腱鞘囊肿临床路径

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1、腱鞘囊肿临床路径（ 2016年版）一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10： M67.401）行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-3： 83.312）（二）诊断依据。根据手外科学（第三版，2011 年，王澍寰编著，人民卫生出版社） 、 手外科手术学（第二版，2010年，复旦大学出版社）、 格林手外科手术学（第 6 版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。1. 病史：腕部或手指的肿物，可伴有疼痛；2. 体格检查：多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活

2、动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。3. 辅助检查：彩超检查、MRI有助于明确诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据手外科学（第三版，2011 年，王澍寰编著，人民卫生出版社） 、 手外科手术学（第二版，2010年，复旦大学出版社）、 格林手外科手术学（第 6 版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。1. 腕及手部的腱鞘囊肿；2. 观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。（四）标准住院日为7-10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10： M67

3、.401 腱鞘囊肿疾病编码；2. 位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；3. 除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；4. 除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；5. 除外对手术治疗有较大影响的疾病（ 如心脑血管疾病、糖尿病等） ；6. 需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。（六）术前准备（术前评估）1-3 天，所必须的检查项目。1. 血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2. 胸部X光片、心电图；3. 囊肿彩超检查；必要时行 MRI检查；4. 其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；5.

4、 有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2015 43 号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前30 分钟；3. 手术超时3 小时加用一次；4. 术后 3 天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第3-4 天。1. 麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；2. 手术方式：囊肿切除术；3. 术中用药：麻醉用药、抗菌药；4. 术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。（九）术后住院恢复5 6 天。1. 必须复查的项目：无；2. 必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖

5、、凝血 功能检查等；3. 术后用药：（ 1 ）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2015 43 号）执行；（ 2 ）其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。4. 保护下手部功能锻炼。（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）1 .体温正常、常规化验无明显异常；2 .切口无异常；3 .无与本病相关的其他并发症；4 .病理回报符合腱鞘囊肿诊断。（十一）有无变异及原因分析。1 .并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及 范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管 损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；2 .合并症：如患者自

6、身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾 病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；3 .病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临 床路径。二、腱鞘囊肿临床路径表适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者ICD-10: M67.401患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手术日前1 天）主要诊疗工作口询问病史与体格检 查口完成首次病程记录口完成天病历口开具常规检查、化 验单口上级医师查房口 确定诊断上级医师查房 与手术前评估 口确定下卡方案 和麻醉方式根据花验及相 关检查结臬为: 患

7、者的手术血 险进行评估.必口元成术前小结、上级 医帅食房、记录完成木前准备与木 前评估口签署隼术知情同意 书、自费用品协议书 口向患者及家后交待 病情及围手术期的注意事项要者请相关科室会诊、,V完成必要的相关科室会诊重点医嘱长期覆- 口手外科常规护 理口二级护理口饮食医嘱（普食/流食/糖尿病 临时赢：口请相关科室会 诊口手外科常规护理口二级护理口饮食医嘱（普食/流 食/糖尿病饮食）临时医嘱：口血常规、血型口尿常规口凝皿功能，口肝肾功能血糖离子口感染性痰病筛查口胸部X光检查心电图口彩超检查（必要时）口 MRI （必要时）长岭I隔:“I、 口手外科常规护理 口二级护理 口饮食医嘱（普食/流 食/糖

8、尿病饮食）临日看医嘱：口明日在局麻、臂丛麻 醉或全麻下行腱鞘 零胜切除不口采晨禁食水口本区爸皮，、一 口抗菌素皮试（必要时）主要护理工作z(备rO单门接皮教理 怖对备宣护 前、区前理 术带术术心 口口介绍病区环境、设 施口介绍患者主管医生 和责任护士口入毯堂现宣教、_ 口讲解疾病相关知识 口告知辅检的注意事 项口护理等级评定口药物过敏史口既往病史口卷陪检护士指导下完廛辅检 评估关节功能 做好晨晚间护 理病情 变异 记录 特殊无 口有，原因:1.2.口无1.2.有，原因:无 口有，原因:1.2.护士签名医师 签名日期住院第4天（丰术日）住院第5天（米后第1天）住院第6-8天 （出院前1天），患交

9、伤无口明病断后：信单向步行有切，诊等院如间急房告果一进定和况录院录出， 时紧等，确症情院记出记代项的生理 药发良出院，程交事诊发处A、病家g估并不否出页病者意复回据及病口评术合是成首，患注院点时收根者待切口手愈确完案书向的返地况上级医师查房 完最术后病程 夜泉向患者及其家 属交待手术后 迂意事惠AI 换药，观察切况）注意血运及肿胀情况注意有无发热 复查血常规（必要时） 指导患肢功能 锻炼切除肿物送检 病理,、 元成术后病程 记泉24小时内完成 手术记录二级匡丽查房 向患者友家局 交代手术过程 概况及术后注 意事项 检查有无手术 并发症及相应 处理一，一 注息创口有无 活动和出血主要诊疗工作/物

10、食fr)药药要, 普并经时环时必物 福神要循要-药 :理嘱养必善必疗：痛 嘱护医即营改 1理嘱止 医级食/后用后用频医后 期二饮食术应术应中时术时长 临口尿素 规 理普糖主经必环必必 时物t 护 生况神常 :规理嘱食k情养用 善用疗：必痛时血时 嘱常护医流食一百据营应改应理嘱 止要今一要 医后级食/饮尸根后物时后物时频时医液后必查必 期术一饮食病术术药要术药要中要时补术复1临口口术后常规护理口特殊疾病护理 口普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）心电监护或生命体征监测口吸氧口留置导尿（必要 时L、 . 口术后抗生素（根脚直迎2、一术后普养神经药物应用（必要 时）口中频理疗（必要 时）临时医嘱：

11、口补液（必要时）口术信止血药物 （必要时）术后止扁药物（必要时）重点医嘱要理作 主护工口体 指患头口病 场 保 清口加 患:位护埋：患肢 i高，减轻肿 :。全麻（小儿） 、者去枕平卧 倔二刨。名观察：观察恚敷料干燥 彳口。1强巡视：满足 、者需要。口饮复 乔伟 禁烟 冷寺口功就 行运 炼。口疼痛 术后 遵法 用此心里营，生性进锻视卷 :理忌激：能：情理。 T口驯炼功理痛合药理 指配酒辣。锻当护疼嘱痛护口饮食指导：营养搭配 合理？禁烟酒，忌生 冷干辣刎激性食物。口功能锻炼：进行适当 功能锻炼。口疼痛护理：视术后疼 痛情况遵医嘱合理 使超止痛药。口心理护理病变记尢 因：1.2.有，原尢 因：1.2.有，原尢 有，原因：1.2.恃 医护士 签名医师 签名日期住院第7-10大 （出院日）主要诊疗工作口患者办理出院 手续，出院喔1临时医嘱： 口今日出院要理作 主护工口出 患h 姿 手 摩 口糠预 义 口告义 口告院指导：注意 、部的休息避 ,过量的劳动 ,式；保持正确 ;势；用热水洗 :足，自行按 条护理：告知 !防瘢痕的意 一及方法，知随诊的意:知出院流程异录 病变记一尢 有，原因：1.2.特殊 医嘱护士 签名医帅 签名