职业健康三同时明白纸范文

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1、职业卫生“三同时”明白纸建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）1. 建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书；2. 建设项目职业病危害预评价报告；3. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件，预评价报告中有的，不再重复提供）?4. 建设单位对预评价报告的内审意见；5. 建设单位组织的职业卫生专家对预评价报告的个人及综合评审意见（含专家复核 意见）；6. 建设单位对修改后预评价报告的最终认定意见；7. 涉及放射性职业病危害因素的建设项目，建设单位需提交建设项目放射预评价报 告；8. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书；9.

2、 其他相关材料。建设项目职业病防护设施设计审查申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）1. 建设项目职业病防护设施设计审查申请书；2. 建设项目立项审批文件（复印件）；3. 建设项目职业病防护设施设计专篇；4. 建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件（复印件）；5. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件，设计专篇中有的，不再 重复提供）；6. 建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见；7. 建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的个人及综合评审意见 （含专家复核意见）8. 建设单位对修改后职业病防护设施设计专篇的最终认定意见；9. 专篇设计

3、的职业病防护设施清单；10. 职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书；11. 其他相关材料。建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）1. 建设项目职业病防护设施竣工验收 备案）申青书（一般、较重、严 重）；2. 建设项目职业病危害预评价报告备案通知书复印件（一般）；3. 建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件复印件（较重、严重）；4. 建设项目立项审批文件复印件（一般、较重、严 重）；5. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明影印件（一般、较重、严 重）；6. 建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明影印件（一般、

4、较重、严 重，控制 效果评价报告中有的，不再重复提供）；7. 建设项目职业病防护设施设计审查批复文件复印件（严重）；8. 建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见（一般、较重、严 重）；9. 建设单位组织的职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的个人及综合评审 意见（一般、较重、严重）；10. 建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施进行竣工验收的个人及综合审查 意见（一般、较重、严重）；11. 建设单位对职业病危害控制效果评价报告及职业卫生专家提出问题的整改情况及 职业病防护设施竣工自验收情况报告（一般、较重、严 重）；12. 建设单位对修改后职业病危害控制效果评价报告的最终认定意

5、见（一般、较重、严 重）;13. 建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表（一般）；14. 建设项目职业病防护设施设计专篇（一般、较 重）；15. 建设项目职业病危害控制效果评价报告（一般、较重、严 重）；16. 建设项目职业病防护设施清单（一般、较重、严 重）；17. 职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书（一般、较重、严 重）；18. 职业病防护设施施工过程法律责任承诺书（一般、较重、严 重）；19. 职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书（一般、较重、严重）；20. 职业病危害防治法律责任承诺书（一般、较重、严 重）；21. 其他相关材料（一般、较重、严重）。附件1建设项目职业病危害

6、预评价报告审核（备案）申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技 术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备 案）的建设单位填写。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹 要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害 预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申 请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核” 项目名称项目地址项印性质新建口改建口扩建口 技术改造口 技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万兀）职业卫生投资概算（万元

7、）建设单位地址邮政编码职业病危害预评价机构联系人及手机职业病危害类别一般口较重匚严重申请类别备案口审核口申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录） 1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书； 2.建设项目职业病危害预评价报告； 3.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件，预评价报告中有的，不再重 复提共）； 4.建设单位对预评价报告的内审意见； 5.建设单位组织的职业卫生专家对预评价报告的个人及综合评审意见（含专 家复核意见）； 6.建设单位对修改后预评价报告的最终认定意见； 7.涉及放射性职业病危害因素的建设项目，建设单位需提交建设项目放射预 评价报告； 8

8、.职业病危害预评价报告法律责任承诺书； 9.其他相关材料。建设单位意见：建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）年月日附件2建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技 术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设 单位填写。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹 要清晰、工整。项目名称项目地址项印性质新建口改建口扩建口 技术改造口 技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万兀）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码职业病危害防护设施 设计专篇设计

9、单位联系人及 手机职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准 文号申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录） 1.建设项目职业病防护设施设计审查申请书； 2.建设项目立项审批文件（复印件）； 3.建设项目职业病防护设施设计专篇； 4.建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件（复印件）； 5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件，设计专篇中有的， 不再重复提供）； 6.建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见； 7.建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的个人及综合评 审意见（含专家复核意见）； 8.建设单位对修改后职业病防护设

10、施设计专篇的最终认定意见； 9.专篇设计的职业病防护设施清单； 10.职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书； 11.其他相关材料。建设单位意见：建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）年月日附件3建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技 术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案） 的建设单位填写。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹 要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害 预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项

11、目在“申 请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。项目名称项目地址项印性质新建口改建口扩建口 技术改造口技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万兀）其中：职业卫生投资万元实际总投资（万兀）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价 报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效 果评价单位职业病危害类别一般较重严重申请类别备案口验收口职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触 人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌

12、人数职业卫生培训受培训主要负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生 管理措施职业病防治计划和实施方案有口无口设置或指定的职业卫生管理机构有口无口职业卫生管理制度和操作规程有口无口职业卫生档案和健康监护档案有口无口职业病危害事故应急救援预案有口无口申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）1.建设项目职业病防护设施竣工验收 备案）申青书（一般、较重、严 重）；建设项目职业病危害预评价报告备案通知书复印件（一般）；建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件复印件（较重、严重）；4. 建设项目立项审批文件复印件（一般、较重、严重）；5. 设项目职业病防护设施施工单位和监理单

13、位资质证明影印件（一般、较重、 严重）；6. 设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明影印件（一般、较重、严 重, 控制效果评价报告中有的，不再重复提供）；7. 建设项目职业病防护设施设计审查批复文件复印件（严重）；建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见（一般、较重、严 重）； 建设单位组织的职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的个人及综合 评审意见（一般、较重、严重）；10.设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施进行竣工验收的个人及综 合审查意见（一般、较重、严重）； 11建设单位对职业病危害控制效果评价报告及职业卫生专家提出问题的整改 情况及职业病防护设施竣工自验收情况报告

14、（一般、较重、严 重）；12. 设单位对修改后职业病危害控制效果评价报告的最终认定意见（一般、较 重、严重）；13. 设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表（一般）；14. 建设项目职业病防护设施设计专篇（一般、较 重）；15. 建设项目职业病危害控制效果评价报告（一般、较重、严 重）；16. 设项目职业病防护设施清单（一般、较重、严 重）； 17职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书（一般、较重、严 重）； 18职业病防护设施施工过程法律责任承诺书（一般、较重、严 重）； 19职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书（一般、较重、严 重）； 20只业病危害防治法律责任承诺书（一般、较重、严

15、 重）； 21其他相关材料（一般、较重、严重）。建设单位意见:建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）附件4建设单位内审意见表建设单位项目名称评审内容预评价报告设计专篇控制效果评价报告竣工验收评价/设计单位说明：1、应由建设单位主要负责人或分管负责人组织本单位负责技术、职业卫生、 安全环保的相关人员进行内审，形成内审意见后反馈给职业卫生技术服务机构 或设计单位，修正评价报告或设计专篇。2、评审意见应包括建设项目概况、生产 工艺、职业病危害辨识分析、防护措 施分析、职业卫生管理措施等是否与项目情况相符，是否符合本行业特点，是否 认可评价机构或设计单位的调查过程、评价报告评价分析内容或设计专篇设计

16、 内容及结论等。（空可不够，可另附页）建设单位负责人（签名）:（建S单位公章）年 月曰评审成员部门或单位职务/职称从事专业职业卫生专豕证号签名附件5建设项目职业病危害预评价报告审核意见表组织单位：建设单位项目名称项目性质新建 改建扩建技术改造技术引进其他。总投资概算万元职业卫生投资概算万元职业病危害预评价机构资质级别专家（个人）组审核意见：建设项目职业病危害分类一般较重严重。专家签名：专家组组长签名：年月日附件6建设项目职业病危害防护设施设计审查意见表组织单位：建设单位项目名称项目性质新建口改建口扩建口 技术改造口技术引进口 其他口法定代表人项目负责人总投资概算（万元）其中：职业卫生投资（万元

17、）实际总投资概算（万元）其中：职业卫生实际投资（万元）职业病危害预评价报告编制单位审核或备案批准时间批准文号职业病防护设施设计专篇设计单位专家（个人）组审查意见：专家签名：专家组组长签名：年月日附件7建设项目职业病危害控制效果评价报告审查意见表组织单位：建设单位项目名称项目性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口 其他口职业病危害预评价报告编制单位审核或备案批准时间批准文号严重职业病危害建设项 目职业病防护设施设计 专篇编制单位审查机关批准时间批准文号控制效果评价报告编制单位专家（个人）组审查意见：专家签名:专家组组长签名：年月日附件8建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表第一部分

18、：资料核查项目名称:核查内容有/无备注职业卫生管理机构、组织或指定专职（兼职）职业卫生管理人 员（查文字材料和现场核查）职业病危害防治计划与实施方案职业卫生管理制度并向职工公布职业卫生操作规程并向职工公布职业病危害因素自测机构和定期检测委托合同职业卫生档案（含职业病危害因素监测报告）职工职业健康监护档案职工职业卫生知识教育与培训个人防护用品发放制度和发放表职业病危害的告知劳动合同监测结果体检结果化学品原料的安全技术说明书职业病危害事故应急救援预案职业病防护设施设计、施工、监理相关文书和档案设计、施工、监理单位资质证明自行验收报告建设单位陪同人员：核查人员：年 月 日建设项目职业病防护设施竣工验

19、收现场核查表第二部分：现场核查项目名称：核查场所:核查内容基本情况存在的主要问题总体布局、生产车间布局、防护距离等与设计图纸是否一致厂房选型、构造是否符合建筑卫生学要求职业病防护设施建设是否符合设计要求职业病防护设施运行是否达到设计要求警示标识和中文警示说明的设置应急报警装置、安全疏散通道、泄险区设置、现场急救用品等是否满足职业卫生标准要求卫生铺助用房（休息室、更衣室、洗浴室、厕所等）是否齐全公告栏、宣传栏（内容及设置位置是否符合告知的要求）询问、检查操作工人个人防护用品发放、使用是否符合要求询问操作工人职业健康体检情况（是否体检、结果以什么形式 告知）询问操作人员职业卫生知识培训情况（培训方式及内容）询问操作人员对规章制度、操作规程了解情况作业场所职业卫生规章制度、操作规程是否悬挂在合适的位置建设单位陪同人员：核查人员：附件9建设项目职业病防护设施清单建设单位（盖章）：设施名称设施型号设施规格制造厂家出产编号出厂日期购置价格（万兀）安装位置使用日期填报人:填报日期: