二级中医医院评审细则所需规章制度和材料

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1、等级医院评审细则所需资料第一部分 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施1. 医院发展战略要求：体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在 提高中医临床疗效。2. 中长期发展规划要求：体现以中医为主方向，能提供原始资料，发挥中医药特色优势的措施 得到落实。有中医药人员队伍建设规划和计划，有发展“治未病”服务的内容， 有明确的发展目标。3. 医院年度工作计划（ 3 年）要求：能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 并按年度定期评价。 有发展中医重点 专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

2、医院对影响中 医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析 （至少每年 一次），并制订针对性措施。有中医对口支援工作相关内容及相关鼓励措施。有 优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。4. 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度 要求：制度完善、系统，单独列出。5. 科室综合考核目标、绩效工资管理、科室分配方案要求：科室综合考核目标中有中医药特色优势和提高中医临床疗效指标并且 实施落实，绩效工资管理 , 将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考 核结果体现在科室分配方案中。6. 中医对口支援工作计划及制度要求：纳入院长目标责任制或纳入医

3、院年度工作计划，有确定的对口支援单 位，有具体的鼓励措施， 有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、 村卫生室或社区 卫生服务机构中医药业务指导。 开展中医适宜技术推广、 人员交流等中医对口支 援工作；按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台， 能参加中医药管理部 门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作第二章队伍建设1、各科人员配备情况要求：中医药人员占60%2、中医药人员队伍建设规划要求：制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。3、重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制要求：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。4、师承教育计划和具体措施。要求

4、：开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。5、医师定期考核工作计划及制度要求：根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定 期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展中 医住院医师规范化培训。开展中医药专业技术人员“三基”培训。6、中医药继续教育与培训制度要求：中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。7、中医药专业技术人员技术档案要求：建立中医药专业技术人员技术档案， 考评记录完整，考评有中医药内 容。第三章 临床科室建设1、医院临床科室列表要求：临床科室5个（内科、外科

5、等），医技科室3个，医院和临床科室 命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、 风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科 应命名为外一、 外二、外三, ， 不得出现其他命名。 医院不得张挂不符合规定 的荣誉称号。2、门诊、急诊、病房设置、设施清单要求：门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。3、各科人员结构表要求：人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。4、各科中医特色服务项目清单要求：按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求开展中医特色服务项目。5、各科中医优势病种诊疗方案

6、要求：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上， 科室制定至少 3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案， 并体现医院本科室临床实际和特色， 诊疗 方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。6、各科中医优势病种诊疗方案实施情况分析报告、年度总结、评估 报告、优化方案。要求： 定期对方案实施情况进行分析、 总结及评估， 优化诊疗方案。 对中医 优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、 总结和评估， 并制定改进措施， 总 结、分析、评估到位，优化方案可行。7、各科临床路径实施方案、路径表单、定期统计分析报告要求：医院至少 3 个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，

7、并制定实施方案。 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 临床路径和诊 疗方案在临床中得到应用。8、中医病历每月检查记录要求：按照病历相关评分表进行9、门诊处方每月检查记录要求：门诊用药合理配伍， 符合联合用药原则。 门诊中成药使用剂量、 用法 正确。中药处方格式及书写符合 中药处方格式及书写规范 要求。门诊处方中， 中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例 60%中药饮片处方占门诊处方总 数的比例30%中药饮片处方数占门诊人次的比例 50%10、各科常见病、 多发病、 疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断要求：中医类别执业医师掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能， 对本科常见病、多发病

8、、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 科室负责人、学科带头人必须 100%掌握。11、医院中医诊疗设备清单要求：中医诊疗设备配置达 8类， 20种，设备正常使用，至少分属 3个科 室12、医院开展的中医诊疗项目清单要求：开展中医医疗技术项目40种。13、各科采用非药物治疗门诊人次表要求：采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例 10%14、开设中医综合治疗室科室名单要求：设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。15、使用医疗机构中药制剂名单要求：常年应用的医疗机构中药制剂5种。第四章 重点专科建设1、医院重点专科情况（

9、床位、设备、人员情况、统计数据）列表要求：地市以上中医重点专科（专病）2个。专科床位数（不含加床）20 张。按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备 满足临床工作需要。中医类别执业医师占执业医师的比例 70%专科学术带头 人在学术团体任职。中医治疗率60%优势病种中医治疗率70%专科服务量 在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2、重点专科建设发展规划要求：按照要求制定专科建设发展规划，内容完整3、重点专科年度工作计划（ 3 年）要求： 制定年度重点专科工作计划， 内容应包括实施中医诊疗方案、 中医药 人才培养等。内容与发展规划相符。4、重点专科发挥中医药

10、特色优势及提高中医临床疗效的具体措施 （ 3 年）要求：制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 （可 体现在年度工作计划中） 。并有落实措施的相关证据5、各重点专科优势病种列表要求：确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。6、各重点专科优势病种和常见病种诊疗方案要求： 不低于 3个病种诊疗方案， 方案体现医院本科室临床实际， 突出中医 药诊疗方法的综合运用， 诊疗方案基本要素 （中西医病名、 诊断、中医药综合治 疗方法、难点分析、疗效评价等）齐全。医师掌握本科诊疗方案，诊疗方案在临 床中得到应用。7、优势病种诊疗方案的实施情况和中医临

11、床疗效的分析、总结和评 价报告（ 3 年）要求： 定期（每年至少一次） 对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗 效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。8、专科学术经验继承工作计划要求：有本专科学术经验继承工作计划和措施， 有明确的名老中医学术继承 人。9、重点专科名老中医学术思想、实践经验材料 要求：专科学术继承人掌握名老中医学术经验， 能提供原始跟师记录、 论文 等相关学术继承工作材料。 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应 用。10、专科诊疗技术及特色疗法列表、各项技术、疗法操作规范 要求：至少有 3项专科技术及特色疗法操作规范， 并在临床应用。 医师熟练 掌握本专科

12、技术及特色疗法。11、专科中药制剂研究计划要求：制定专科中药制剂研究计划并实施。第五章 中药药事管理1、医院药事委员会成员名单、会议记录（前 3 年） 要求：医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、 评价和指导， 合理 遴选医疗机构内使用的中药。2、中药房基本情况表 要求：设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、 周转库、中药煎药室。 中药房应当远离各种污染源， 中药饮片调剂室、 中成药调 剂室、中药煎药室应配备有效的通风、 除尘、防积水以及消防等设施。 中药饮片 调剂室面积80平方米；中成药调剂室面积40平方米。中成药调剂室、中药 饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务

13、需求相适应。 中药房的设备 （器具）应 当与医院的规模和业务需求相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适 应。3、中药房人员列表要求：中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 中药房负责人中， 应当 有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 中药饮片质量验收负责人应为 具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中 药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技 术职务任职资格 （小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资 格）。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中 药学专业人员或经培训取得相应资格

14、的人员。4、中药房在职教育培训制度和培训计划要求：制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。5、中药饮片采购制度要求：建立中药饮片采购制度， 采购程序符合相关规定， 供应商资质齐全并 对其定期评估。无伪、劣药品及明令禁止购销的产品，采购制度完善。6、对饮片供应商的定期评估报告要求：供应商资质档案、评估记录完善7、中药饮片验收管理制度要求：中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。8、中药饮片储存管理制度要求：中药饮片储存管理规范， 有保证质量的管理制度和设施条件， 做到定 期养护。中药饮片无变质、霉变、生虫、串药等现象；设施条件完善，养护记录 完整。9、毒性中药饮片管理制

15、度 要求：毒性中药饮片、 按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律 法规。按规定实行双人双锁管理， 账物相符， 含毒性中药饮片、 按麻醉药品管理 的中药饮片处方调剂符合规定。10、中药饮片处方调剂制度和操作规范 要求：建立中药饮片处方调剂制度和操作规范， 严格处方的审核和调剂复核， 调剂复核率 100%，每剂重量误差应在 5%以内。11、小包装中药饮片规格名录要求：按要求积极使用小包装中药饮片，不少于 300 种，临床实际使用。12、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序 要求：有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操 作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。13、煎

16、药质量控制、监测记录要求：质量控制、监测工作到位14、煎药室清洁消毒规程和每日清洁记录 要求：煎药室应当定期消毒。 煎药设备设施、 容器使用前应确保清洁， 有清 洁规程和每日清洁记录。消毒记录和每日清洁记录完整。15、煎药操作规范流程及煎药操作记录要求：煎药操作记录完整， 操作方法符合要求。 待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效 确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。16、中药饮片处方用名和调剂给付表要求：中药饮片调剂给付符合规定，中药房工作人员全部掌握17、中药安全性监测管理制度要求：建立中药安全性监测管理

17、制度和，定期对中药安全性进行监测评估18、中药不良反应事件报告制度、记录本要求：建立中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。19、中药处方评价制度及记录 要求：定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调 配、核发、用药指导等行为。评价内容完善，并公布评价结果。20、中药及中药合理用药知识宣传与教育材料要求：对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。第六章 中医护理1、落实中医医院中医护理工作指南（试行） 工作计划 要求：制定落实指南的计划与具体措施 （可体现在医院年度工作计划中） 措施切实落实。2、护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责 要求：护理管理部门的

18、职能明确； 主管院长、护理部主任、 护士长的职责明 确。3、病房护理人员总数与病区实际开放床位数情况表要求：病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到 0.4:1 的要求。4、护理人员中医药知识与技能的培训计划 要求：制定护理人员中医药知识与技能的培训计划， 体现不同层次人员的培 训内容与学时要求，计划中体现中医药内容。5、护理人员技术档案 要求：护理人员中医药知识与技能的培训计划得到落实， 原始资料记录全面， 培训内容与学时符合要求。6、护理人员中医药知识与技能考核成绩表要求：按照护理人员中医药知识与技能的培训计划定期考核。7、各科室开展的中医护理技术名称列表、操作规范及相关记录要求：科

19、室开展中医护理技术项目不少于 2 项。护士掌握中医护理技术操作。8、中医特色护理质量评价工作制度及相关评价记录要求：开展中医特色护理质量评价工作，记录完整9、护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调制度及会议记录要求：建立护理与医务、 药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协 调机制，协调机制落实到位，并定期（至少每年 1 次）召开会议。10、各科常见病、多发病、中医特色优势病种中医护理常规要求：制定中医护理常规并组织实施。每个病区中医护理常规不少于2 个，护士掌握本科常见病的中医护理常规。11、专科中医特色护理常规要求：积极开展专科中医特色护理， 包括为患者提供具有中医

20、药特色的康复 和健康指导。12、专科为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导的相关材料。要求：护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导，患者切实知晓。要做患者访谈）13、各科入院评估表要求：在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。14、护理人员中医护理技术考核成绩表要求：按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分必须90分第七章文化建设1、医院中医药文化建设会议记录要求：贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见 及中医 医院中医药文化建设指南等相关文件要求。2、医院中医药文化建设实施方案要求：制定医院中医药文化建设方案并组织实施。3、医院宗旨要求：医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念

21、。4、医院发展战略要求：医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。5、医院院训要求：院训体现中医医院的宗旨。6、医师诊疗行为规范要求：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，体现中医药理论和技术方 法的运用。7、医院员工言语仪表规范要求：医院员工言语仪表符合规范要求。&医院特定礼仪要求：具有体现中医药文化的特定礼仪。9、医院规章制度要求：制定体现中医医院特点的规章制度并开展培训。10、医院员工手册要求：制定体现中医医院特点的医院员工手册并开展培训。11、医院环境形象体系建设实施方案要求：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识， 使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特

22、色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。第八章 “治未病”服务1、发展“治未病”服务工作计划 要求：医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实 施。2、“治未病”服务平台建设方案 要求：具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健 康咨询与指导、健康干预等功能。3、“治未病”科人员配备情况列表要求：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于 4人，中医类别人员70%其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任 职资格的中医类别执业医师。4、“治未病”科设备清单要求：设备配置满足“治未病”服务需要。5、“治未病”科工作制度、服务规范和技术操作规范

23、。要求：建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。制度、规范齐全。6、“治未病”科工作流程表要求：提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。7、健康管理数据库相关材料要求：建立健康管理数据库，能提供原始材料。8、中医体检技术规范要求：开展中医体检和评估，体检和评估到位9、“治未病”干预服务相关材料要求：提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）10、“治未病”服务技术列表及技术规范要求：积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）5项。技术应用符合相关规范。第二部分 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务一、医院设置

24、、功能和任务1、医院服务宗旨、管理理念和管理措施 要求：医院管理和服务坚持“以病人为中心” ，服务宗旨、管理理念和管理 措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2、医院完成的社会公益性项目及公益性活动相关资料 要求：参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进 基层医疗卫生事业项目， 开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、 健康咨 询、募捐等）等。3、医院基本情况表 要求：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设 置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。二、医院服务1、医院改善诊疗环境、提高服务质量管理制度 要求：改

25、善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、 休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。 急诊与门诊候诊区、 医技部门、 住院病 区等均有明显、易懂的标识。2、保护患者的隐私管理制度要求：有保护患者的隐私设施和管理措施。3、支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的相关规定要求：有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施4、患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准要求：完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 .5、双向转诊制度、工作流程要求：制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行得力6、平 均住院日统计资料（前 3 年）要求：评审前 3 年，医院平均住院日呈下降趋势。7、首诊

26、负责制、急危患者抢救制度、会诊制度要求：有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。 加强急诊工作， 落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者。 其他科室接到急诊科会诊申请后， 应 当在规定时间内进行急诊会诊。 需急诊会诊患者在 30 分钟内获得（内科、外科、 骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊 的比例达到 95%以上。8、急诊绿色通道管理规范要求：建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”9、重点病种服务流程与规范要求：建立重点病种的急诊服务流程与规范10、急危重症优先诊治的相关规定要求：有急危重症优先诊治的相关规定11、病情告知制度、自费药品、自费项目告知

27、制度要求：建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医 疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目 的知情同意权利。12、尊重患者的民族习惯及宗教信仰的相关规定要求：尊重患者的民族习惯及宗教信仰13、首诉负责制度要求：实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式， 加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。14、营养指导、配餐、煎药等相关服务技术性文件要求：为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。15、院内禁烟相关规定要求：执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫 生系统全面禁烟的决定。有相关计划和具体措施，设立禁止

28、吸烟的醒目标识，三、应急管理1、主管部门对传染病管理定期监督检查记录及总结分析 要求：根据中华人民共和国传染病防治法 和突发公共卫生事件应急条 例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对 传染病管理定期监督检查、总结分析，门诊、住院诊疗信息登记完整。2、持续改进传染病管理的相关措施要求：持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。3、突发公共卫生事件应急处理预案 要求：遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行 国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求， 医院明确 在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务， 能承担

29、突发公共卫生事件防控工 作。4、突发公共事件的医疗救援应急预案 要求：医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务， 能承担突发 公共事件的医疗救援和防控工作。5、参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料 要求：参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料完整， 记 录规范。6、医院总值班职责及应急处理流程 要求：有主管职能部门负责应急管理工作， 医院总值班有应急管理的明确职 责和流程。7、各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务 要求：有各部门、 各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 相关人员 知晓本部门、本岗位的履职要求。8、医院应急工作领导小组名单

30、要求：医院应急工作领导小组， 负责医院应急管理。 院长是医院应急管理的 第一责任人。9、医院院内、外和院内各部门、各科室间的应急协调机制 要求：有院内、外和院内各部门、 各科室间的协调机制， 有明确的协调部门 和协调人。10、应急技术专家队伍成员名单要求：有应急队伍， 人员构成合理， 职责明确。 建立以中医药专家为主的应 急技术专家队伍。11、院需要应对的主要突发事件策略及各类应急预案 要求：明确医院需要应对的主要突发事件策略， （火灾、地震、医闹等）建 立医院的应急指挥系统， 制定和完善各类应急预案， 提高快速反应能力。 明确应 对不同突发公共事件的标准操作程序。12、医院的应急指挥系统组成

31、要求：建立医院的应急指挥系统，应急响应机制完备 13、安全知识及应急技能培训及考核计划 要求：医院有安全知识及应急技能培训及考核计划， 定期对各级各类人员进 行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。14、各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练 记录要求：医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的 综合演练。四、临床医学教育及科研1、基层医疗机构中医药人才培训制度、培训方案、保障措施 要求：承担政府分配的培养基层医疗机构 （乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫 生服务机构） 中医药人才的指令性任务， 制定相关的制度、 培训方案， 并有具体 措施予以保障。2、医学

32、院校学生中医临床教学和实习相关资料 要求：承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全 科医师培养任务，或承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，有专（兼） 职人员负责教学管理工作。3、卫生技术人员继续医学教育工作制度要求：有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。4、鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法 要求：有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法， 开展与本区域常 见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。第二章 患者安全1、查对制度要求：在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用两种患者身份 识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等

33、核对患者身份（禁止仅以房间或床号 作为识别的唯一依据） 。2、就诊患者唯一标识制度 要求：对就诊患者施行唯一标识 （医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、 身份 证号码、病历号等）管理。病历信息准确3、转科交接登记制度及患者识别措施要求：完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室） 之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度。 明确交接程序和身份识别 措施，交接记录完整。4、手术安全核查制度要求： 确立手术安全核查制度， 切实执行手术安全核查，防止手术患者、 手 术部位及术式发生错误。5、手术风险评估制度与工作流程。要求：制定手术安全、风险评估制度与工作流程，记录完整，6、

34、手术部位识别标示制度、手术部位标示工作流程要求： 建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程， 对涉及有双侧、 多 重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或 部位有规范统一的标记制度， 制度中对标记方法、 标记颜色、 标记实施者及患者 参与有统一明确的规定。医生必须了解相关制度和流程，7、临床“危急值”报告制度要求：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与 工作流程， 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程， 医技部门相关人员知晓本 部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 。8、临床“危急值”处理记录要求：严格执行“危急值”报告

35、制度与工作流程，接获“危急值”报告的医 护人员应记录患者识别信息、 “危急值” 内容和报告者的信息， 复核确认无误后， 及时向经治或值班医师报告， 并做好记录， 医师接获“危急值” 报告后应及时追 踪、处置并记录。8、医疗安全（不良）事件报告制度、工作流程要求：建立主动报告医疗安全 （不良）事件的制度和工作流程。 医师熟悉相关制度和工作流程。9、患者意外事件报告制度、处理预案和工作流程要求：制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。10、患者压疮风险评估与报告制度要求：制定压疮风险评估与报告制度，防范与减少患者压疮发生。11、压疮诊疗及护理规范要求：有压疮诊疗及护理规范，每个护

36、士必须了解掌握第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度1、医院、科室的医疗质量管理责任体系要求：院长为医疗质量管理第一责任人， 科主任全面负责科室医疗质量管理 工作。查阅评审前 3 年相关资料。2、医院质量管理组织名单、质量管理记录要求：建立医院质量与安全管理委员会，各质量管理相关小组（医疗质量、 药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）定期研究医疗质量 管理等相关问题，记录质量管理活动过程。3、医疗质量与安全管理持续改进方案要求：建立医疗质量管理和持续改进实施方案， 医疗、 护理等职能部门负责 实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案， 承担指导、 检查、考核和评价医 疗质量

37、管理工作。 建立考核标准、 考核办法、质量指标等，有详实考核评价记录。二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理资料、审批管理流程。 要求：依据法律法规开展医疗技术服务， 有指定部门负责医疗技术管理工作， 有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。2、医疗技术分级分类管理制度 要求：制定医疗技术管理制度， 实行分级分类管理， 临床应用新技术按规定 报批， 无未经批准或已经废止和淘汰的技术。 一类技术经医院审核、 二类医疗技 术经上级部门审核和卫生部门批准。3、医疗技术监督评价与档案管理制度 要求：制定监督评价与档案管理制度， 二、三类医疗技术提交年度临床应用 情况报告；建立二、三类医疗技术管理档案。

38、4、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案要求：有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。5、新技术保障患者安全措施和风险处置预案。 要求：在新技术准入风险管理中， 有保障患者安全措施和风险处置预案。 对 新开展医疗技术的安全、 质量、疗效、 经济性等情况进行管理和评价， 及时发现 并采取相应措施降低医疗技术风险。6、新技术、新项目准入管理制度、新技术档案资料 要求：制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程 序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、临床检验部门设备设施、服务项目清单 要求：临床检验部门设置、布局、

39、设备设施符合医疗机构临床实验室管理 办法的要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。全 院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。2、医院之间的委托服务协议、质量保证条款要求：对本院临床诊疗临时需要， 而不能提供的特殊检验项目， 可委托其他 三级医院提供服务或多院联合开展服务， 但应签署医院之间的委托服务协议， 有 质量保证条款。3、微生物检验项目开展情况资料要求：微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分支持4、实验室 24 小时急诊检验服务制度要求：提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目w 30 分钟出报告，生化、免疫项目w 2小时出报告。5、实

40、验室安全管理制度和流程、安全记录要求：有实验室安全管理制度和流程，有相关安全记录。6、实验室安全培训记录要求：开展实验室安全管理制度和流程的相关培训7、检验项目、设备、试剂及校准品管理制度要求：检验项目符合卫生行政部门准入范围， 检验项目、设备、 试剂及校准 品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。8、检验设备、试剂、校准品相关证件资料要求：检验设备、 试剂三证齐全， 在有效期内， 校准品符合法规规定的标准9、实验室生物安全分区平面示意图要求：验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染， 分区合 理，有明确的实验室生物安全等级标志10、实验室标准操作流程要求：有符合实验室安全

41、程序、 制度的相应的标准操作流程， 工作流程合理， 避免交叉污染。11、根据不同工作性质制定的防护方案 要求：实验室根据工作人员的不同性质， 按照行业规范， 进行充分的个人防 护。12、各种传染病职业暴露后的应急预案要求：实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施。13、职业暴露处置登记及随访记录。要求：登记记录完备，详细记录处理过程。14、针对不同情况的消毒措施列表及消毒记录。要求：实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。15、各种消毒用品有效性的定期监控记录要求：定期监控各种消毒用品的有效性。16、化学危险品管理制度要求：有化学危险品管理制度并落实。17、实验室废弃物、废水处理

42、流程和登记记录要求：实验室废弃物、废水处理流程符合要求，登记记录完善。18、检验质量控制活动人员名单要求：由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。19、检验报告审核制度要求：按照检验结果报告时间（临检常规项目w 30分钟，生化、免疫常规 项目w1个工作日出报告，微生物常规项目w 4个工作日）出具报告，及时、准 确、规范，检验报告单经审核并执行双签字（急诊除外） 。20、室内质控、室间比对或室间质评工作资料要求：必须开展室内质控或参加室间比对或室间质评工作、所有 POCT项目 均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。21、临床检验质量与安全管理小组名单要求：成立质量与安全管理小

43、组，开展质量管理工作。22、质量与安全管理计划和质量控制指标要求：制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。23、实验室 poct 项目列表要求：开展质量管理工作。所有 POCT项目均应开展室内质控和院内比对实 验，并参加室间质评。对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正。（二）医学影像质量管理1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施平面示意图要求：医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放 射诊疗管理规定。2、医疗机构执业诊疗科目、 放射诊疗许可证要求：医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记， 符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证 。3

44、、医学影像科值班制度要求：X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检 查服务。4、医学影像科人员名单要求：根据医院规模和任务配备医疗技术人员， 人员梯队结构合理， 科主任具备主治医师以上专业技术任职资格，其他人员资质合格。5、医学影像科服务项目列表、临床科室联系资料要求：服务项目满足临床诊疗需要。4、紧急意外抢救预案要求：科室紧急意外抢救预案。5、临床科室紧急呼救与支援的机制与流程要求：有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。6、紧急意外抢救药品器材清单要求：科室有必要的紧急意外抢救药品器材。7、科室人员紧急抢救能力培训考核资料要求：科室相关人员具备紧急抢救能力。8、医学影

45、像科工作制度、岗位职责要求：建立健全各项规章制度，落实岗位职责，员工知晓本岗位职责。9、医学影像科技术操作规范要求：执行技术操作规范。10 、质量控制记录要求：开展质量控制。11、定期校正和维护记录、设备运行完好率 要求：定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能， 并符合有关标准与要求。12、图像质量评价活动相关记录要求：采用多种形式，开展图像质量评价活动。有评价结果与改进措施。13、医学影像诊断报告审核制度与流程 要求：医学影像诊断报告及时、 规范，有审核制度与流程。 出具报告医师资 质、报告时间、报告流程符合要求。14、疑难病例分析与读片制度要求：定期召开疑难病例分析与读

46、片会，并有相关会议记录15、重点病例随访与反馈制度要求：有重点病例随访与反馈制度并落实。16、医学影像设备定期检测制度及检测记录要求：制定医学影像设备定期检测制度并定期检测。17、放射安全管理制度要求：制定放射安全管理制度并落实18、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护制度要求：有受检者和工作人员防护措施。19、环境评估合格资料要求：医学影像科通过环境评估。四、其他科室质量管理一）手术治疗管理实行手术医师资格准入1、手术医师资格分级授权管理制度与程序要求：制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，制分级授权管理。手术医师对授权知晓率 100%。2、患者病情评估制度、病情评估表 要求：根据

47、临床诊断、 病情评估的结果与术前讨论， 制订手术治疗计划或方 案。3、术前讨论制度 要求：根据临床诊断、 病情评估的结果与术前讨论， 制订手术治疗计划或方 案。手术治疗计划或方案记录明确； 术前诊断、 拟施行的手术名称、 可能出现的 问题与对策等记录齐全。3、患者知情同意管理制度与程序要求： 落实患者知情同意管理的相关制度， 并记录在病历中。 制度（谈话对 象、内容、方式、时限等）完善。18、重大手术报告审批制度。要求：有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度。在需报告审批的手术 目录中的手术做到 100%通过审批。19、需要报告审批的手术目录要求：制定需要报告审批的手术目录。19、急诊手术管

48、理制度、 急诊手术流程图、 急诊手术绿色通道示意图要求：有急诊手术管理的相关制度与流程， 建立急诊手术绿色通道， 保障急 诊手术及时安全。20、手术抗菌药物应用管理制度。要求：手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 预防使用抗菌 药物规范。21、手术后标本的病理学检查规定与流程 要求：手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程， 肿瘤手术离体组织必 须 100%做病理学检查，明确术后诊断，并记录。22、送外院病理协议和工作机制要求：送外院病理有协议和工作机制完善（二）麻醉治疗管理（ 15 分）1、麻醉医师资格分级授权管理制度及规范要求：制定麻醉医师资格分级授权管理制度。2、定期能力评价

49、和再授权制度、工作记录 要求：对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制， 定期开展能力评价和再授 权工作。3、麻醉科人员组成名单 要求：手术麻醉人员配备合理， 麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职 务任职资格。4、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 要求：有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 由有资质和授权的麻醉医 师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。5、麻醉前知情同意制度、麻醉知情同意书要求： 有麻醉前向患者、 近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度， 有 麻醉知情同意书， 履行患者麻醉前的知情同意 （包括治疗风险、 优点及其他可能 的选择）。6、麻醉过程中的意外与并发症处理规范要求：有麻

50、醉过程中的意外与并发症处理规范。7、麻醉效果评定规范与规程。要求：有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定（三）感染性疾病管理1、传染病防治与医院感染管理组织成员名单、岗位职责 要求：执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病 防治与医院感染管理组织架构、 有传染病防治与医院感染管理职能部门， 有相关 岗位职责。2、传染病防治管理制度要求：完善管理制度并组织实施。3、医院感染管理制度要求：完善管理制度并组织实施。4、医院感染诊疗规范要求：有相关诊疗规范。5、传染病诊疗规范要求：有相关诊疗规范。6、传染病防治与医院感染管理制度、规范培训记录要求：开展相关制度、规范培训。7

51、、门、急诊预检分诊制度 要求：落实预检分诊制度， 实行首诊负责制， 及时报告疫情， 报告疫情信息 完整8、标准防护措施、消毒与防护用品名单 要求：为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品， 根据标准预防的原 则，采取标准防护措施。9、医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范要求：按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。10、传染病监测和疫情报告制度要求：报告制度完善， 有疫情报告部门和专职人员， 实行网络直报， 无传染 病漏报、不及时、不完整情况。11、传染病报告责任奖惩制度要求：落实传染病报告责任奖惩制度。12、全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训记录要求：定期对全体工作人员进

52、行传染病防治知识和技能的培训。13、传染病处置演练记录要求：定期对全体工作人员进行传染病处置演练。14、常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询相关材料要求：开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。（四）输血管理1、与指定供血单位签订供血协议 要求：具备为临床提供 24 小时服务的能力，明确应急用血的后勤（通信、 人员、交通）保障。2、临床医师输血知识的教育与培训记录要求：开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次） 。3、输血前临床用血管理制度、相关检测规定要求：执行输血前相关检测规定， 进行血型及感染筛查 （肝功能、 乙肝五项、HCVHIV、梅毒抗体）的相关检测。输血前向患

53、者及其近亲属告知输血的目的和 风险，并签署“输血治疗知情同意书” 。4、输血适应症管理规定要求：严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。医务人员全面掌握输血适应症。5、血液贮存质量监测规范与信息反馈制度要求：开展血液质量管理监控。6、临床输血过程的质量管理监控制度与流程要求：医务人员熟悉相关制度与流程；输血全过程信息记录于病历中。7、控制输血感染的方案与实施情况记录要求：有输血感染、 不良反应及处置预案； 相关部门按规定流程调查输血不 良反应并记录。8、输血申报登记和用血报批制度。要求：用血申请单格式、书写规范，信息记录完整 ; 大量用血报批审核率100%临床单例患者用全血或红细胞超过

54、10U履行报批手续，紧急用血必须履行 补办报批手续。9、输血前的检验和核对制度要求：相关人员熟悉核对制度；有实施记录、规范。10、紧急用血预案要求：有紧急用血的应对预案；相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。11、输血前检测和输血相容性检测管理制度。要求：有检测管理制度；规范开展输血前检验项目（ ABO正反定型、RhD 交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物） 。12、相容性检测实验质量管理流程。要求：做好相容性检测质量管理， 开展室内质量控制， 有室内质量控制记录， 参加输血相容性检测室间质评记录。（五）医院感染管理1、医院感染管理组织成员名单、岗位职责、会议记录 要求：设置独立的医院感染管理部

55、门； 职责明确； 感染管理部门负责人具有 中级以上专业技术职务任职资格；定期召开工作会议并记录。2、医院感染制度及工作流程。 要求：在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 按照制度和流程落实 监督检查并记录；有持续改进措施。3、开展医院感染防控知识的培训与教育记录要求：开展全员培训，在职职工知晓相关知识。4、医院感染专职人员和监测设施配备清单要求：医院感染专职人员和监测设施配备符合要求。5、目标性监测、全院综合性监测记录与分析报告要求：医院感染监测符合要求，有监测记录与分析报告6、重点环节、重点人群与高危险因素的监测记录要求：开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。7、对感染较高风险的科

56、室与感染控制情况进行的风险评估报告 要求：对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 制定针对性的 控制措施。&重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局平面示意图要求：重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室 等）分区、布局符合院感要求。9、主要部位院感预防控制措施要求：对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。10、医院感染暴发报告流程与处置预案要求：制定医院感染暴发报告流程与处置预案， 按要求上报医院感染暴发事件。11、手卫生知识与技能的培训记录 要求：执行医务人

57、员手卫生规范 ，实施依从性监管与改进活动，全员了 解手卫生知识，洗手方法正确。12、手卫生设施种类、数量、安置的位置规范、手卫生用品记录。要求：手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求。13、手卫生规范执行情况监督检查报告。要求：院科两级对手卫生规范执行情况监督检查报告。14、多重耐药菌（MDR医院感染控制管理的规范与程序，实施监管记录与改进措施要求：制定多重耐药菌（ MDR ）医院感染控制管理规范与程序，实施监管 与改进。15、手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施要求：手卫生、隔离、无菌操作、 保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施合 格。16、 多部门共同参

58、与的对多种耐药菌管理定期联席会制度、会议记录要求：建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制， 有牵头部门， 分工 明确。查阅评审前 3 年相关资料。17、开展预防多重耐药感染措施培训记录要求：开展预防多重耐药感染措施培训。查阅评审前 3 年相关资料。18、全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）的消毒与隔离制度要求：根据国家法规， 结合医院的具体情况， 制定全院和不同部门 （如手术 室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的 消毒与隔离制度，并落实到位。向医务人员提供的消毒与防护用品符合国家标准。19、医院消毒设备、设施与消毒剂清单

59、资料要求：设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂符合消毒规范。20、消毒供应中心清洗消毒及灭菌规范与标准要求：医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求21、清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告要求：有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。22、医院感染监测指标体系要求：建立医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009开展监测工作。23、医院感染监测工作记录要求：按照医院感染监测规范（WS/T312-2009开展监测工作并记录， 查阅评审前 3 年相关资料。24、医院感染管理组织定期对监测信息进行的分析讨论记录要求：医院感染管理组织定期 （至少每季度

60、） 对监测信息进行分析讨论， 定期发布医院感染监测信息， 对医院感染风险、 医院感染率及其变化趋势提出预警 和改进诊疗流程等建议。25、上报医院感染监测信息记录要求：按照要求上报医院感染监测信息。五、病历（案）质量管理（ 20 分）1、病案科 / 室人事档案资料要求： 从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科 / 室。2、病案科 / 室相应的设施、设备清单要求：病案科 / 室配备相应的设施、设备。3、未归档病历追踪记录要求：患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90%,有未归档病历追 踪记录。4、病历书写质量的评估机制要求：建立病历书写质量的评估机制。5、病历书写质量评估报告

61、要求：定期提供病历质量评估报告。6、病历书写质控管理目标要求：制定病历书写质控管理目标7、新员工岗前培训和住院医师三基训练记录。要求：新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 95%8、病历书写质控管理制度及记录要求：制定病历书写质控管理制度及记录。9、病历质量控制与评价组织人员名单。要求：医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。10、病历书写质控管理持续改进措施。要求：定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施。第四章 药事管理1、药品采购供应管理制度与流程要求：有药品采购供应管理制度与流程， 有固定的供应商， 供应商资质齐全， 由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录

62、”中的药品有 适宜的储备。2、药品效期管理相关制度与处理流程要求：有药品效期管理相关制度与处理流程3、药品效期管理控制措施和记录要求：有药品效期管理相关控制措施和记录4、高危药品目录及管理制度要求：有高危药品目录， 各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。 药品 名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。5、特殊管理药品管理制度要求：执行“特殊管理药品”管理的有关规定 , 制定相应的麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品” 管理制度，安全设施到位。6、急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程要求：有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等 备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。7、药品办理退药的相关规定要求：有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定， 对退药进行有效管理， 确保质量并有记录。8