最易合并A.室性早搏B.房室传导阻滞C.心房颤动D.房性心动过速E.右束支传导阻滞答案：B 急性下壁心肌梗死多伴发完会性房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞。

51、【答疑编号：30160405针对该题提问】注意：这是2002年的版本上的习题（2004-100）.急性下壁心肌梗死最易合并 A.室性早搏 B.房室传导阻滞 C.心房颤动 D.房性心动过速 E.右束支传导阻滞 答案：B 同上【答疑编号：30160406针对该题提问】最易引起房室传导阻滞的是 A.前壁心肌梗死 B.下壁心肌梗死 C.侧壁心肌梗死 D.后壁心肌梗死 E.广泛前壁心肌梗死 答案：B 急性下壁心肌梗死多伴发完会性房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞。【答疑编号：30160407针对该题提问】协和习题5.急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是A.右冠状动脉病变B.左冠状动脉主干病变

52、C.左冠状动脉前壁支D.左冠状动脉回旋支E.以上都不是 答案：A【答疑编号：30160408针对该题提问】协和习题19.急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是A.心房颤动B.预激综合征C.房室传导阻滞D.室性早搏及室性心动过速E.非阵发性交界部心动过速答案：D 急性前壁心肌梗死最常见的心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。【答疑编号：30160409针对该题提问】（5）低血压和休克：疼痛时血压下降常见，未必是休克。休克主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40%以上）后，心排血量急剧下降的结果，预后差。低血压状态常因迷走神经张

53、力过高或低血容量或右室梗死等因素所致，为良性的可逆过程。急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是 A.心排血量急剧下降 B.快速性心律失常 C.血容量不足 D.周围血管扩张 E.迷走神经张力过高 答案：A 心梗患者出现休克主是心源性，为广泛心肌坏死，心排血量急剧下降所致。神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参于。【答疑编号：30160410针对该题提问】协和习题37.男性，70岁，糖尿病10年，以往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗恐惧感，2小时未缓解。体检：心率100次分，血压86/70mmHg，最可能诊断为A.糖尿病酸中毒B.不典型

54、心绞痛C.低血糖D.变异型心绞痛E.急性心肌梗死答案：E 患者老年男性，70岁，有糖尿病（糖尿病患者动脉粥样硬化的发生率很高，病程进展也很快），餐后出胸痛，持续时间长且不缓解，有休克的早期表现，既往没有胸痛或相关病史，那么不会是不典型心绞痛和变异型心绞痛；低血糖往往有明显的饥饿感，未进食时容易出现；上述症状也不符合典型的糖尿病酸中毒表现；综合分析符合急性心肌梗死表现，故选E。【答疑编号：30160411针对该题提问】（6）心力衰竭：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭，伴血压下降。协和习题46.男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CP

55、K明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至8040mmHg，应诊断为A.冠心病心力衰竭型B.急性右心梗死C.冠心病合并急性心包填塞D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭E.急性心肌梗死并室间隔破裂答案：B 颈静脉充盈，肝大是右心衰竭的表现，急性右心梗死可以一开始就表现为右心衰竭伴有血压下降。【答疑编号：30160412针对该题提问】3.体征（1）心脏体征：心脏浊音界可增大亦可为正常；心率多增快，心律不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%20%病人在起病第23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收

56、缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。（3）各种心律失常，心力衰竭，休克的体征。1.心电图：常有特征性改变和动态改变。（1）特征性改变：ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心电图表现特点为：在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高；梗死部位宽而深的Q波（病理性Q波）；在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置。非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者特点为：无病理性Q波，有普遍性缺血型ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；无Q波及ST段变化，仅有倒置的T波改变。协和习题31.49岁，男性，劳累后

57、发作胸痛疑为心绞痛，其心电图依据是A.窦性心动过速B.ST段下移，T波低平，双向，倒置C.ST段呈短暂的抬高形成单向曲线D.T波高大E.左室肥厚劳损答案：B 95%的病例心绞痛发作时ECG特征性改变是ST段移位，常见是ST段压低0.1mv以上。可伴有T波改变。【答疑编号：30160413针对该题提问】（2）动态性改变：ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期；数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期；ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；T波倒置，两肢对称，波谷尖

58、锐，称“冠状T波”，由浅变深，以后逐渐变浅，为慢性期。非ST段抬高（无Q波）性心肌梗死：先是ST段普遍缺血型压低，继而T波倒置加深呈对称性，但始终不出现Q波。ST段改变持续存在12日以上；仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在16月内恢复。协和习题27.急性心肌梗死的超急期心电图改变是A.ST段明显抬高B.异常宽深的Q波C.T波高耸D.T波倒置E.R波降低答案：C ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖ST段抬高病理性Q波ST段回复T波倒置【答疑编号：30160414针对该题提问】（3）定位诊断左冠状动脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死；回旋支阻塞产生左室高侧壁及近心底部左室后壁心肌梗死；右冠状动脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心肌梗死。定位诊断如下：ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断 导联前间壁局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁