江西省医院感染质量控制综合评价标准(试行)

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1、附件：江西省医院感染质量掌握综合评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、凡有下列情况之一者，一票拒绝1.二级及以上医院无独立医院感染管理科。2.医院无专职人员负责医院感染管理工作。3.二、三级医院未开展监测工作和评价，无监测资料未结合监测资料实行掌握措施。4.未将医院感染掌握内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。二、组织建设18医院感染管理委员会1.二、三级医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的副院长担当，成员结构合理；一级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感染管理小组组长。1查看医院感染管理委员会文件一项不合要求扣1分2.委员会应制

2、定医院感染掌握工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大大事有商量。3.委员会会议一年不少于2次，会议应由主任委员主持，商量解决本院医院感染掌握的实际问题。并有会议记录和落实情况。1检查过去1年的会议记录一项不合要求扣0.5分医院感染管理部门1.二级及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；一级医院有人负责。一级医院有基本办公场地和设施，二级及以上医院配备单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。2.按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员，专职人员数量：每200250张实际床位配备1名专职人员，专职人员3人以上应配备专职临床

3、医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员，条件不够的二级医院设兼职医生，兼职医生每周在医院感染科工作12-15小时，工作依据医院感染科医生职责由医院感染科支配。有医院感染掌握专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。3.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度4.有年度计划，工作总结、有信息反馈，。5.有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。6.三级医院有专题商量4查文件、档案及经费来源。一项不合要求扣1分。其它部门1.医院感染管理应纳入医院医疗质量掌握体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染掌握的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。2查医务、护理部门相关记录。一

4、项不全要求扣1分。2.各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，实行有效措施预防和掌握多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并准时报告。应乐观送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，感染患者病原学送检率应50%。3抽查3个科室、3名医务人员、1520份病历一项不合要求扣1分；一名回答不全扣0.5分。3.检验科应开展耐药菌监测等，发现特别病原体，多药耐药菌、医院感染流行迹像时应准时通报医院感染管理科，协助医院感染管理科开展环境微生物学监测。24.药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核方法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通

5、报全院抗菌药物使用情况。2查制度、考核方法及反馈情况。缺一项扣0.5分。5.总务后勤部门应依据相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理、医院环境卫生等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。1每部门抽查1名工作人员回答不全扣0.5分。6.设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。2查临床科室使用的器械、消毒剂，到选购部门查证件一项不合要求扣1分。三、制度建设2建立健全各项制度医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告掌握制度、抗菌药物管理制度、多重耐药菌感染预防和掌握措施、一次

6、性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发大事紧急预案及相关预防掌握措施、职业暴露防护制度等。制度应依据新颁布法规、标准进行动态调整。2查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。四、培训6专职人员培训1.专职人员必须经过江西省医院感染质量掌握中心的医院感染管理培训，持证上岗。（新上岗人员2年内取得）1查培训证书不合要求每人扣0.5分，扣完为止2.分管院长应参加省级及以上的医院感染掌握知识培训，三级医院院感科长每年必须接受一次国家级或省级医院感染掌握的知识培训，二、三级医院专职人员每年必须接受一次省级医院感染掌握的知识培训，一级医院负责医院感染管理工作人员

7、每两年必须接受一次省或市级的医院感染掌握知识培训。1查学分证书。不达标扣1分。全院职工培训1.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。1查资料。每少一次扣0.5分。 2.定期对医院各类医务人员医院感染管理基本知识的考核。1笔试抽医、护、技人员不少于10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣0.1分。3.应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。1查资料不合要求扣1分。4.工勤人员预防和掌握医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。1抽查2名工勤人员。 一人回答不全扣0.25分。五、医院感染监测8感染病例监测1.二、三级

8、医院应参加全省的医院感染监测，数据必须通过计算机准时上报。1现场查看一项不合要求扣1分；三级医院不能进行网络直报扣2分。2.新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先连续2年开展全面综合性监测，其他医院应开展目标性监测，100张床位以下医院以开展全面综合性监测为主。二级以上医院必须参加省质控中心组织开展的目标性监测。2查监测资料一项不合要求扣1分，三级医院未按要求开展目标性监测扣2分。3.二、三级医院必须参加省质控中心组织开展的现患率调查。1查监测资料未参加扣2分。4.开展耐药菌监测，掌握医院微生物的耐药趋势，为临床合理使用抗菌药物供应依据。1查监测资料未开展扣1分。5.监测医院抗菌药物使用情况

9、，参加医院抗菌药物合理使用管理工作2查资料未开展扣1分未参加扣1分6.各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈、改进措施。1查资料资料不全者每缺一项扣1分。环境卫生学监测1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，准时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测。2.监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。1查监测资料不合要求扣1分。六、手卫生管理61.设置流淌水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。1现场查看。一处不合要求扣0.5分。2.每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床旁应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。2

10、现场查看。一处不合要求扣0.5分。3.重点科室应安装非手触式水龙头。1现场查看。一处不合要求扣1分。4.干手方法必须达到没有二次污染、便利、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。1现场查看。不符合要求扣1分。5.洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有肯定的消耗量。1查全院领用记录单。无领用记录扣1分。七、重点部门的医院感染管理50包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等10个重点部门。50依据重点科室检查标准抽查56个重点科室。按重点科室分值的5%扣分。八、医疗废物管理51.分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。

11、锐器放入锐器盒。微生物室培育物转运前必须压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。2现场查看。一项不合要求扣1分。2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。1查资料。一处登记资料不齐全扣1分。3.医疗废物临时储存设施及设备符合国家要求，临时存放时间不得超过48小时。尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。1现场查看，查阅资料。不合要求扣1分。4.有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家污水排放标准1查资料，查记录。不合要求扣1分。九、医务人员职业暴露防护21.建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应准时报告、登记、

12、处理、随访。0.5查资料。不合要求扣0.5分。2.医院应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。1现场查看。防护用品不全扣0.5分；不能正确使用扣0.5分。3.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。0.5现场提问。不合要求扣0.5分。十、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理31.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中选购，使用科室不得自行购入0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。2.一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理应有医院感染管理科的全程监督，进货、储存、发放符合有关要求，有制度、有登记，不得重复使用。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣

13、0.5分。3.医院感染管理科应对消毒药械的购入、储存、使用进行监督、检查，对新购进消毒剂和消毒设备进行监测，有监管的记录。1查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。4.所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。5.对发现的问题有改进措施。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。江西省血液透析室医院感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、布局设置41.分区明确、标识清晰，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求2现场查看不合要求扣2分。2.血液透析室应当分为帮助区域和工作区域。帮助区

14、域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。2现场查看不合要求一项扣1分。二、感染掌握261.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发大事应急预案等。2查制度缺一项扣1分。2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。2现场查看一项不合要求扣1分。3.血液透析区设非手触式水龙头、流淌水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。2现

15、场查看一项不合要求扣1分。4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。2现场查看一项不合要求扣一分。5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、

16、AST），下列特别情况应重复检测：有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找缘由并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。6现场查看一项不合要求扣1分。6.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。2现场查看一次不合要求扣1分。7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应准时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使

17、用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。2现场查看一项不合要求扣1分。8.应当依据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保平安。2现场查看一项不合要求扣1分。9.浓缩液B液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。2现场查看一项不合要求扣1分。10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。2查资料不合要求扣2分11.医疗废物依据医疗废物管理条例要求进行处置。2现场查看、查记录一项不合要求扣1分。三、血液透析器的复用141.复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不行预

18、知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。2查5份病例缺一份扣1分。2.乙型肝炎病毒标志物阳性患者、丙肝、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者和其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。一次性透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4小时内使用。4现场查看有复用者扣5分。3.血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期准时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能掩盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4现场查看一项不合要求扣1分。4.依据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。接

19、受半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过5次；高通量血液透析器复用次数不超过10次；接受自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次。4现场查看一项不合要求扣1分。四、监测61.透析用水每月进行细菌监测，细菌数200 cfu/ml；每季度进行内毒素含量监测，内毒素2EU/ml。采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1 次。软水硬度及游离氯检测每周一次；每年做化学污染物监测一次。3查上一年的监测资料一项不合要求扣1分。2.透析液每月进行细菌监测，细菌数200 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素2EU/ml。 每台透析机每

20、年至少监测1 次。3查上一年的监测资料一项不合要求扣1分。江西省手术室医院感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、布局与设备维护8一般手术室1.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清晰。2现场查看一项不合要求扣1分2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量削减人员的出入。4现场查看一项不合要求扣1分3.选择适宜的空气消毒设备。2现场查看一项不合要求扣1分洁净手术室1.建筑布局、基本装备、净化空调系统、用房分级应符合国家标准，2现场查看一项不合

21、要求扣1分2.净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。各项技术指标符合GB503332002的规定。3.正确使用洁净手术部：净化空调系统在手术前30分钟开启，连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求。如设有负压手术间，负压达到规定要求后进行手术。2查资料一项不合要求扣1分二、人员与物品管理101.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避开戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。2现场查看一项不合要求扣1分2.应严格掌握进入手术室的非手术人员，每台手术应掌握肯定人数。各区人员相对固定。2现场查看一项不合要求扣1分3.手术病人由专门通道进入手术室，进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分

22、使用。2现场查看一项不合要求扣1分4.物流洁污分开，密闭运送。 2现场查看一项不合要求扣1分5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。2现场查看一项不合要求扣1分三、外科手消毒51.洗手设施应符合卫生部医务人员手卫生规范中对外科手消毒设施的要求。1现场查看一项不合要求扣1分2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避开二次污染。1查资料3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。2现场查看一项不合要求扣1分4.干手物品应一人一用一清洗一

23、灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。1现场查看一项不合要求扣1分四、感染性手术51.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 1查资料不合要求扣1分2.在隔离手术间进行感染性手术。1现场查看不合要求扣1分3.术前、术中及术后均应实行有效的消毒、隔离和防护措施。3现场查看一项不合要求扣1分五、物品的清洁与消毒151.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。4现场查看一项不合要求扣1分2.术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌。4现场查看一项不合要求扣1分3.重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。尽量削减使用消毒剂浸泡灭菌法。4现场查看一项不合要求扣1分4.外来器械必须经

24、清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用。3现场查看一项不合要求扣1分六、环境的清洁51.手术间应于当天手术开头前和结束后进行彻底清洁消毒。物体表面、地面每天用接受500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。1现场查看一项不合要求扣1分2.每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。1现场查看一项不合要求扣1分3.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。1现场查看一项不合要求扣1分4.抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。1现场查看一项不

25、合要求扣1分5.洁净手术间使用的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。1现场查看一项不合要求扣1分七、医疗废物的管理2医疗废物依据医疗废物管理条例要求处置。2现场查看一项不合要求扣1分江西省ICU医院感染掌握质量评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、管理要求111.建立医院感染管理的规章制度和预防掌握措施。如ICU医院感染管理制度、消毒隔离制度、多重耐药菌感染掌握措施、三种导管相关感染监掌握度等。5查制度缺一项扣1分。2.工作人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。工作服应每周更换1-2次,有污染准时更换。依据疾病的传播方式在进行不同操作时实行必要的防

26、护措施。工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避开接触病人或实行相应的防护措施。3现场查看一项不合要求扣1分。3.应尽可能削减不必要的探视，如需探视，在探视前后应洗手或卫生手消毒，必要时依据疾病的传播途径实行额外的防护措施。疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。2现场查看一项不合要求扣1分。4.各类人员进入层流ICU必须戴帽子、口罩、换鞋或穿鞋套，必要时穿隔离衣。1现场查看不合要求扣1分。二、布局和环境管理131.分医疗区、医疗帮助区、污物处理区和医务人员生活区。医疗区每床使用面积不少于15m2，床间距大于

27、1米。1)经空气传播的感染患者有条件应收治在单间负压病室；条件受限时，单间一般病室与病区走廊之间应有缓冲间。2)经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。3)经接触传播的感染患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距不少于1.1米。4）隔离房间应当有隔离标识5现场查看一项不合要求扣1分。2.空气：一般ICU应具备良好的通风条件，开窗换气每日23次，每次2030min。自然通风不良时应安装帮助通风设施。洁净ICU空气压力、湿度及温度应达到规定要求并定期进行维护，做好记录，使用中应每日自检正负压12次。5

28、查记录一项不合要求扣1分。3.墙面和门窗：应保持无尘和清洁。1现场查看一项不合要求扣0.5分。4.地面：加强清洁和消毒，有多重耐药菌感染或定植病人和血迹或体液污染时，应立即用有效消毒剂擦拭消毒。1现场查看一项不合要求扣0.5分。5.各区域清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。1现场查看一项不合要求扣0.5分。三、感染掌握161.对呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血流感染、留置导尿管所致感染实行监控。有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。5查资料、查记录一项不合要求扣1分。2.医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或

29、者免疫功能低下的患者安置在同一房间5抽查2名医务人员一项不合要求扣1分。3.洗手设施应符合以下要求：流淌水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸或烘手机。洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。每张病床均应配备速干手消毒剂。6现场查看一项不合要求扣1分。四、物品管理101.重复使用的器械或物品必须送供应室清洗、消毒灭菌。3现场查看一项不合要求扣1分。2.呼吸机及附属物品每日用有效消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭。2现场查看一项不合要求扣0.5分。3.其他诊疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤

30、其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75酒精擦拭消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用或一用一消毒。1现场查看一项不合要求扣0.5分。4.物体表面（如护士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等）应每日消毒剂擦拭；消失多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。1现场查看一项不合要求扣0.5分。5.床单、被服每周更换2次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应准时更换。1现场查看一项不合要求扣0.5分。6. 医疗废物依据医疗废物管理条例要求处置。2现场查看一项不合要求扣1分。江

31、西省新生儿病房医院感染管理掌握评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、管理要求91.制定医院感染管理、配奶、沐浴、温箱等消毒隔离制度及流程。2查制度及流程一项不合要求扣1分。2.医务人员须着专用的工作服，遇污染时应准时更换。2现场查看不合要求扣2分3.非本室人员未经许可不得入室。1现场查看不合要求扣2分4.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。2现场查看不合要求扣2分5限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。2现场查看不合要求扣2分二、布局与流程111.应当设置在相对独立

32、的区域，与新生儿重症监护病房接近，周围环境安静、清洁。分医疗区和帮助区，医疗区包括一般病室、隔离病室、NICU和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。帮助区包括接待室、清洗消毒间、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。配奶间应有专门的水池，操作台，电冰箱、乳具存放柜和加热及消毒装置。4现场查看一项不合要求扣1分。2.新生儿病房入口处设置洗手设施，全部人员入室前应进行手卫生。水龙头接受非手触式，每个患者床头应配有手消毒剂。诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程。3现场查看一项不合要求扣1分3.新生儿每张床位面积不少于3M2，床间距不少于1米。重症监护室(区)面积不少于一般新生儿床位

33、的2倍。有陪护患儿应一患一房，面积不少于12m24现场查看一项不合要求扣1分。三、感染掌握301.患儿使用后的奶嘴、奶瓶清洗洁净后，首选热力消毒，必要时选用压力蒸汽灭菌；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱应定期清洁与消毒。3现场查看一项不合要求扣1分。2.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液应当一人一用，湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，湿化水应为灭菌水。呼吸机管路由CSSD集中回收处理。4现场查看一项不合要求扣1分。3.被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，新生

34、儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后方可使用。污染后准时更换。患儿出院后床单位应进行终末消毒。3现场查看一项不合要求扣1分。4.蓝光箱和暖箱应当每日湿式清洁恒温罩内外表面，并更换湿化液，湿化液应为灭菌水。特别感染患儿（包括多重耐药菌）的蓝光箱和暖箱应每日消毒，遇污染时应准时清洁消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，出院终末消毒。4现场查看一项不合要求扣2分。5.保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，通风不良时可安装帮助通风设备。3现场查看一项不合要求扣1分。6.物体表面（如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌等）、地面每日清洁，如有血迹或体液污

35、染应立即擦拭消毒，消失多重耐药菌感染或定植、暴发或者疑似暴发病例时，应当增加清洁、消毒频次。3现场查看一项不合要求扣1分。7.清洁用具专室专用，标识清晰，使用后分开清洗消毒晾干备用。2现场查看一项不合要求扣1分。8.多重耐药感染或不明缘由感染性疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿专用隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿。4现场查看一项不合要求扣2分。9.开展必要的环境卫生学监测。1现场查看一项不合要求扣1分。10.发现医院感染病例应准时向医院感染管理部门报告，并乐观协作相关调查与掌握。2现场查看一项不合要求扣1分。11.医疗废

36、物依据医疗废物管理条例要求处置。1现场查看一项不合要求扣0.5分。江西省产房医院感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制度与布局101.有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与掌握的工作流程。5查资料缺一项扣1分。2.布局合理，严格划分三区，标识明显，医务人员与患者人流分开，物流洁污分开。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内三级医院设置待产室、隔离待产室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。5现场查看一项不合要求扣1分。二、人员管理71.凡进入产房人员使用专用工作服及拖鞋，工作人

37、员外出要更换或穿外出衣鞋。产妇的拖鞋用后刷洗，有血液污染用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min；工作人员的拖鞋应每日洗刷，有污染用含有效氯500mg/L消毒剂，浸泡消毒30min5现场查看一项不合要求扣1分。2.非本室人员未经许可不得入内。2现场查看一项不合要求扣1分。三、感染掌握331.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。3查资料现场查看一项不合要求扣1分。2.配备规范的流淌水洗手设施，助产人员按手术要求洗手、手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。3现场查看一项不合要求扣1分。3.分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体

38、表面，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。3现场查看一项不合要求扣1分。3.窗台、墙面定期湿式擦拭，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。2现场查看一项不合要求扣1分。4.清洁用具专室专用，标识清晰，使用后分开清洗消毒晾干备用。3现场查看一项不合要求扣1分。5.待产床及产床每次使用后，必须更换床上一切物品（包括臀垫和橡皮布）3现场查看一项不合要求扣1分。6.全部诊疗物品均应一用一消毒或灭菌，并送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。3现场查看一项不合要求扣1分。7.备皮用具首选一次性物品，否则应实行有效的消毒处理方法。3现场查看一项不合要求扣1分。8.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。2现

39、场查看一项不合要求扣1分。9.感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人员实行相应隔离措施，全部物品严格依据消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。5现场查看一项不合要求扣1分。10.医疗废物依据医疗废物管理条例要求处置。胎盘按医疗废物处置。3现场查看一项不合要求扣1分。江西省感染性疾病科医院感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、管理要求101.有针对传染性疾病特点的相关医院感染管理制度与措施，有符合医院感染预防与掌握的工作流程。5

40、查制度缺1项扣1分。2. 医务人员从医务人员通道进入工作区，更换工作服、洗手或卫生手消毒。工作服应每周更换1-2次,有污染准时更换。3现场查看一项不合要求扣1分。3.依据疾病的传播方式在进行不同操作时实行必要的防护措施。2现场查看一项不合要求扣1分。二、流程与布局151.二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离 观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科 门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。5现场查看一项不合要求扣1分。2.感染性疾病科应设在

41、建筑物的一端，与一般病区之间隔离，有单独的医务人员、病人的出入口。3现场查看一项不合要求扣1分。3.病区设清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间界线清晰，标识明显。呼吸道传染病房应设立两通道和三区之间的缓冲间。各病室有流淌水洗手设施。3现场查看一项不合要求扣1分。4.不同种类传染病人应分室安置，条件受限时同种疾病患者可安置于一室，床间距应1.1米，室内设卫生间。2现场查看一项不合要求扣1分。5.感染性疾病门诊应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。2现场查看一项不合要求扣1分。三、感染掌握251.保持室内清洁卫生，每天对物品及环境进行清洁消毒。洁污物品分开放置。5现

42、场查看一项不合要求扣1分。2.工作人员遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格依据手卫生规范准时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套。5现场查看一项不合要求扣1分。3.必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。应为就诊的呼吸道发热病人供应口罩。5现场查看一项不合要求扣1分。4.病人用过的医疗器械、用品，除特别感染病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒。5现场查看一项不合要求扣2分。5. 医疗废物依据医疗废物管理条例要求处置。病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理系统消毒处理后排放，医疗废物用双层黄色垃圾袋收集，生活垃圾

43、按医疗废物处理。5现场查看一项不合要求扣1分。江西省内镜室医院感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项目 评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、 基本要求41.建立健全各项规章制度：内镜室医院感染管理制度、内镜室消毒灭菌监测制度内镜清洗消毒操作规程等。2查制度缺一项扣1分2.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员接受相关的医院感染管理知识培训。 2抽查2名医护人员1人不了解扣1分二、 基本设施181.布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开；1现场查看不合要求扣1分2.诊疗室有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好；1现场查看不合要求扣1分3.每个诊疗单位使用面积不少于20平方米；1现

44、场查看不合要求扣1分4.灭菌内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，并按其要求管理；1现场查看不合要求扣1分5.内镜数量、活检钳数量与接诊病人数相适应；2现场查看一项不合要求扣1分6.清洗消毒室有通风设施，保证通风良好；配有储镜柜；配有专用流淌水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、气枪（硬式镜必备）、干燥设备、计时器； 50ml注射器、刷子、纱布、棉棒等消耗品。4现场查看缺一项扣1分7.不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确。2现场查看不合要求扣2分8.使用合格的清洗消毒剂、多酶洗液及消毒剂浓度监测试纸。2现场查看一项不合要求扣1分9.防护用品齐全：工作服、防渗透围裙、口罩、

45、帽子、手套等。2现场查看一项不合要求扣1分10.洗手设施齐全，配备非手触式水龙头开关的洗手设施、洗手液及干手设施。2现场查看一处不合要求扣1分三、基本原则81.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行；1现场查看不合要求扣1分2.进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌； 2现场查看不合要求扣1分3.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒。1现场查看不合要求扣1分4.内镜及附件使用后立即清洗、消毒或灭菌。1现场查看一项不合要求扣1分5.内镜清洗应为流淌水。2现场查看不合要求扣1分6.内镜清洗消毒记录齐全，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、

46、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 1现场查看不合要求扣1分四、内镜清洗、消毒151.内镜清洗、消毒操作规范，流程正确；3现场查看并考实际操作不合要求扣2分2.清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。2现场查看一项不合要求扣0.5分3.多酶洗液每清洗1条内镜后更换。2现场查看并查多酶领用量，不合要求扣2分4.弯盘、敷料缸等应当接受压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管高水平消毒后干燥备用。2现场查看一项不合要求扣1分5.每日诊疗结束，用75乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。2现场查看一项不合要求扣1分6.储柜

47、内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁：每周清洁消毒一次。2现场查看一项不合要求扣1分7.每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30分钟，刷洗洁净，干燥备用；对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行刷洗、消毒；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。2现场查看一项不合要求扣1分五、监测51.消毒后的内镜应每季度进行生物监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病微生物；2查资料1项不合要求扣1分2.灭菌后的内镜、 活检钳和灭菌物品：必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物；2查资料1项不合要求扣1分3.消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录、留好试纸。1查领用量不合要求扣1分江西省口腔医院

48、（口腔科）感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、管理要求61.制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。1查制度缺一项扣0.5分。2.从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训、考核，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则。2抽查2名医护人员一人掌握不全扣1分。3.严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子、手套，可能消失病人血液、体液喷溅时，应穿戴个人防护用品（如：防水围裙、护目镜或面罩等）。每次操作前及操

49、作后应当严格洗手或者手消毒。3现场查看一项不合要求扣1分。二、口腔门诊诊疗区域的布局与设备101.诊疗区布局合理，按功能分区：诊疗区、消毒灭菌物品存放区、清洗消毒区、技工室。诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足。新建或改建的诊疗室牙椅间以屏障相隔或接受独立单间，单位牙椅面积应不少于6m2。3现场查看布局不合理每处扣1分。（不倒扣分）2.有非手触式流淌水洗手装置，每1-2张诊疗台设一个洗手池，备有干手设施（纸巾、干手机、一用一消毒的毛巾）等。每个诊疗台应配备手消毒剂。4现场查看一项不合要求扣1分。3.清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设

50、计。通风良好或有抽风设施。3现场查看一项不符合要求扣1分。三、诊疗器械的清洗、消毒、灭菌30全部口腔诊疗器械消毒灭菌管理应依据医院消毒供应中心第一部分：管理规范等三项强制性卫生行业标准要求管理。1.进入病人口腔内的全部诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。2现场查看一项不合要求扣1分。2.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌。10现场查看一项不合要求扣2分3.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于帮助治疗

51、的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到消毒。3现场查看一项不合要求扣1分4.每次操作前及操作后应当严格执行手卫生规范。每次治疗开头前和结束后准时踩踏脚闸冲洗管腔30s，或安装防回吸装置或使用防回吸牙科手机。3现场查看一项不合要求扣1分5.诊疗区域要保持消毒、清洁的环境，治疗台面、冷光灯把手及三用枪管道联接管有避污措施。物体表面、地面每天用接受500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。3现场查看一项不合要求扣1分6.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒。技工室送出的义齿装入患者口腔前必须行消毒处理。模型、待装修复义齿交接过程

52、中要有避污措施，防止消毒后的再次污染。3现场查看一项不合要求扣1分7.口腔器械宜选用纸塑式独立包装。全部口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可接受环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。使用快速灭菌器暴露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。6现场查看一项不合要求扣1分四、口腔医疗废物4医疗废物依据医疗废物管理条例要求处置。4现场查看一项不合要求扣1分江西省消毒供应中心（CSSD）医院感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项

53、目评价标准及内容分 值评价方法扣分标准一、管理要求5医院应实行集中管理的方式，对全部需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。手术室临时未做到的应按卫生部规范要求管理。3抽查2个临床科室查记录一处不合要求扣1分。消毒供应中心1.建立健全岗位职责、制度和操作规程及职业平安防护等管理制度和突发大事的应急预案。1查制度及落实不合要求扣1分。2.医务人员和压力锅操作人员应具有执业资格，全部工作人员应接受岗位培训1查资质、培训记录不合要求扣1分。二、建筑及设施5建筑布局要求1.宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道。周围环境清洁，无

54、污染源，区域相对独立，通风采光良好。1现场查看不合要求不得分。2.建筑布局应分为帮助区域和工作区域，各区标识清晰符合规范要求，流程合理。去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障、洁污物品传递通道及人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施。1现场查看一处不合要求扣0.5分。设备要求1.各区应按标准要求配置相应的设备。备有压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、相应清洗用品、带光源放大镜及洁、污物品装载、运送设备。宜配置自动清洗消毒机。配有洗眼装置等防护用品。（2现场查看缺一项扣1分。2.使用的清洗剂、多酶、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定

55、。洗涤用水应有冷热自来水、软水或纯化水。1现场查看一项不合要求扣0.5分。三、操作流程要求201.按规范建立合理的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存与发放的标准操作规程（包括外来医疗器械）。6现场查看一项不合要求扣1分。2.严格依据操作规程清洗、消毒、灭菌器械。10现场考核一项不合要求扣1分3.专心执行标准预防，有防护物品与防护措施。依据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。发生意外职业暴露，能按要求处理2现场查看查记录一项不合要求扣1分。4.严格执行手卫生规范，配备必要的洗手与干手设施2现场查看一项不合

56、要求扣1分四、灭菌效果监测201.物理监测法：压力蒸汽灭菌每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录全部临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。干热与低温灭菌每批次按要求监测与记录，灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。4查记录一项不合要求扣1分。2.化学监测法：灭菌包包外、包内应有化学指示物监测，每一灭菌包外应使用包外化学指示物；压力蒸汽灭菌高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。干热与低温灭菌每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。依据灭菌装载物品的种类，宜

57、选用具有代表性的化学PCD进行灭菌效果的监测。4查记录现场查看一项不合要求扣1分。3.生物监测法1）压力蒸汽灭菌、干热灭菌及低温灭菌监测方法应符合国家的有关规定。监测结果应符合标准。2）紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应准时通报使用部门。小型压力蒸汽灭菌器应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD。3）压力蒸汽灭菌器、干热灭菌应每周进行生物监测。4）环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测。5）过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。监测方法应符合国家的有关规定。6）预真空（

58、包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开头灭菌运行前进行B-D试验。6查记录现场查看一项不合要求扣1分。4.灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测，生物监测应空载连续监测三次。2查记录一项不合要求扣1分。5.应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。2查记录一项不合要求扣1分。6.质量掌握过程的记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应3年。2查记录一项不合要求扣1分。江西省检验科医院感染质量掌握评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、相关制度及布局101.依据本科室特点制定医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感