心内科临床路径2010年版-含表

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1、心内科临床路径房性心动过速临床路径(2010年版)一、房性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房性心动过速（ICD-10:I47.101）。经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。 （二）诊断依据。根据临床诊疗指南心血管分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南(JACC 2003，42卷，第8期)等国内外治疗指南。1.局灶性房性心动过速。局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。此类心动

2、过速多为自律性增高机制，心房率通常在100250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。（1）临床表现：包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑朦。局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。（2）心电图表现：心电图常表现为长RP。PR间期的变化一般与房速的频率有关。如

3、出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRT。（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。P波在和AVL导联呈负相，或V1导联呈正相，一般提示为左房起源。此外，下壁导联P波呈负相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。起源于高位终末嵴或右上肺静脉的房速的P波形态可以与窦律的P波形态相似。然而前者的P波在V1导联多呈正相。偶见起源于主动脉根部的房速。2.折返性房速。其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍区的折返。原发性的折返性房速多见于老年患者且多发于右房，心脏外科术后以及心房颤动消融术后容易产生折返性心动过速，其频率多在180300次/分，房室传导以

4、2：1多见但也可以出现1：1传导，严重时可导致血流动力学不稳定或心力衰竭。心电图显示P波与窦性者形态不同，多数情况下心房激动连续存在，产生锯齿样心房波。三维电生理标测以及拖带标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径。此外，部分有器质性心脏病（尤其各种原因导致右心房明显扩大者）手术史的患者可能合并窦性心动过缓甚至窦性静止，在转复或导管消融术后需要进行起搏器植入术。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南心血管分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南(JACC 2003，42卷，第8期)等国内外治疗指南。1.查找引起房速的病因，确定

5、治疗方案。2.治疗诱因（包括洋地黄过量、电解质或代谢紊乱、慢性肺部疾病等）。3.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。4.经导管消融。适应证：（1）反复发作症状性房速，推荐级别I；（2）症状性或无症状性的无休止房速,推荐级别I；（3）非持续性的无症状性房速，推荐级别。5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I47.101房性心动过速疾病编码。2.除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病等造成的房速。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6、（六）首诊处理（急诊室）。1.明确房速的诊断。2.明确患者血流动力学状态，确定终止或缓解房速的方式：（1）血流动力学不稳定、出现意识不清者，立即给予同步直流电复律，终止房速；（2）血流动力学不稳定、但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后同步直流电复律；（3）血流动力学稳定者，可采用抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率。3.初步筛查引起房速的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在洋地黄过量、代谢或电解质紊乱、慢性肺部疾病等诱因的患者，房速终止后给予停药观察，补充电解质等治疗后进入“药物治疗流程”；（2）符合导管消融适应证的房速患者进入“电生理检查经导管消融手术流程”；（3）对于

7、多源性房速，抗心律失常药物往往效果较差。治疗一般针对原发的肺部疾病和/或纠正电解质紊乱。（七）术前准备（电生理检查经导管消融术）12天。必需的检查项目：1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；2.血常规血型、尿常规、便常规；3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超声心动检查、胸片，对于持续性局灶性房速和折返性房速，应当排除左房血栓的存在。（八）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗。2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。3.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号）

8、。 （九）手术日为入院第23天。明确患者房速的基础疾病后，可选择电生理检查经导管消融术。部分患者对药物反应差且心功能障碍，可行紧急消融术。1.麻醉方式：局部麻醉。2.术中用药：局部麻醉药，诱导麻醉药（需行直流电复律者）。（十）术后恢复34天。1.需复查心电图。2.必要时复查Holter和超声心动检查。（十一）出院标准。1.生命体征平稳。2.无其他需要继续住院的并发症。（十二）变异及原因分析。1.消融术部分成功，另需药物治疗。2.消融术后因患者窦房结功能不良需植入永久起搏器。3.其他情况，包括手术并发症等。二、房性心动过速临床路径表单适用对象：第一诊断为房房性心动过速（ICD-10:I47.10

9、1）行经导管心内电生理检查及消融治疗（EPSRFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：57天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分日期到达急诊（030分钟）到达急诊（060分钟）到达急诊（024小时）主要诊疗工作 描记12导联心电图 评价心电图 询问病史 检查生命体征，体格检查 完成血流动力学评估 根据患者病情，向家属交 代可能的风险、所需抢救 措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊 如患者因

10、血流动力学不稳 定，若没有禁忌，即刻予以同步直流电复律 如血流动力学尚稳定，可予抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率 向家属交代病情，签署相关 知情同意书 评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书 准备收入相关病房 洋地黄过量，代谢或电解质紊乱，慢性肺部疾病等诱因（病因）或无手术指征采用“药物治疗流程” 符合导管消融适应症的房速采用“EPS+RFCA流程表” 密切观察患者血流动力学和 心室率情况重点医嘱长期医嘱： 吸氧 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定 血常规+电解质 动脉血气分析 凝血

11、功能长期医嘱： 一级/特级护理 每小时测量记录生命体征 卧床、禁食水 心电、血压和血氧监测 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱： 麻醉机吸氧（如需同步直流电转复） 静脉予麻醉药物（如需同步直流电复律） 同步直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需）长期医嘱： 一级/特级护理 卧床 心电、血压和血氧监测 吸氧 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱： 口服/静脉抗心律失常药物 针对异常化验指标进行复查主要护理工作 协助患者或家属完成挂 号、交费等手续 取血并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药 一级/特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化） 一级/

12、特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：本流程只适用于需要电生理检查并经导管消融、非危重抢救的房速患者。 日期住院第12天住院第23天（手术日）住院第34天主要诊疗工作 上级医师查房 分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字 确定患者是否需要进行电生理检查+经导管消融术 完成术前准备 继续调整抗心律失常药 术后观察血压、心率和心电图的变化以及有无心包填塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症发生则及

13、时处理 术后穿刺部位观察 术后给予抗菌药物 EPS+RFCA术后患者有置入永久起搏器指征，转入“永久起搏器植入术流程”重点医嘱长期医嘱 二级护理 心电、血压和血氧监测临时医嘱 描记12导联心电图 Holter（按需） 心脏CT或MRI（按需） 抗心律失常药（按需） 经食道超声检查（按需）长期医嘱 二级护理临时医嘱 明日局麻下行EPS+RFCA术 备皮 手术前晚可口服镇静药物 继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱 今日行EPS+RFCA手术 EPS+RFCA术后护理 卧床 心电、血压监测 吸氧 血小板活化剂或抗凝治疗 术前预防性应用抗菌药物临时医嘱 继续调整抗心律失常药（按需） 描记12导联心电

14、图 超声心动图（必要时）主要护理工作 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理及生活护理 指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如 穿刺静脉者，术后加压包扎，沙袋压迫2小时，平卧46小时后可下地活动 如穿刺动脉，术后加压包扎，可延长至8小时，平卧12小时后解除包扎病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第45天住院第56天（出院日）主要诊疗工作 安排术后相关检查 术后向患者交代注意事项 术后伤口观察，换药等相关治疗 术后血小板活化剂或抗凝治疗 术后继续给予抗菌药物 确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院如果

15、患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 将“出院总结”交给患者 向患者交代出院后注意事项 告知随访相关内容及联系方式 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱 心电、血压监测 血小板活化剂或抗凝治疗临时医嘱 换药1次（EPS+RFCA术后6小时解除包扎，局部听诊有无杂音） 预防性抗菌药物 继续使用抗心律失常药（按需）出院医嘱： 出院医嘱 出院带药：血小板活化剂或抗凝治疗；继续使用抗心律失常药（按需） 定期复查主要护理工作 术后心理及生活护理 配合医师伤口换药 指导并监督患者术后的治疗与活动 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.

16、无 有，原因：1.2.护士签名医师签名肥厚性梗阻型心肌病临床路径(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：（ICD-10:I42.101）。行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。（二）诊断依据。根据心肌病诊断与治疗建议（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。1.临床发作特点：劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。2.超声心动图特点：室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。3.心电图特点：T波倒置、ST段改变、异

17、常Q波，可有多种心律失常。（三）选择治疗方案的依据。根据心肌病诊断与治疗建议（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。1.基础药物治疗：受体阻滞剂、维拉帕米。2.经皮经腔室间隔心肌消融术(PTSMA)：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时50mmHg或LVOTPG静息时800ml 病情变异记录无 有 原因12无 有 原因12护士签名医师签名日期住院第6-8天（术后第1天）住院第7-9天（术后第2天）主要诊疗活动 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药，酌情拔出临时起搏器 严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症 住院医

18、师查房 完成查房记录 PTSMA术后常规治疗 严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症 观察穿刺部位情况重点医嘱长期医嘱： PTSMA术后护理常规 一/二级护理 持续心电监测 药物治疗同前 PTSMA术后常规治疗长期医嘱： PTSMA术后护理常规 二级护理 药物治疗同前主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 肥厚心肌病知识教育病情变异记录无 有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名日期住院第810天（术后第3天）住院第1114天（出院日）主要诊疗活动 上级医师查房，确定病人出院指征及出院

19、后治疗方案 治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图、24小时动态心电图。 完成上级医师查房记录 严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症 观察穿刺部位情况 康复及宣教 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： PTSMA术后护理常规 二级护理 药物治疗同前长期医嘱： PTSMA术后护理常规 二级护理 药物治疗同前主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 出院准备指导 肥厚心肌病知

20、识教育 帮助办理出院手续 出院指导 出院后肥厚型心肌病宣教病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名 医师签名原发性肺动脉高压临床路径（2010年版）一、原发性肺动脉高压临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺动脉高压（ICD10：I27.0）。（二）诊断依据。根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。1.临床表现：呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、水肿。2.辅助检查：心电图示电轴右偏、右心室肥厚；胸片呈肺动脉段突出、右下肺动脉增宽；超声心动图提示右心房室扩大、肺动脉压力增高；右心导管检查证实平均肺动脉压力25

21、mmHg。（三）选择治疗方案的依据。根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。1.右心衰竭的处理：（1）一般处理：吸氧，监测心电图、血压和指端氧饱和度。（2）利尿剂和洋地黄制剂的应用。（3）血管活性药物应用：适于血液动力学不稳定时。2.抗凝治疗：适于部分动脉型肺动脉高压和慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压。3.肺动脉高压靶向药物治疗：适于动脉型肺动脉高压、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压、未知的和/或多因性所致的肺动脉高压。（1）钙拮抗剂；（2）前列环素及其类似物；（3）内皮素受体拮抗剂；（4）磷酸二酯酶抑制剂。（四）标准住院日为714天。

22、（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I27.0肺动脉高压疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规；（2）肝肾功能、电解质；（3）凝血功能、D二聚体；（4）血气分析；（5）心电图、胸片及超声心动图；（6）6分钟步行距离（病情许可时）。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血沉；（2）甲状腺功能；（3）乙肝、丙肝、艾滋病检查；（4）心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）；（5）风湿免疫学指标；（6）呼吸功能；（7）睡眠呼吸监测；（8

23、）肺血管CT；（9）肺灌注/通气显像；（10）心脏核磁共振；（11）右心导管检查、急性肺血管扩张试验、肺动脉造影；（12）下肢静脉超声检查；（13）腹部超声检查；（14）左心导管、冠状动脉造影。（七）治疗方案与药物选择。1.根据基础疾病情况对症治疗。2.基础治疗（吸氧地高辛利尿剂）。3.抗凝治疗。4.肺动脉高压靶向药物治疗：适用于动脉型肺动脉高压、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压、未知的和/或多因性所致的肺动脉高压。（1）钙拮抗剂。（2）前列环素及其类似物。（3）内皮素受体拮抗剂。（4）5型磷酸二酯酶抑制剂。（八）出院标准。1.症状缓解。2.生命体征稳定。3.原发病得到有效控制。（九）变异及原因分析

24、。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.等待外科手术和介入治疗。3.合并严重感染不易控制者。二、原发性肺动脉高压临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肺动脉高压（ICD10：I27.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日714天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分日期到达急诊科（适于血液动力学不稳定患者）住院第1天主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 请肺血管病专科医师会诊 制定治疗方案 向患者家属交待病情 上级医师查房 制

25、订进一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 密切观察生命体征重点医嘱长期医嘱： 心脏病护理常规 特级护理 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 吸氧 记24小时出入量 卧床临时医嘱： 描记18导联心电图 血气、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、D-二聚体 床旁胸片 床旁超声心动图 静脉应用利尿剂 血管活性药物长期医嘱： 心脏病常规护理 一/二级护理 持续心电监测 吸氧 记录24小时出入量 洋地黄制剂和利尿剂临时医嘱： 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体 血气分析 心电图、胸片及超声心动图 必要时检查：血沉、甲状腺功能、乙肝、丙肝、艾滋病检查、BNP或N

26、T-Pro BNP、风湿免疫学指标、呼吸功能 血管活性药物（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 建立静脉通路 入院宣教 患者心理和生活护理 安排各项检查时间 静脉取血病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1. 2.护士签名医师签名日期住院第27天住院第813天住院第14天（出院日）主要诊疗工作 日常查房，完成病程记录 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 依据病情调整治疗方案 密切观察生命体征 上级医师查房 制订进一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 密切观察生命体征 通知住院处 向患

27、者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 心脏病护理常规 一/二级护理 持续心电监测 吸氧 记24小时出入量 洋地黄制剂和利尿剂临时医嘱： 肺血管CT、肺灌注/通气显像、睡眠呼吸监测、6分钟步行距离、下肢静脉超声、腹部超声（必要时） 右心导管检查和急性肺血管扩张试验、肺动脉造影（必要时） 升压药（必要时）长期医嘱： 心脏病常规护理 二级护理 持续心电监测 吸氧 记录24小时出入量 洋地黄制剂和利尿剂 肺动脉高压靶向药物治疗，观察药物的疗效和不良反应 基础疾病的药物治疗临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、电解质 复查

28、心电图 左心导管、冠状动脉造影、心脏核磁共振（必要时） 注意事项 出院带药 门诊随诊 定期复查主要护理工作 入院宣教 患者心理和生活护理 安排各项检查时间 入院宣教 患者心理和生活护理 安排各项检查时间 静脉取血 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有， 原因:12 无 有， 原因:1. 2.无 有，原因:1. 2. 护士签名医师签名风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径 （2010年版） 一、风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄用对象（ICD-10：I05.0）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，

29、2009年）、全国高等医药院校教材内科学（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.临床表现。（1）呼吸困难：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。（2）咳嗽：多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳粘液样痰或浓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。（3）咯血：可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。（4）声嘶：为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。（5）右心衰竭症状：病情进展时可出现右心衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。（6）并发症：主要并发症有心律失常（以房性心律失常多见）

30、、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。2.体格检查。（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动正常或不明显，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤。（2）肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音亢进。由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。3.辅助检查。（1）心电图：各种心律失常，以房

31、性心律失常多见，如心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波，电轴右偏和右心室肥厚。（2）胸部X线：依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现如肺淤血，间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突出等。（3）超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测量瓣口面积。典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材内科

32、学（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.内科治疗。（1）一般治疗：减少体力活动，限制钠盐摄入，适当应用利尿剂，避免和控制诱发病情加重的因素，如感染、贫血等。（2）急性肺水肿处理：处理原则与急性左心衰竭所致肺水肿相似，但应当注意：避免使用以扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的血管扩张药，应当选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰，以减慢心室率。（3）心房颤动和血栓栓塞的防治：合并心房颤动者，主要是控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。对于合并心房颤动、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如无抗凝禁忌证，均

33、应当长期使用华法林抗凝治疗。2.介入和外科治疗当二尖瓣瓣口面积1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，缓解症状。介入治疗方法主要是指经皮二尖瓣球囊扩张术；外科手术方法主要包括直视分离术和人工瓣膜置换术。 （四）标准住院日为715天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.0风湿性二尖瓣狭窄疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、血

34、沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗链“O”、肝肾功能、电解质；（3）胸片、心电图、经胸超声心动图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血糖、血脂、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）经食管超声心动图、24小时动态心电图、肺功能。（七）选择用药。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、受体阻滞剂等；3.急性肺水肿时可用硝酸酯类药物；4.抗凝治疗：华法林。（八）出院标准。1.心力衰竭症状得到基本控制。2.无其他需要继续住院的情况。（九）变异及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手术治疗。2.病情危重。 3.出现严重并发症。二、风湿性二尖瓣狭窄内科治疗临床路径表单适用对

35、象：第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：715天日期住院第1天住院第26天住院第715天主要诊疗工作 病史采集与体格检查 描记“12导联”心电图 上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案 常规化验、超声心动图、胸片 完成病历书写及上级医师查房记录 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定治疗方案 完成上级医师查房记录 向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：调整治疗方案，必要时请外科或介入专家会诊 完成上级医师查房记录 向家属及病人交代

36、病情及下一步诊疗方案 如患者出院，向家属及患者交代出院后注意事项及用药情况重点医嘱长期医嘱： 心脏病护理常规 一/二级护理 普食 持续心电监测 药物治疗（参考治疗方案）临时医嘱： 血常规+血型、尿常规，大便常规+潜血 脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白、类风湿因子 心电图、胸片、超声心动图、肺功能长期医嘱： 心脏病护理常规 一/二级护理 普食 持续心电监测 调整治疗方案临时医嘱： 复查电解质、心电图等 复查胸片（必要时）长期医嘱： 心脏病护理常规 一/二级护理 普食 持续心电监测 调整治疗方案临时医嘱： 复查电解质、肝肾功能、心电图等 复查

37、胸片（必要时）主要护理工作 入院宣教 完成心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 帮助办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名主动脉夹层（内科）临床路径（2010年版）一、 主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为主动脉夹层（ICD10: I71.001）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、中国高血压防治指南200

38、5修订版（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。1.临床表现：（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。2.辅助检查：（1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D二聚体明显升高。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、中国高血压防治指南2005修订版（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。处理原则：本临床路径主要

39、针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者Debakey型和型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对Debakey型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每68小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90

40、mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。（四）标准住院日为710天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10:I71.001主动脉夹层疾病编码。2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血

41、型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白；（3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；（4）四肢血压（ABI）。2.根据患者情况可选择：血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D二聚体等。（七）药物选择。1.急性期早期用药。（1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每68小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛

42、尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。（八）出院标准。1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100120/6080mmHg，心率控制在5070次/分。2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。（九）变异及原

43、因分析。1.病情不稳定，夹层进展。2.合并严重并发症。3.需要外科手术或介入治疗。二、主动脉夹层临床路径表单适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD10: I71.001）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日：710天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分日期到达急诊科30分钟内到达急诊科30120分钟主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压 生命体征监测 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 开始镇痛,控制血压和心率治疗 向患者家属交待病

44、情 持续血压、心率监测 镇痛,控制血压和心率至理想范围 行主动脉CTA或MRA检查 进一步抢救治疗 血管外科会诊有无急诊手术指证 尽快收住监护病房治疗重点医嘱长期医嘱： 持续心电、血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱： 描记12导联心电图 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声 血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血型、血糖 心肌损伤标记物长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 绝对卧床 记24小时出入量临时医嘱： 静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物 止痛，镇静药物 主动脉CTA或者MRA 其他对症处理主要

45、护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 主动脉夹层护理常规 特级护理病情变异记录无 有， 原因:3.4.无 有， 原因:1. 2. 护士签名医师签名日期住院第13天住院第46天住院第710天主要诊疗活动 上级医师查房 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查，并复查有关异常的生化指标 对各系统功能作出评价 根据病情调整诊疗方案 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 病情稳定者可转普通病房 血管外科会诊有无择期手术指证 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 主动脉夹层常规治疗 通知患者和家属 通知出院处 向患者交待出院后注

46、意事项，预约复诊日期 完成出院病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 绝对卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 静脉药物降压和控制心室率 酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 止痛和镇静 其他对症治疗长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压监测等） 绝对卧床临时医嘱： 逐步撤除止痛，镇静治疗 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物 逐步加用口服降压和控制心室率药物 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功、电解质 其他对症治疗长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 一/二级护理 床上或床边活动 血压、心率测量bid临时医嘱： 复查心电图、床旁胸片、心脏及主动脉超声(酌情) 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 根据临床情况调整用药出院医嘱： 注意事项 出院带药 门诊随诊，三个月后复查主动脉CTA或MRA主要护理工作 主动脉夹层常规护理 特级护理 静脉取血 主动脉夹层常规护理 特级护理 主动脉夹层常规护理 一/二级护理 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有， 原因:1. 2. 无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.护士签名医师签名肾血管性高血