2018年的护理质量分析会议内容

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1、如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!2018年7月份护理质量分析会议内容（护理部）为保证我院护理工作安全和持续改进护理质量.质量管理科、护理部及临床科室按计划进行了质量检查.现对本月护理工作质量问题进行总结.分析原因.根据存在问题和原因提出整改建议.落实PDCA管理.确保护理质量得到持续改进的目标。 一、护理质量检查情况 本月科室自查的项目共有26项.重点检查项目有查对制度正确执行(13个科室）、分级护理制度落实.护理服务全过程、5-S管理、急救车管理正确执行率、病区药品管理检查、手术安全核查等。护理部下病房检查的项目有5-S管理、急救车管理正确执行率两个项目。科室护士长进行交叉检查的项

2、目有查对制度正确执行、护理服务全过程、病区药品管理检查、护理文书书写正确执行。现将科室自查、护理部督导、交叉检查结果汇总.将结果汇报如下：（一） 查对制度正确执行检查图表1：7月份各科查对执行情况如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!图2 : 2018年1-7月查对制度执行情况1、检查情况：科室本月共查检233人次.正确执行率为93.2%；护理部交叉质控41人次.执行率为90.3%。结合两项质控结果.则7月平均值为91.8%.与6月份查对执行率91%.环比上升0.8%。大部分临床科室都能规范的执行查对制度.查对执行率基本达到90%以上.其中执行较好的科室有普儿科、妇产科、普通外科等；执行情

3、况较差的科室有心内/呼吸内科86.9%、血透室84.9%、神经/消化内科83.8%等。 2、 主要问题：经分析.执行率低的原因为大部份同志的查对意识没有足够的重视.主要表现无检查液体质量 ;操作前漏看治疗单;操作中漏看手腕带;操作后漏看床号、手腕带、漏问姓名 3、整改措施：要求普通临床科室加强护士对查对制度的学习培训.增强其查对意识。每个环节切实做好查对.使用PDA时操作前必须进行查对。护士长注意加强指导和监督。 如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!（二）急救车正确执行1、检查情况：7份月护理部对全院13个临床护理单元进行急救车管理检查.检查平均得分为98.7分.结合科室自控情况.急救车

4、管理质量平均得分为98.1分。 2、 主要问题：经认真分析.急救车管理落实较差项目主要有：急救车欠整洁、灰尘多.布局图与车内的物品不一致（主要是放置非抢救物品）.个别科室物品不齐。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!3、整改措施：急救车每天清洁.特别是放置在抢救病房的急救车.具体责任到某个班次。制定检查急救车的具体流程和细节.根据科室特点增添物品时注意更新布局图。(三)、病区5S管理检查1. 检查情况：检查情况： 7份月护理部对全院12个临床护理单元进行病区5-S管理检查.检查得分为 91.8 分；结合科室自控结果.平均得分为92.2分。2. 主要问题：经认真分析.病区5-S管理落实较差

5、项目主要有1、护士办公室台面不整洁. 2治疗车下层欠清洁 3、治疗室视觉不整洁.4、更衣室较凌乱,工作服与工作人员不相符。5、换下的工作服无及时送出 6 配餐室有晾晒工作服 7 污物室放有纸皮等。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!3. 整改措施：加强培训.组织全科室学习5S管理标准。务必人人知晓并执行。要求保洁工及时整理好配餐室用物.物品放置相应位置。科内加强监督管理。强调保洁工.及时清理废旧纸皮。科室环境方面：要求全体人员养成好习惯.用餐过后及时整理好餐桌.物品放置相应位置。（四）危重病人服务全过程如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!1. 检查情况： 7月份护理部及科室采用现场

6、随机抽查的形式.对全院12个临床护理单元进行护理服务全过程监督检查,本月检查平均得分为95.4分。2. 主要问题： 主要问题：不知主管护士.不知费用查询方法.安全防护欠落实；专科指导欠缺.记尿量不准确。健康教育效果不好。饮食指导不具体；管道护理、舒适护理不到位。检查未及时完成。3. 整改措施：要求护士加强入院相关内容的宣教工作；要求管床护士跟进患者的检验、检查结果.结合患者病情.落实相应护理措施；加强患者安全等评估工作.并落实相应护理措施。加强患者基础护理服务.包括卧位、排泄、皮肤清洁等。科护士长/A级护士加强质量监管。（5） 7月个科室药物管理如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!1.

7、检查情况： 7份月护理部对全院14个临床护理单元进行药品管理检查.结合自控情况.全院得分95.7分。2. 主要问题：经认真分析；高危药无明显标识.麻醉药没双锁。药品基数无及时检查.药柜凌乱.标识不齐.有药物混放的现象.接近失效期的药物无分开放置。质控员无及时质控。3. 整改措施：(1)定期整理药柜.保证药品储存环境清洁。(2)科室制药品管理签名表.备用药物每半个月要检查、保障基数用药。(3)护士长及质控员加强麻精药签名、填写完整落实情况.质控员及时检查并签名。(4)高危药及时增加高危标识.避免与普通药物混放.保证药物分区放置。二、护理督导为促进临床科室持续改进护理质量.护理部每周下病房检查督导

8、临床护理工作.包括检查护士长管理职责的落实、管理的难点.以协助解决；指出工作中不规范的护理行为.或存在的不足与漏洞.并要求相关科室限期整改.护理部及时跟进整改效果。以下为本月检查发现的问题：（详见各科护理督导记录 表1）表1如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!科室检查情况及建议手术室一、检查四例手术交接.骨科3台.眼科1台.交接、核查规范。二、检查一台甲瘤手术的术前三方核查.执行规范。三、检查手术室护士规范化培训的执行情况.严重流于形式.5-7月的理论试卷均有没做完的现象.考核不严肃.没有实际效果。要求：建议：下半年抓好抓实专科培训问题.注重实效果； 下半年要求科内开展一次专科的技能竞赛

9、.要求评出一、二、三名.促进护士的学习氛围.加强培训效果。四、检查创三条款中5.5.1.3.1存在的问题（一）、5月份有特种设备故障的应急演练.流程建议理顺：科室应该先制定相应的应急流程（预案）.再科内培训.最后实操演练。（二）、快速消毒炉故障缺乏形成书面的处理流程妇产科一、夜班交班内容顺序不当.产妇剖出婴儿产妇情况产妇在硬外麻下行剖宫产术； 正确应该为产妇在硬外麻下行剖宫产术剖出婴儿婴儿情况 产妇情况。二、检查两位危重患者记录.1床.邓见秀.3000107490； 40 床.吴昊俣.3000107626.均为产后大出血患者.但记录对病情观察没有重点.对于产后宫缩情况、患者已经发生的贫血症状均

10、没有提及。三、1床邓见秀.3000107490.深静脉敷贴不密封.容易感染。四、不同批号的青霉素混放一起。五、各床单位没按原规范放置.床帘大幅度接触床单位.不符合院感要求。六、做得好的地方：1、护士长对重要知识点有提问.希望能继续.对不掌握的同志加强组织学习.以提升护士的理论水平 .指导临床工作。2、科室有在现有条件下开展新生儿抚触、产后回访等优质护理服务工作。七、要求下半年科内做应急演练.提升护士的应急处理能力。创伤脊柱外科一、一名护士违反仪表、礼仪规范.头发没有按规范统一使用发网并 斜坐于治疗室治疗台面； 如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!普外科 一、 7月12日: 何凤兰 性别:

11、 女 年龄: 58岁 科别: 普通外科 床号: 75 住院号: 3000108254.甲状腺左侧叶内混合性占位病变.护士送病人至手术室手术治疗.没有查对出手术安全核查单、签字单、手术部位标识等各处的信息均写为右侧.被手术室护士查对出来。 （一）术前核查不认真.没有了解患者的病情.存在严重的安全隐患。 （二）、护士安全、汇报意识薄弱.回病房后没有主动、及时汇报护士长.存在可能错失提醒全员吸取教训的机会。 要求：召开科内护士会议.分析原因.制定整改措施.加强术前核查的质量检查.确保安全。 普儿科/NICU针对创三条款式5.5.3.1.1、5.5.3.2.1专项检查.存在以下问题一、科室没有科内的应

12、急预案明细.没有定期进行应急演练； 二、没有系统的新入职护士培训计划三、科内培训没效果.抽查一名护士对6月考试内容的回答.不熟悉。要求：一、目前新生儿科患儿少.尽快开展科内应急演练； 二、制定科内系统的培训计划三、培训要注重实效.不得过于追求分数.要求学习范围、内容、考试范围均缩小.可以合理增加次数.达到真正掌握知识点的目的。眼/耳/康复一、查对质量问题:50床.周玉英.静滴血栓通液体.护士签名在鹿瓜多肽液体处； 二、病人护理质量：（一）63床.徐玉英.3000011305住院4天.指甲长.床单位有明显的污渍； （二）39床.住院时间长.知道主管护士名.但说主管护士没有主动自我介绍.只知道名字

13、.不认识人； 质疑一级护理.晚上没有护士来巡视； 患者指甲长； 查记录.记录书写有误（入院首记：停留左前臂PICC管固定 好.输液通畅）.患者实际没有留置PICC导管。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!门急诊一、胸痛观察室的床单有血迹没及时更换 。二、急救车上一气管导管7月20日失效.按急救车管理规范.应该提前更换。供应室一、7月1日灭菌的治疗碗包布失效期、打包日期均出现错误。已要求处理.科室要分析原因.做好改进。 三、优良事件 本月上报优良事件8件.具体情况见下表：2018年7月护理优良事件科室优秀人优秀事件手术室胡运尹查对事件： 2018-07-12 普外科75床.何凤兰.行甲状腺

14、左叶切除.主管医生.在手术知情同意书诊断和手术部位均写成右侧叶切除.手术室护士胡运尹在术手交接安全核查中发现.及时给予医生提醒.避免手术部位错误.这种认真落实查对制度.及时发现问题.杜绝不良事件的发生.值得大家学习。黄千云查对事件: 2018-07-12 泌尿外科26床.邱雪平.查对术前用药哌拉西林他唑巴坦时.发现体温单上没有填写皮试结果.查看医嘱10/7有青霉素皮试.并已有静脉动用药.电话追问青霉素阴性.及时提醒病区护士做好护理记录完整性。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!神经/泌尿外科陈伊迪查对事件：7月24日19:30 曾顺妹.女.67岁.支持中心人员从检验科取“67床曾顺妹新鲜

15、冰冻血浆100ml”.经陈伊迪输血前查对时发现：67床 曾顺妹 血袋号“4418018106051”与标签血袋号“4418018016051”不相符；即与检验科联系.将血浆重新退回检验科。陈伊迪严格执行输血前三查八对的工作态度值得全体护士学习.避免不良事件。普通外科邓卫珍查对事件： 2018年7月17日本科室9床.患者：房二妹.发现右乳房无痛性肿物6个月.于07月7日入院.期间因月经来潮暂停手术治疗。这次拟7月18行手术治疗.7月17日邓卫珍与黄媛媛进行常规术前核对.发现患者乳房肿物在右边.医生一直描述是左乳房肿物.及时纠正了严重错误.避免了医疗差错事故的发生.这种严谨的工作作风值得大家学习的

16、。神经/消化内科黄婉倩 事件: 病情观察事件 经过：7月1日上午查房及时发现33床患者陈万香.住院号：3000107644.意识、瞳孔发生变化.报告医生.予复查头CT示：右侧小脑半球脑出血（量约15ml）并破入脑室系统如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!.继发幕上脑积水.少量蛛网膜下腔出血。与前CT片比较：出血明显增多。黄婉倩的专科知识与责任心.观察病情变化及时.患者立即转神经外科手术治疗。心血管/呼吸内科邵伟萍 其他事件： 7月11日09:15黄晚妹.女.75岁.邵伟萍在路过病房时发现患者在床边用氧管绑颈部.立即给予制止.在床边询问病人.做好心理护理.并及时通知其家属到床边陪护.做好交

17、班.避免不良事件门急诊李方方查对事件： 11:40分.李方方护士在执行赵朝英门诊输液治疗时.经查对发现门诊药房发药剂量与治疗剂量不相符.及时叫病人去药房补回.通过认真查对避免了用药错误的事件发生。冯晓静病情观察事件： 7月9日21:15接诊患者欧阳映机.女.85岁.见意识昏迷.双侧瞳孔等圆等大.直径约2mm.脉搏：77次/分.呼吸：22次/分.血压：162/79mmHg.医生询问病史后遵嘱静滴0.9%氯化钠、供氧.并予CT检查.结果示：脑萎缩.当班护士冯晓静再次问诊既往史.患者家属诉既往有轻微中风病史.有糖尿病史.询问晚餐进食情况如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!.家属代诉今晚无进食.

18、考虑存在低血糖风险.立即行电脑血糖监测.微量血糖为2.0mmol/L,报告医生.立即予静滴10%葡萄糖静注50%葡萄糖.送入神经内科（综合内科没床）后.21:45患者患者意识转清。 该事件通过护士问诊、病情评估.协助医生鉴别诊断.最终处理得当.患者病情往良好情况转归.避免不良事件。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载! 四、输血/输液反应事件本月ICU发生输血反应事件1例.神经/消化内科发现输液反应事件2例。五、护理不良事件 本月发生护理不良事件共8例.跌倒3例.尿管脱管1例.胃管脱管1例.烫伤1例.其他2例。具体情况见下图如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!6、 护士长夜查质控发现

19、问题序号检查项目发现问题1用药1 普外：艾司奥美拉唑与注射用泮托拉唑钠混放.500ml注射用水无高危标识。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!安全2 肾内/综合内科：0.9%氯化钠与浓钠混放。3、 神经内科/消化内科8：40PM查：一瓶未开启的0.9%氯化钠100ml液体写有开启时间24/7 8PM；4、 ICU：一瓶注射用水开启后未书写日期及时间。2药品管理1 个别科室静配中心送上病区的药品需要冰箱保存的无几时放回冰箱.现在天气热.室温高.容易引起药物变质。2 感染科K1无避光储存。3、儿科：维生素K1同一放置盒里有4中批号不一致的药物；4、Icu:维生素C和维生素B6混放一起；5、呼

20、吸心内科：一支利多卡因注射液有效期模糊。3科室环境1 科室污物室较前整洁.被服等无满出4留置针应用1 留置针规范使用：天气较热.个别患者敷料有松动.未及时处理。2 神经消化内科1床白胶布固定.无法观察穿刺点情况；3 妇产科3床肝素帽低于导管尖端。4、ICU 留置针的固定不规范5、留置针头或软管内有回血。6、透明敷贴固定不规范.存在多层胶布缠绕现象。7、留置针外部装置无固定。8、90%患者及家属不知晓留置针放置有效期。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!5无菌物品1、10楼：小瓶碘伏书写错误.有效错写成一个月；2、5楼：上午9点、下等3点已开启未用完的治疗碗、大头棉签.没有及进清理也没有放

21、入密封箱内保管3、 神经消化内科无菌物品未按失效期先后顺序摆放4、ICU床边治疗车上的棉签开启日期书写错误。6冰箱管理本月冰箱管理较规范.没有发现具体问题。7危重病人护理1 妇产科：+82床吴颖洁.术后返回病房家属反馈病房陪人说话声音太大.影响病人休息。2 神外泌尿科：22床莫细和 尿管固定绳已脱落.存在非计划性拔管的风险。3 普通外科：27床朱昌明 11/7的输液卡没及时整理取走.与12/7的输液卡一起还挂在病人床尾。4 神内消化：41床吴记红.上消化道出血的病人床头牌挂的是“半流质”饮食.但实际是禁食的.5 ICU：6床 陈浦彬 胡须比较长。给予患者翻身后夹管用的止血钳尖端摆放位置存在安全

22、隐患。 7床詹裕连 病人全身都有血迹.皮肤欠清洁。6、神经消化内科：11床 刘源 中流量供氧实际供氧5升/分；胡须指甲长；患者有院外压疮.无协助和指导家属进行压疮护理及翻身。7、神经泌尿外科：7床 欧阳亚伟 床单位欠整洁；右手留置针固定不规范如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!.白色隔离塞向内；左手留置针穿刺处已红肿无及时处理。8、9楼：1床微泵用药标签上未签执行时间.且黏贴在延长管上存在安全隐患；9、7楼：5床患者腹部敷料渗液多、汗多致衣服湿、CVC敷料湿（未予更换）.心电监护的部分电极片脱落；10、6楼：1床患者不知道供氧注意事项.留置针夹子未按要求放置。11、ICU：7床尿袋尿液超

23、2/3未及时倒掉.双上肢水肿未予抬高。12、感染科：6床胡须长.护士执行输液未使用PDA（有二维码的标签）8毒麻药管理脊柱创伤科：曲马多和鲁米那两种药物数量多于基数。Icu:药物袋的标识与实际药物存放的批号及有效期不一致.没有随着药物更换而更改批号及日期9输液卡签名1、各科都有签名潦草的情况.个别漏拔针签名。2 、5楼2张输液卡上拔针后无签名。10查对制度1、ICU7床 詹裕连 微量泵静脉推注药物无治疗卡.存在查对的安全隐患。11院感防控1、妇产科：污物暂存间无上锁.处置室大头棉签开启后无写好开启日期与时间.有一瓶碘伏7月1日已过期。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!2、儿科、呼吸科污

24、物暂存间没上锁12管道护理 无发现问题13服务礼仪无发现问题14急救车1、 妇产科.急救车电筒不够亮；脊柱创伤科；2、 普外科.急救车上放置氧袋3、 呼吸囊的面罩充气不够；其余科室都规范管理。15血糖仪1、全院均无血糖仪的质控表；16其他查对：神外/泌尿外护士接瓶操作后未查手腕带个别科室.配置尼莫地平未放入无菌托盘内.用后血袋放在治疗室加药台面。七、病历小组质控情况为了提高护理病历书写的规范性.每个病区抽查了2份活病历、2份上档病历、所有死亡病历进行质控.合计质控44份病历.质控问题详见专项总结.各科文书质量对比见下表如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载! 如果您需要使用本文档，请点击下载

25、按钮下载!八、院感科和护理质控科 查房意见汇总院感科质控1 开启时间失效 2 开启时间写错 3 漏写开启时间 4 防护用品失效期已过5 登记本有漏登现象 6 浸泡消毒物品不规范 7 使用消毒液不规范8 导管护理不规范9 未按时清洗空气消毒机滤网10 多耐患者标识不规范护理质控科1 提问护士患者使用冰毯仪后体温监测时间,回答不正确。2 患者身份标识信息不正确（多个年龄）3 转科、转床患者的手腕带无及时更新4 仪器报警处理不及时5 用氧的流量与医嘱不相符6 生活护理（三短六洁）不重视7 特殊药物使用不规范（甘露醇）8 药物混放9 无菌物品的管理（有孔容器）10 健康指导效果不好。如果您需要使用本文

26、档，请点击下载按钮下载! 2018年8月6日 护理部附现场图片：欢迎您的光临，Word文档下载后可修改编辑.双击可删除页眉页脚.谢谢！希望您提出您宝贵的意见，你的意见是我进步的动力。赠语； 1、如果我们做与不做都会有人笑，如果做不好与做得好还会有人笑，那么我们索性就做得更好，来给人笑吧！ 2、现在你不玩命的学，以后命玩你。3、我不知道年少轻狂，我只知道胜者为王。4、不要做金钱、权利的奴隶；应学会做“金钱、权利”的主人。5、什么时候离光明最近？那就是你觉得黑暗太黑的时候。6、最值得欣赏的风景，是自己奋斗的足迹。7、压力不是有人比你努力，而是那些比你牛几倍的人依然比你努力。 （注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）