主要护理诊断及措施

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1、1 1 / / 1010主要护理诊断及措施 ： 1 1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1 1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。（2 2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。（ 3 3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并 观察药物疗效。2 2、清理呼吸道低效： 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差 有关。（1 1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液 黏稠不易咳出。（2 2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成 空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也 可进行体位引流。（ 3 3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利

2、于咳出， 必要时及时吸痰， 保持呼吸道通畅。3 3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施：（1 1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。 卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。（ 2 2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患 者多饮水，每日饮水量不低于 30003000。( 3 3)密切观察体温的变化，体温高达 39.039.0 时，给予冰块物理 降温，降温时注意保暖、 防虚脱、 保持皮肤清洁干燥、 及时更衣、 更换床单被套等。2 2 / / 1010(4 4)遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一 定的血药浓度。(5 5)使用升白细胞药物时应

3、将药物 4 4C冰箱保存，抽取剂量准 确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。4 4、 有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施：( 1 1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察 有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。( 2 2)抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点 的出现。( 3 3)避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇 擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。( 4 4)饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予 口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻 腔湿润，防干燥出血。5 5、 舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施

4、：（ 1 1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。（ 2 2）胸闷气喘时给予低流量氧气吸入 3-53-5 分，必要时可高流量 面罩吸氧 7-97-9 分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加 速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。（3 3）细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减 轻痛苦。3 3 / / 10106 6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关护理措施：（ 1 1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位 性低血压。（2 2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增 进病人的食欲。 对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性， 鼓 励病人多进

5、食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的 饮食，（3 3）遵医嘱给予营养药物应用。7 7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B B有关护理措施：（ 1 1）定期化验肾功能 + +电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变 化。较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化 钾溶液。2 2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾 8 8、导管相关性感染护理措施：（1 1）患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者导管进 行冲管。（2 2）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分 泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷 边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，

6、保持局部皮肤干燥，减少 感染的发生。（3 3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮 肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤 6-106-10 ，无菌敷料覆 盖。（4 4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全 通畅，必4 4 / / 1010要时可采用尿激酶溶栓处理。9 9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施：（ 1 1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过3030分贝），为患者创造安静舒适的氛围。（2 2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡 眠。（3 3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡4

7、4）积极治疗肺部感染 1010、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关 护理措施：（1 1）卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。（2 2）严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。（3 3）胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等 治疗。（4 4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是 否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部 垫以软枕，防止继续受压。（5 5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施， 防止压疮的进一步发生。1111、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关 护理措施：（1 1）争取每天测量体重，遵医嘱定

8、期检测血清白蛋白、血红蛋 白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。（ 2 2）鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为 患者准备5 5 / / 1010可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。（3 3）遵医嘱经静脉输注营养物质。（4 4）为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。（5 5）患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬 过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。1212、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解护理措施：（ 1 1）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾 病的认识程度（2 2）采用多种形式向患者

9、及家属进行疾病相关知识的宣教。（ 3 3）创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述 说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。（4 4）请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患 者树立战胜疾病的信心。1313、口腔黏膜受损： ：与机体抵抗力降低有关护理措施：（1 1） 保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。（2 2） 嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。（3 3） 进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。1414、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关护理措施：（ 1 1） 定期检查肾功电解质。（ 2 2） 定时记录尿液的量及颜色，准确记录 242

10、4 小时出入水量。6 6 / / 10107 7 / / 1010（ 3 3） 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。1515、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关 护理措施：（1 1）必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。（2 2）适当限制液体入量。（3 3）遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。（4 4）遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。1616、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关护理措施：（1 1）安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。（ 2 2）向病人讲述有关疾病方面的知识（3 3）指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产 生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。17

11、17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关 护理措施：（1 1）与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减 少这些顾虑的方法。（2 2）鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。（3 3）安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。（4 4）帮助病人争取家庭与社会的经济支持。1818、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解 护理措施：（1 1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人 提出问题，耐心给予解答；8 8 / / 1010（ 2 2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾 病、生活的顾虑。（ 3 3）学会采用量表对患者进行

12、焦虑或抑郁的评估。（ 4 4）讲解 M M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给 予解答。（5 5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。19,19, 、化疗药物的不良反应护理措施：（1 1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。（2 2）避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂停 进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。（3 3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-21-2 。2020、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关 护理措施：（1 1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发 现新的出血、重症出血。 结合相关辅助检查结果

13、， 做出正确判断， 防止自发性出血（颅内） ，高热可增加病人出血的危险。(2 2) 般护理：减少活动。血小板v2020X109109,须绝对卧床休 息，协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。各项护理操作轻 柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔 针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要 长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-32-3 次。防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%1%肾腺填9 9 / / 1010塞，并局部冷敷。防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带 刺质硬食物。 颅内出血的预防： 病人突然出现头痛、 视力模糊、 呼吸急促，提示有颅

14、内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及 时与医生联系，并做好相关急救工作。 给予患者流质或者半 流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必 要时给予开塞露灌肠。2121 、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关护理措施：( 1 1 )心理安慰( 2 2)安静休息 宜卧床休息，保持安静。( 3 3)药物应用止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5 510U10U 加入 10%10%葡萄糖液 4040 缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10100U0U 加入10%10%葡萄糖液 250250 静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作 用，因此冠心病、 高血压及妊娠者禁用。 注意观察用药

15、不良反应。 镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5 51010 肌注。，禁 用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。镇咳剂： 大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射， 年老体 弱、肺功能不全者慎用。（ 4 4）饮食 大咯血者暂禁食， 小量咯血者宜进少量凉或温的流质 饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富 含纤维素食物，以保持大便通畅。（ 5 5）窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气， 否 则易诱1010 / / 1010发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。 应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病 情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低 足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清 除呼吸道内积血， 必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血 块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高 流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。 同时仍需密切观察病情 变化，警惕再窒息的可能。