主要护理诊断及措施

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1、1 1 / / 1010主要护理诊断及措施 : 1 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关护理措施:(1 1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。(2 2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。( 3 3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并 观察药物疗效。2 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差 有关。(1 1)保持室内适当的温度和湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液 黏稠不易咳出。(2 2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成 空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也 可进行体位引流。( 3 3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利

2、于咳出, 必要时及时吸痰, 保持呼吸道通畅。3 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施:(1 1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。 卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。( 2 2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患 者多饮水,每日饮水量不低于 30003000。( 3 3)密切观察体温的变化,体温高达 39.039.0 时,给予冰块物理 降温,降温时注意保暖、 防虚脱、 保持皮肤清洁干燥、 及时更衣、 更换床单被套等。2 2 / / 1010(4 4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一 定的血药浓度。(5 5)使用升白细胞药物时应

3、将药物 4 4C冰箱保存,抽取剂量准 确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。4 4、 有出血加重的危险:与血小板降低有关护理措施:( 1 1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察 有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。( 2 2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点 的出现。( 3 3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷和乙醇 擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。( 4 4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予 口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻 腔湿润,防干燥出血。5 5、 舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施

4、:( 1 1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。( 2 2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入 3-53-5 分,必要时可高流量 面罩吸氧 7-97-9 分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加 速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。(3 3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减 轻痛苦。3 3 / / 10106 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关护理措施:( 1 1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位 性低血压。(2 2)创造一个良好的进食环境,保证食物的色、香、味,以增 进病人的食欲。 对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性, 鼓 励病人多进

5、食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的 饮食,(3 3)遵医嘱给予营养药物应用。7 7、电解质紊乱:与长期纳差,发热出汗过多及使用两性霉素B B有关护理措施:( 1 1)定期化验肾功能 + +电解质,监测肌酐、血清钾、血清钙的变 化。较低时,遵医嘱给予口服补达秀等,或者缓慢静脉泵入氯化 钾溶液。2 2)定时记录尿液的量及颜色,见尿补钾 8 8、导管相关性感染护理措施:(1 1)患者血小板较低的情况下,定时用生理盐水对患者导管进 行冲管。(2 2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象,有无脓性分 泌物,若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷 边、脱开等情况时,应及时更换敷贴,

6、保持局部皮肤干燥,减少 感染的发生。(3 3)每次更换敷贴时应彻底洗手,戴口罩、帽子,严格消毒皮 肤,按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤 6-106-10 ,无菌敷料覆 盖。(4 4)若有导管堵塞时,可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全 通畅,必4 4 / / 1010要时可采用尿激酶溶栓处理。9 9、睡眠形态紊乱:与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施:( 1 1)建立良好的休息环境,及时熄灯,避免噪音(不要超过3030分贝),为患者创造安静舒适的氛围。(2 2)夜间查房时,除了必要的操作外,尽量不要干扰病人的睡 眠。(3 3)减少探视,限制陪护,及时清除无关人员,督促患者早点入睡4

7、4)积极治疗肺部感染 1010、皮肤完整性受损:与长期卧床生活无法自理有关 护理措施:(1 1)卧床休息,严密观察双下肢水肿的范围、程度等。(2 2)严密监测电解质的变化,保持水、电解质、酸碱平衡。(3 3)胸闷、气喘时给予吸氧,端坐卧位,遵医嘱强心、利尿等 治疗。(4 4)定时检查身体各处受压部位(尤其是坐骨结节)的皮肤是 否红肿、疼痛,如有以上症状,立即用胶原蛋白材料覆盖,臀部 垫以软枕,防止继续受压。(5 5)建立压疮评估单,定期进行压疮评估,并采取相关措施, 防止压疮的进一步发生。1111、营养失调:低于机体需要量,与长期发热消耗增加有关 护理措施:(1 1)争取每天测量体重,遵医嘱定

8、期检测血清白蛋白、血红蛋 白、肌酐等水平,以了解患者的营养状况。( 2 2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食,指导家属为 患者准备5 5 / / 1010可口的食物,必要时请营养师共同制定饮食计划。(3 3)遵医嘱经静脉输注营养物质。(4 4)为患者创造良好的进食环境,保证室内空气清新,减少环境中的不良刺激,包括视觉、听觉、嗅觉。(5 5)患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时,应指导患者勿食过硬 过热的食物,避免刺激性强的调味品或饮料。1212、知识缺乏:病人及家属对相关疾病不了解护理措施:( 1 1)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾 病的认识程度(2 2)采用多种形式向患者

9、及家属进行疾病相关知识的宣教。( 3 3)创造一个相互尊重、和谐信任的氛围,认真倾听患者的述 说,并认真解答,鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。(4 4)请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法,帮助患 者树立战胜疾病的信心。1313、口腔黏膜受损: :与机体抵抗力降低有关护理措施:(1 1) 保持口腔清洁,三餐后及临睡前漱口。(2 2) 嘱病人不要进过热食物,勿进对口腔黏膜有刺激的食物。(3 3) 进软食,禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。1414、排尿异常:与血容量不足,肾血管损伤有关护理措施:( 1 1) 定期检查肾功电解质。( 2 2) 定时记录尿液的量及颜色,准确记录 242

10、4 小时出入水量。6 6 / / 10107 7 / / 1010( 3 3) 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。1515、心输出量减少:与体液过多,电解质紊乱有关 护理措施:(1 1)必要时吸氧,限制活动,减少耗氧量。(2 2)适当限制液体入量。(3 3)遵医嘱给药,纠正电解质紊乱。(4 4)遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物,并注意用药反应。1616、预感性悲哀:与疾病久治不愈有关护理措施:(1 1)安慰和鼓励病人,与病人谈心,了解其心理变化。( 2 2)向病人讲述有关疾病方面的知识(3 3)指导病人按时用药,并注意观察药物不良反应,使病人产 生安全感,信赖感,以达到最佳心理状态。17

11、17、自尊紊乱:与患者长期卧床,身体功能丧失有关 护理措施:(1 1)与病人多谈心,找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减 少这些顾虑的方法。(2 2)鼓励病人正确面对疾病,消除悲观情绪,积极配合治疗。(3 3)安排同类病人之间进行交流,共同承担对疾病的感受。(4 4)帮助病人争取家庭与社会的经济支持。1818、焦虑:与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解 护理措施:(1 1)向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项,鼓励病人 提出问题,耐心给予解答;8 8 / / 1010( 2 2)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾 病、生活的顾虑。( 3 3)学会采用量表对患者进行

12、焦虑或抑郁的评估。( 4 4)讲解 M M2目前治疗预后新进展,鼓励病人提出问题,耐心给 予解答。(5 5)讲解新农合报销政策,并提供帮助。19,19, 、化疗药物的不良反应护理措施:(1 1)选择合适进餐时间,可少食多餐,减轻胃肠道反应。(2 2)避免在化疗前后两小时内进食,当出现恶心呕吐时,暂停 进食,遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物,减慢化疗药物的滴速。(3 3)定期监测生化、肝、肾功能,多饮水,多排尿,1-21-2 。2020、潜在并发症:有加重出血的危险,与血小板减低有关 护理措施:(1 1)病情观察:注意观察病人出血发生的部位、发展,及时发 现新的出血、重症出血。 结合相关辅助检查结果

13、, 做出正确判断, 防止自发性出血(颅内) ,高热可增加病人出血的危险。(2 2) 般护理:减少活动。血小板v2020X109109,须绝对卧床休 息,协助做好各种生活护理,勤剪指甲等。各项护理操作轻 柔。减少注射次数,避免用力拍打,止血带过紧和时间过长,拔 针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要 长,有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-32-3 次。防止鼻出血,室内空气湿润,避免用手捂鼻。少量出血时可用1%1%肾腺填9 9 / / 1010塞,并局部冷敷。防止口腔、牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带 刺质硬食物。 颅内出血的预防: 病人突然出现头痛、 视力模糊、 呼吸急促,提示有颅

14、内出血,预防性输注血小板,一旦发生,及 时与医生联系,并做好相关急救工作。 给予患者流质或者半 流质饮食,保持患者大便通畅,防止大便干结引起出血不止,必 要时给予开塞露灌肠。2121 、潜在并发症:有窒息的危险,与咯血有关护理措施:( 1 1 )心理安慰( 2 2)安静休息 宜卧床休息,保持安静。( 3 3)药物应用止血药物:咯血量较大者常用脑垂体后叶素5 510U10U 加入 10%10%葡萄糖液 4040 缓慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素10100U0U 加入10%10%葡萄糖液 250250 静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作 用,因此冠心病、 高血压及妊娠者禁用。 注意观察用药

15、不良反应。 镇静剂:对烦躁不安者常用镇静剂,如地西泮5 51010 肌注。,禁 用吗啡、派替定,以免抑制呼吸。镇咳剂: 大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射, 年老体 弱、肺功能不全者慎用。( 4 4)饮食 大咯血者暂禁食, 小量咯血者宜进少量凉或温的流质 饮食,避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富 含纤维素食物,以保持大便通畅。( 5 5)窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气, 否 则易诱1010 / / 1010发喉头痉挛,出血引流不畅形成血块,造成呼吸道阻塞。 应尽量将血轻轻咯出,以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病 情变化,注意有无窒息先兆。一旦出现窒息,立即置病人于头低 足高位,轻拍背部以利血块排出;或迅速用负压机械吸引,以清 除呼吸道内积血, 必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血 块。气道通畅后,若病人自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高 流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。 同时仍需密切观察病情 变化,警惕再窒息的可能。

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