健康评估体格检查参考PPT

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1、1供高职高专护理、涉外护理、助产等相关专业使用15:562目录目录15:563第1节 概述 一、体格检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊15:564第1节 概述李，男，65岁。曾患有慢支、肺气肿，大笑时突发左侧胸痛、呼吸困难，考虑出现并发症。问题：1.对该患者如何进行体格检查？ 2.体格检查可能有哪些异常体征？15:565（一）视诊 是体格检查重要的第一步 视诊可观察患者一般状态和许多全身性视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态。识、表情、体位、姿势和步态。15:566 局部视诊：可了解患者机体各部

2、分的局部视诊：可了解患者机体各部分的改变。改变。对特殊部位，如骨膜、眼底，则需用对特殊部位，如骨膜、眼底，则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查。某些器械如耳镜、内镜等协助检查。15:567 （二）触 诊 是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。15:568 触诊的内容血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度。15:569 触诊方法 浅部触诊法 深部触诊法 、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法15:5610 浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。

3、浅部触诊法于腹部检查更为适用。15:5611 15:5612 1、深部滑行触诊法： 医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。 2、双手触诊法： 用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检 查。15:5613 15:5614 3、深压触诊法：、深压触诊法： 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。腔压痛点。4 4、冲击触诊法：、冲击触诊法：只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以触及者。15:5615 （三）叩诊 是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音

4、响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。15:5616叩诊方法1.直接叩诊法：适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸。15:5617 2间接叩诊法： 评估者将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。15:5618 叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.过清音 4.浊音 5.实音清音正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。15:5619 鼓鼓 音音其音响较清音强，振动持续时间亦较其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官长，在扣击含有大量气

5、体的空腔器官时出现。时出现。正常情况下见于胃泡区及腹部叩诊。正常情况下见于胃泡区及腹部叩诊。病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹。气腹。15:5620 过清音过清音介于鼓音与清音之间的一种音响，音调介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及。较清音低，音响较清音强，及易听及。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。减弱得疾患，如肺气肿。15:5621 浊浊 音音为音调较高、音响较弱、振动时间为音调较高、音响较弱、振动时

6、间较短的叩诊音。较短的叩诊音。正常情况下，当扣击被少量含气组正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音。织覆盖的实质脏器时可获得浊音。病理情况下，如肺炎叩诊时常表现病理情况下，如肺炎叩诊时常表现为浊音。为浊音。15:5622 实实 音音为音调较浊音更高，音响更弱，振动为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。域的心脏或肝脏。病理情况下见于胸腔积液和肺实变。病理情况下见于胸腔积液和肺实变。15:5623 （四）听诊（四）听诊概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发

7、出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。方法： 1、直接听诊法 2、间接听诊法听诊注意事项15:5624 （五）嗅诊 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。15:5625 狐臭味见于腋臭患者； 呕吐物出现粪便味见于肠梗阻患者； 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药 中毒； 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者; 氨味见于尿毒症； 肝腥味见于肝性脑病者。15:5626体格检查基本方法触诊方法触诊注意事项叩诊音及其临床意义重点提示15:5627 性别、年龄、生命征 发育与体型 营养状态 意识状态 面容与表情 体位 步态 第第2节节 一般状态检查一般状态检查15:5628 李，女，43岁。

8、在高温环境下工作5小时后，突然感到全身软弱、乏力、头晕、头痛、出汗减少，入院查体：体温41（口测法），面色潮红，脉搏115次/分，呼吸26次/分，心肺无异常。问题：1. 体温正常值是多少？该患者体温分度属哪级？2. 护理诊断有哪些？ 第第2节节 一般状态检查一般状态检查15:5629 一、性别、年龄、生命征一、性别、年龄、生命征1. 某些疾病的发生率与性别有关2. 某些疾病对性征的影响3. 性染色体异常对性别和性征的影响 年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。 15:5630 生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和

9、血压。体温、呼吸、脉搏、血压15:5631 体温测量口测法：5min后读数。正常值为36.337.2 肛测法：5min后读数。正常值为36.537.7 肛测法较口测法读数高0.30.5腋测法：10min后读数。正常值3637 15:5632 呼吸：观察记录患者呼吸的节律性 及每分钟次数脉搏：观察记录患者脉搏的节律性 及 每分钟次数血压：观察动脉血压的高低15:5633 发育应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。 15:5634 病态发育与内分泌改变相关病态发育与内分泌改变相关巨人症垂体性侏儒症呆小病佝

10、偻病：维生素D缺乏15:5635 体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态。1. 无力型-瘦长型2. 正力型-匀称型3. 超力型-矮胖型15:5636 三、营养状态前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。 15:5637 营养状态异常1. 营养不良： 摄入不足或（和）消耗增多引起。 消瘦：当体重减轻至低于正常的10% 恶病质：极度消瘦者15:5638 2. 营养过度：体内中性脂肪积聚过多。肥胖超过标准体重的20%以上。 15:5639 四、意识障碍意识：是大脑活动的

11、综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。意识障碍分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷。15:5640 五、面容与表情面容：指面部呈现的状态表情：是在面部或姿态上思想感情 的表现1急性病容 2慢性病容15:5641 5.二尖瓣面容6.甲状腺功能亢进面容7.粘液性水肿面容8.肢端肥大症面容15:5642 六、体位患者身体所处的状态。1.自主体位2.被动体位 3.强迫体位15:5643 (1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。(2)强迫俯卧位：见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。15:5644 (4)强

12、迫坐位：见于心、肺功能不全。(5)辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。(6)角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎。 15:5645 七、步态指走动时表现的姿态。1.蹒跚步态：见于佝偻病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位。2.醉酒步态：见于小脑疾病、酒精中毒。15:5646 4.慌张步态：见于震颤麻痹。5.跨阈步态：见于腓总神经麻痹。15:5647第第2节节 一般状态检查一般状态检查 重点提示1.体温体温。2.发育发育3.营养状态营养状态6.常见异常步态临床意义。常见异常步态临床意义。15:5648 李，女，22岁，江西人，因结核性脑膜炎、血行播散型肺结核入院。查体：体温正常，消瘦，浅

13、昏迷状态，颈项强直，骶尾部皮肤有69cm2面积的变红区，压之不变白 问题： 1患者是否有压疮？如果存在，属于哪级？ 2主要护理诊断有哪些？第第3节节 皮肤、浅表淋巴结检查皮肤、浅表淋巴结检查一、皮肤15:5649 （一）颜色 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 1、苍白 2、发红 3、发绀第第3节节 皮肤、浅表淋巴结检查皮肤、浅表淋巴结检查一、皮肤15:5650 4、黄染、黄染 （1）黄疽）黄疽 （2）胡萝卜素增高）胡萝卜素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物）长期服用含有黄色素的药物15:5651 5、色素沉着 6、色素脱失 （1）白癜 （2）白斑 （3）白化

14、症15:5652 （二）湿度、温度、弹性 湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 15:5653 （三）皮疹 斑疹：发红/不隆起，风湿性多形红斑、丹毒。 玫瑰疹： 鲜红色圆形斑疹，压之退色，胸、腹部，伤寒。丘疹：病灶凸出皮面，麻疹、湿疹、药物疹。斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红，风疹、药物疹、猩红热。荨麻疹：隆起皮面，伴瘙痒，各种异性蛋白或药物过敏反应。 15:5654 (四) 压疮压疮为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。15:5655 （五）皮下出血 分类：淤点：直径2mm；紫癜：直径35mm；

15、 淤斑5mm；血肿：片状出血伴皮肤隆起意义：出血性疾病/重症感染/某些血管损害/工业毒物/药物中毒15:5656 15:5657 (六)蜘蛛痣 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。 15:5658 15:5659 （七）水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多l轻度水肿：眼睑/眶下软组织/下肢水肿。 l中度水肿：全身明显水肿，指压凹陷平复缓慢l重度水肿：全身组织严重水肿，皮肤发亮/液体渗出/胸腹腔积液/外阴部水肿。 15:5660 重

16、点提示1.皮肤检查的内容。2.皮肤的颜色、皮疹、皮下出血、水肿的检查方法，。3.皮下出血、压疮、水肿的概念一、皮肤15:5661 淋巴结分布：收集范围正常：淋巴结很小/多在0.20.5cm/柔软/光滑/无粘连/不易触及/无压痛触诊顺序：耳前/耳后/乳突/枕骨下/颈后三角/颈前三角/锁骨上窝/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝 肿大的淋巴结要注意：部位/大小/数量/硬度/压痛/活动度/有无粘连/有无红肿/疤痕/瘘管 二、浅表淋巴结二、浅表淋巴结15:5662 15:5663 淋巴结肿大临床意义1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大见于急、性

17、淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。15:5664 二、浅表淋巴结二、浅表淋巴结重点提示1.。2.淋巴结的检查顺序、检查方法。3.淋巴结肿大的临床意义15:5665第第4节节 头部、面部和颈部检查头部、面部和颈部检查15:5666第第4节节 头部、面部和颈部检查头部、面部和颈部检查15:5667 巨颅： 额、顶、颞及枕部突出膨大呈畸形，颈静脉充盈，对比之下颜面较小。脑积水15:5668 面部器官1、眼、眼2、耳、耳3、鼻、鼻4、口、口眼眉、眼睑眼眉、眼睑结膜、巩膜结膜、巩膜角膜、角膜、瞳孔瞳孔外耳、乳突外耳、乳突听力听力鼻外形鼻外形鼻翼扇动鼻翼扇动鼻出血鼻出血鼻腔分泌物

18、鼻腔分泌物鼻窦鼻窦口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜牙齿、牙龈牙齿、牙龈舌舌咽、扁桃体咽、扁桃体二、面部二、面部15:5669 眼眼睑眼睑水肿眼睑水肿肾炎、贫血、营养不良肾炎、贫血、营养不良闭合障碍闭合障碍双侧双侧甲亢甲亢单侧单侧面神经麻痹面神经麻痹下垂下垂双侧双侧重症肌无力重症肌无力单侧单侧动眼神经麻痹动眼神经麻痹结膜充血充血结膜炎结膜炎出血出血败血症、败血症、SBE苍白苍白贫血贫血颗粒与滤泡颗粒与滤泡沙眼沙眼巩膜 黄染黄染黄疸黄疸黄色斑块黄色斑块脂肪沉着脂肪沉着眼眉外外1/3过分稀疏或脱落，见于过分稀疏或脱落，见于 粘液性水肿粘液性水肿/腺垂体功能低下腺垂体功能低下/麻风病麻风病15:5670

19、结膜炎 15:5671 眼角膜角膜透明度、有无溃疡、白斑、云翳新生血管沙眼软化VitA缺乏老年环眼球眼球外形外形突出双侧甲亢单侧局部炎症、眶内占位病变下陷双侧严重脱水单侧Horner综合症运动视力、色觉 眼底瞳孔活动障碍伴复视动眼、滑车、外展N 麻痹眼球震颤耳源性眩晕、小脑疾患15:5672 瞳孔正常正常两侧等大、等园，直径两侧等大、等园，直径34mm， 对光及调节与辐辏反射灵敏。对光及调节与辐辏反射灵敏。异常形状反射对光反射迟钝或消失昏迷病人两侧散大伴对光反射消失濒死状态调节与集合反射消失动眼神经受损双侧扩大青光眼、阿托品中毒、濒死一侧扩大动眼神经麻痹 双侧缩小吗啡、巴比妥、有机磷/毒蕈中毒

20、 药物过量（氯丙嗪、毛果芸香碱）大小不等颅内病变（颅内高压/脑疝） （见于外伤、肿瘤）15:5673 外耳外耳乳突有明显压痛乳突有明显压痛乳突炎乳突炎 听力听力 检查方法检查方法手表声手表声/音叉音叉/电测听电测听 减退减退外耳道耵聍或异物、外耳道耵聍或异物、 局部或全身血管硬化、局部或全身血管硬化、 听神经损害听神经损害耳耳廓上痛风结节痛风外耳道内红肿疼痛伴耳廓牵拉痛疖肿外耳道有脓性分泌物中耳炎外耳道流出血液或脑脊液颅底骨折15:5674 外形蝶形红斑SLE洒渣鼻、蛙状鼻、马鞍鼻鼻翼扇动高度呼吸困难者鼻腔通气不畅鼻中隔重度偏曲、鼻息肉 鼻炎及鼻粘膜肿胀鼻出血鼻腔分泌物清稀无色卡他性炎症粘稠发

21、黄或发绿化脓性炎症鼻窦有有四对（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）鼻窦炎鼻塞、流涕、头痛、鼻窦压痛）单侧局部病变（外伤、炎症、肿瘤）双侧全身性疾病（血液病、高血压）鼻鼻15:5675 鼻窦区压痛检查15:5676 口唇颜色苍白见于贫血、虚脱、休克 发绀见于缺氧 樱桃红色为一氧化碳中毒疱疹单纯疱疹病毒感染（急性发热性疾病）口角糜烂核黄素缺乏口角歪斜面神经瘫痪、脑血管疾病干燥并有皲裂严重脱水口腔粘膜麻疹粘膜斑Koplik斑麻疹早期体征瘀点、瘀斑、血疱出血性疾病斑片状蓝黑色色素沉着肾上腺皮质功能减退溃疡口腔炎症、复发性口疮白色或灰白色凝乳块状物鹅口疮（霉菌感染）15:5677 牙齿正常瓷白色异常四环素牙、斑

22、釉牙 有无龋齿、义齿、残根记录： 上8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下右左牙龈正常粉红色肿胀、溢脓慢性牙周炎出血牙石、出血性疾病铅线（牙龈游离缘蓝黑色点线）铅中毒正常：舌质淡红，表面湿润，舌苔薄白； 伸出居中，活动自如无颤动。异常伸舌有细震颤甲亢伸舌偏斜舌下神经麻痹光滑舌、舌紫、草莓舌、干燥舌、毛舌地图舌、裂纹舌（核黄素缺乏）口腔15:5678 咽扁桃体评估方法：坐位、头略后仰、口张大发“a”音，压舌板 迅速下压舌前2/3与后1/3交界处，照明下观察观察部位：软腭、腭垂，扁桃体、咽后壁 （舌腭弓咽腭弓

23、之间为扁桃体窝）临床意义扁桃体肿大度未超出咽腭弓度超出咽腭弓 度达或超出咽后壁中线急性咽炎咽部粘膜充血、红肿 粘液腺分泌增多慢性咽炎咽部发红，表面粗糙 可见淋巴滤泡呈簇状增生急性扁桃体炎扁桃体增大、 表面有黄白色分泌物或渗出物 形成苔状假膜，但易于剥离。咽白喉假膜不易剥离，强行剥离易出血。 15:5679 口腔气味：口腔气味：烟酒味烟酒味口臭口臭烂苹果味烂苹果味大蒜味大蒜味15:5680 腮腺：位于耳屏、下颔角及颧弓所构成的三角区内，正常时腺体软而薄，触诊时摸不出轮廓。腮腺肿大见于：1.急性流行性腮腺炎2.急性化脓性腮腺炎3.腮腺肿瘤15:5681 重点提示头部面部检查头部面部检查1.。2.方

24、法。3.15:5682 李，女，70岁，江西人。患者四十年来反复胸闷，气促，咳嗽，咳痰，以冬春好发，持续数周不等，天气转暖或经治疗后缓解。四天前因受凉出现胸闷，喘息，咳白色泡沫痰，双下肢水肿,以慢性肺心病、心衰度收入住院。查体：口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺闻及干湿性啰音，下肢水肿。问题：1判定颈静脉怒张的标准是什么？2颈静脉怒张的病因有哪些？3提出主要护理诊断。 三、颈部三、颈部15:5683 （一）颈部外形、运动正常时：姿势直立；活动： 伸屈、转动自如。 异常时： 不能抬头- 严重消耗性疾病 重症肌无力 脊髓前角细胞炎 进行性肌萎缩三、颈部三、颈部15:5684 斜 颈-外伤 疤痕收缩

25、 先天性斜颈活动受限- 颈椎、肌肉、软组织炎症 颈部强直- 脑膜炎 蛛网膜下腔出血15:5685颈部血管颈部血管颈静脉怒张：半卧位静脉充盈度超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以上见于右心衰 缩窄性心包炎 心包积液 上腔静脉阻塞综合征15:5686 颈动脉搏动： 主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢。 颈静脉搏动： 三尖瓣关闭不全颈静脉怒张。 血管杂音： 颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉狭窄。静脉嗡鸣： 连续性静脉嗡鸣 生理性静脉嗡鸣： 右锁骨上窝，压迫后消失。 15:5687 位于甲状软骨下方、表面光滑、柔软不易触及， 在作吞咽动作时可随吞咽上下移动甲状腺肿大度 不能看到但能触及度能看到能触及，但在胸锁乳

26、突肌以内度能看到能触及，超过胸锁乳突肌外缘检查方法视诊触诊听诊 有无血管杂音程度病因双手、单手注意大小、质地、形态、表面有无结节、震颤、压痛。甲状腺检查单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进慢性淋巴性甲状腺炎甲状腺肿瘤观察甲状腺大小和对称性15:5688 气管检查气管检查正常人气管位于颈前正中部检查方法15:5689 健侧移位气胸 单侧甲状腺肿 胸腔积液 纵隔肿瘤 病侧移位肺不张 肺硬化 胸膜粘连15:5690 重点提示三、颈部三、颈部1.。2.3.气管的位置的方法，影响气管移位的因素。15:569115:5692 病人坐位或卧位，按照视诊、触诊、病人坐位或卧位，按照视诊、触诊、叩诊、听诊顺序进行，先检

27、查胸部叩诊、听诊顺序进行，先检查胸部和两侧胸部，再检查背部，注意左和两侧胸部，再检查背部，注意左右两侧对称部位的对比。右两侧对称部位的对比。评评 估估 方方 法法15:5693p 胸部的体表标志胸部的体表标志p 胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房p 肺和胸膜肺和胸膜p 心脏评估心脏评估15:5694内容内容 骨骼标志骨骼标志 人工划线人工划线自然陷窝和分区自然陷窝和分区意义意义1、标记正常胸廓内脏器的轮廓和位置；、标记正常胸廓内脏器的轮廓和位置；2、标记异常体征的部位和范围。、标记异常体征的部位和范围。一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志15:569515:569615:5697二、胸壁、胸廓和

28、乳房二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸（一）胸 壁壁 评估内容：营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼评估内容：营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼的发育、胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙。的发育、胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙。 静静 脉：充盈或曲张脉：充盈或曲张 皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存。皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存。 胸壁压痛：压痛表明有炎症或创伤。胸壁压痛：压痛表明有炎症或创伤。 肋肋 间间 隙：有无回缩、膨隆隙：有无回缩、膨隆15:569815:5699胸壁静脉充盈胸壁静脉充盈肋间隙回缩肋间隙回缩15:56100n 正常外形：两侧大致对称，呈椭圆形。正常外形：两侧大致对称，呈椭圆形。n

29、 异常改变：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、异常改变：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形及脊柱畸形引起的胸廓改胸廓一侧变形及脊柱畸形引起的胸廓改变等。变等。（二）胸（二）胸 廓廓15:56101（三）乳（三）乳 房房病例病例3-5-1 刘女士，刘女士，50岁。右乳房外上象限可扪及岁。右乳房外上象限可扪及2cm3cm肿块，质硬，无压痛，活动性差，皮肤肿块，质硬，无压痛，活动性差，皮肤有有“橘皮样橘皮样”变，变，问题：问题： 1、该患者最可能的诊断是什么？、该患者最可能的诊断是什么？ 2、“橘皮样橘皮样”改变是如何形成的？改变是如何形成的？ 15:56102 正常乳房正常乳房：儿童和男性不明显；女性

30、发育成熟为：儿童和男性不明显；女性发育成熟为球形，乳头增大呈圆柱形。球形，乳头增大呈圆柱形。 乳房的象限划分乳房的象限划分：以乳头为中心作一垂直线和水：以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内上、内下四个平线，将乳房分为外上、外下、内上、内下四个象限。象限。 视诊内容视诊内容：乳房的对称性：乳房的对称性 乳房皮肤乳房皮肤 乳头外形及有无分泌物乳头外形及有无分泌物15:56103触诊内容触诊内容： 乳房弹性、有无压痛和包块以及颈部、腋窝、锁骨上窝乳房弹性、有无压痛和包块以及颈部、腋窝、锁骨上窝的淋巴结有无肿大。的淋巴结有无肿大。 触诊方法触诊方法： 体位：患者坐位时，先双臂下垂，

31、再高举过头或双手体位：患者坐位时，先双臂下垂，再高举过头或双手叉腰进行评估；仰卧位时，垫一小枕头抬高肩部，叉腰进行评估；仰卧位时，垫一小枕头抬高肩部， 使乳使乳房较对称地位于胸壁上。房较对称地位于胸壁上。 手法：手指和手掌平置于乳房上，以指腹轻压，旋转手法：手指和手掌平置于乳房上，以指腹轻压，旋转或来回滑动由浅入深进行触诊。或来回滑动由浅入深进行触诊。 顺序：先评估健侧，再评估患侧；检查时依次按外上、顺序：先评估健侧，再评估患侧；检查时依次按外上、外下、内下、内上顺序进行。外下、内下、内上顺序进行。15:56104乳腺癌乳腺癌15:56105p 视视 诊诊p 触触 诊诊p 叩叩 诊诊p 听听

32、诊诊15:56106案例案例3-5-2 患儿，男，五岁。在玩耍时突发患儿，男，五岁。在玩耍时突发严重呼吸困难，发绀，立即被送入医严重呼吸困难，发绀，立即被送入医院急诊。查体：呼吸频率院急诊。查体：呼吸频率30次次/分，口分，口唇发绀，并有唇发绀，并有“三凹征三凹征”。问题：该患儿可能发生了什么病情？问题：该患儿可能发生了什么病情？ （一）视（一）视 诊诊15:56107呼吸运动呼吸运动 正常呼吸运动正常呼吸运动 靠膈肌和肋间肌的活动完成，表现为吸气时胸廓增大，靠膈肌和肋间肌的活动完成，表现为吸气时胸廓增大，呼气时胸廓缩小。儿童和正常男性以腹式呼吸为主；女性呼气时胸廓缩小。儿童和正常男性以腹式呼

33、吸为主；女性以胸式呼吸为主。以胸式呼吸为主。 异常呼吸运动异常呼吸运动 疾病可导致呼吸运动发生改变。疾病可导致呼吸运动发生改变。 呼吸困难呼吸困难 分为吸气性、呼气性和混合性呼吸困难。分为吸气性、呼气性和混合性呼吸困难。15:56108u 正常呼吸频率正常呼吸频率 正常成人的呼吸频率为正常成人的呼吸频率为1618次次/分；分； 呼吸呼吸:脉搏脉搏1:4u 呼吸频率异常呼吸频率异常 呼吸过速：频率呼吸过速：频率20次次/分，一般分，一般T上升上升1，R增加增加4次次 呼吸过缓：频率呼吸过缓：频率12次次/分。分。呼吸节律呼吸节律 正常成人静息状态下：均匀而整齐。正常成人静息状态下：均匀而整齐。

34、病理情况下呼吸节律发生变化（出现异常呼吸模式）病理情况下呼吸节律发生变化（出现异常呼吸模式） 15:56109（二）触（二）触 诊诊 胸廓扩张度胸廓扩张度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦音胸膜摩擦音15:56110案例案例3-5-3 患者，女，患者，女，35岁。诊断为结核性胸岁。诊断为结核性胸膜炎，左侧大量胸腔积液。膜炎，左侧大量胸腔积液。问题：护士对该患者进行身体评估时，问题：护士对该患者进行身体评估时，肺与胸膜触诊可发现哪些异常？肺与胸膜触诊可发现哪些异常？ 15:56111胸廓扩张度胸廓扩张度评估方法评估方法 两手置于胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两手置于胸廓前下部对称部位，左右拇指分别

35、沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，双拇指间留一块松弛的皮褶，手掌和伸展的手指置于前双拇指间留一块松弛的皮褶，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。侧胸壁。评估内容评估内容 嘱患者做深呼吸运动，观察两拇指随胸廓扩张分嘱患者做深呼吸运动，观察两拇指随胸廓扩张分开距离的一致性、呼吸运动的范围和对称性。开距离的一致性、呼吸运动的范围和对称性。15:56112 胸廓扩张度变化情况胸廓扩张度变化情况病病 因因一侧胸廓扩张度降低一侧胸廓扩张度降低大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连、大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连、胸膜增厚和肺不张等。胸膜增厚和肺不张等。双侧胸廓

36、扩张度降低双侧胸廓扩张度降低阻塞性肺气肿、双侧胸膜炎和胸膜阻塞性肺气肿、双侧胸膜炎和胸膜增厚等增厚等双侧胸廓扩张度增强双侧胸廓扩张度增强呼吸运动增强的疾病：发热、代谢呼吸运动增强的疾病：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等临床意义临床意义15:56113语音震颤语音震颤又称触觉震颤：当患者发出声音时，声波沿气管、支气又称触觉震颤：当患者发出声音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手掌可触及。管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手掌可触及。 评估方法：将左右手掌的尺侧缘或掌面轻轻平放于两侧评估方法：将左右手掌的尺侧缘或掌面轻轻平放于两侧胸壁的对称

37、部位，嘱患者用同等强度重复发胸壁的对称部位，嘱患者用同等强度重复发“一一”的长的长音，自上而下，从内而外，交叉比较两侧相应部位语音音，自上而下，从内而外，交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，观察增强或减弱的情况。震颤的异同，观察增强或减弱的情况。 临床意义：注意生理性和病理性变化。临床意义：注意生理性和病理性变化。 听诊时则表现为语音共振：将听诊器放在患者胸壁上，听诊时则表现为语音共振：将听诊器放在患者胸壁上，可听到柔和而含糊的字音。可听到柔和而含糊的字音。15:56114胸膜摩擦感胸膜摩擦感 当急性胸膜炎时，因为纤维蛋白沉当急性胸膜炎时，因为纤维蛋白沉积于胸膜，导致其表面变粗糙，呼吸时脏积于

38、胸膜，导致其表面变粗糙，呼吸时脏层、壁层两层胸膜互相摩擦，触诊有皮革层、壁层两层胸膜互相摩擦，触诊有皮革摩擦的感觉。听诊时可听到胸膜摩擦音。摩擦的感觉。听诊时可听到胸膜摩擦音。15:56115案例案例3-5-5 患者，男，患者，男，20岁。受凉后出现寒战、高热、胸痛、岁。受凉后出现寒战、高热、胸痛、咳嗽，咳少量铁锈色痰。查体：咳嗽，咳少量铁锈色痰。查体：T 40C，R 28次次/分，分，P 102次次/分，分，Bp 100/70mmHg。胸部评估：右。胸部评估：右下肺呼吸运动减弱，语颤增强、叩诊呈浊音。右下下肺呼吸运动减弱，语颤增强、叩诊呈浊音。右下肺可闻及病理性支气管呼吸音及湿啰音，肝脾肋下

39、肺可闻及病理性支气管呼吸音及湿啰音，肝脾肋下未触及。未触及。问题：问题： 1.该患者最可能的临床诊断是什么？该患者最可能的临床诊断是什么？ 2.应作何种必要的检查？应作何种必要的检查？ 15:56116（三）叩（三）叩 诊诊叩诊方法叩诊方法 间接叩诊法和直接叩诊法间接叩诊法和直接叩诊法u 患者取坐位患者取坐位/仰卧位，肌肉放松，两臂下垂或将双手置于仰卧位，肌肉放松，两臂下垂或将双手置于枕部，均匀呼吸。检查前胸时，胸部稍向前挺；检查背枕部，均匀呼吸。检查前胸时，胸部稍向前挺；检查背部患者两手抱住枕部或双手交叉抱肘，上身略向前倾。部患者两手抱住枕部或双手交叉抱肘，上身略向前倾。u 检查顺序依次为前

40、胸、侧胸、背部，从上而下，由外向检查顺序依次为前胸、侧胸、背部，从上而下，由外向内，两侧对比，逐个肋间进行。内，两侧对比，逐个肋间进行。u 叩诊前胸和后背时，板指平贴肋间隙，并与肋骨平行；叩诊前胸和后背时，板指平贴肋间隙，并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指可与脊柱平行。叩诊肩胛间区时，板指可与脊柱平行。15:56117正常叩诊音分清音、鼓音、浊音和实音。正常叩诊音分清音、鼓音、浊音和实音。影响叩诊音的因素：胸壁、胸廓、肺泡影响叩诊音的因素：胸壁、胸廓、肺泡正常肺部叩诊音：正常为清音，其音响强弱正常肺部叩诊音：正常为清音，其音响强弱和音调高低与肺脏的含气量多少、胸壁的厚和音调高低与肺脏的含气量多

41、少、胸壁的厚薄及邻近器官的影响有关。薄及邻近器官的影响有关。 正常叩诊音正常叩诊音15:56118肺上界：肺尖的上界，内侧为颈肌，外侧为肺上界：肺尖的上界，内侧为颈肌，外侧为肩胛带。右侧肺尖较左侧肩胛带。右侧肺尖较左侧范围稍窄。范围稍窄。肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6 6、8 8、1010肋间隙。肋间隙。肺下界移动范围：相当于呼吸时膈肌移动的肺下界移动范围：相当于呼吸时膈肌移动的范围。正常移动范围为范围。正常移动范围为6 68cm8cm。肺界的叩诊肺界的叩诊15:56119 指在

42、正常肺脏的清音区出现了浊音、鼓音、指在正常肺脏的清音区出现了浊音、鼓音、实音和过清音。实音和过清音。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围大小和部位深浅。大小和部位深浅。 胸部异常叩诊音及临床意义胸部异常叩诊音及临床意义异常叩诊音异常叩诊音15:56120 （四）听诊（四）听诊15:56121类类 型型听听 诊诊 特特 点点听听 诊诊 部部 位位支气管呼吸音支气管呼吸音似抬舌后经口腔呼气时所发出似抬舌后经口腔呼气时所发出的的“ha”音，音强调高，吸气相音，音强调高，吸气相较呼气相短，呼气音较吸气音较呼气相短，呼气音较吸气音强且高调强且高调喉部、胸骨上窝、

43、喉部、胸骨上窝、背部第背部第6 6、7 7胸椎胸椎和第和第1 1、2 2胸椎附胸椎附近近支气管肺泡呼支气管肺泡呼吸音吸音吸气音的性质与肺泡呼吸音相吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但调高较响亮；呼气音的似，但调高较响亮；呼气音的性质和支气管呼吸音相似，音性质和支气管呼吸音相似，音调稍低，轻度弱。呼气和吸气调稍低，轻度弱。呼气和吸气时相大致相同。时相大致相同。胸骨角附近、肩胸骨角附近、肩胛间区第胛间区第3 3、4 4胸胸椎水平、肺尖前椎水平、肺尖前后部后部肺泡呼吸音肺泡呼吸音似上齿咬下唇吸气时发出的似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”音，声音柔和，象吹风一音，声音柔和，象吹风一样。音响强度较弱，声调较低

44、。样。音响强度较弱，声调较低。吸气音较呼气音强、调高且时吸气音较呼气音强、调高且时相较长。相较长。除了支气管呼吸除了支气管呼吸音和支气管肺泡音和支气管肺泡呼吸音听诊区域呼吸音听诊区域外的其余视野外的其余视野正常呼吸音正常呼吸音15:56122异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失、增强，呼气异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失、增强，呼气相延长，断续呼吸音，粗糙性呼吸音等异常变化。相延长，断续呼吸音，粗糙性呼吸音等异常变化。 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊区域听到的异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊区域听到的支气管呼吸音。产生原因有肺组织实变、压迫性肺不张支气管呼吸音。产生原因有肺组

45、织实变、压迫性肺不张和肺内形成大空腔等。和肺内形成大空腔等。 异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊区域听异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊区域听到的支气管肺泡呼吸音。到的支气管肺泡呼吸音。异常呼吸音异常呼吸音15:56123 湿啰音湿啰音发生机制发生机制 水泡音的形成和爆裂音的发生机制。水泡音的形成和爆裂音的发生机制。特点特点分类分类 粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音 临床意义临床意义 多为肺部病变引起的。多为肺部病变引起的。15:56124 干啰音干啰音发生机制发生机制 呼吸道狭窄或部分阻塞，形成了湍流。呼吸道狭窄或部分阻塞，形成了湍流。

46、特点特点分类分类 鼾音、哮鸣音鼾音、哮鸣音 临床意义临床意义音调高，持续时间较长音调高，持续时间较长 呼气和吸气都有，但呼气时较多而明显呼气和吸气都有，但呼气时较多而明显 部位易变换，瞬间内数量可明显增减部位易变换，瞬间内数量可明显增减强度和性质易改变强度和性质易改变有时不用听诊器也可听到。有时不用听诊器也可听到。15:56125虽然近代诊断技术的发展日新虽然近代诊断技术的发展日新月异，但在心脏病的诊断中，月异，但在心脏病的诊断中，用视、触、叩、听方法进行检用视、触、叩、听方法进行检查仍然具有非常重要的作用。查仍然具有非常重要的作用。目的：得到心脏有无疾病及何目的：得到心脏有无疾病及何种疾病的

47、初步印象，并由此决种疾病的初步印象，并由此决定选择必要的特殊检查。定选择必要的特殊检查。15:56126心脏的解剖结构特点心脏的解剖结构特点 四个瓣膜四个腔四个瓣膜四个腔 左心房左心房 左心室左心室 右心房右心房 右心室右心室二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣15:56127检查体位检查体位 患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正常位置。常位置。检查要求检查要求环境安静环境安静光线适当，最好来自患者的左侧光线适当，最好来自患

48、者的左侧患者一般取仰卧位，医生站在其右侧患者一般取仰卧位，医生站在其右侧有一副适耳的听诊器有一副适耳的听诊器一般按视、触、叩、听的检查顺序进行一般按视、触、叩、听的检查顺序进行15:56128案例案例3-5-6 患者，男性，患者，男性，60岁，患高血压岁，患高血压15年，因年，因头晕、心慌、气促一周以头晕、心慌、气促一周以“高血压性心脏病高血压性心脏病”收入院。查体：心前区无隆起，心尖搏动位收入院。查体：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外于左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm处。处。问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正常其原因是什么？常其原

49、因是什么？ 15:56129（一）视（一）视 诊诊评估内容评估内容 n 心前区外形心前区外形 n 心尖搏动心尖搏动n 心前区异常搏动心前区异常搏动15:56130心前区外形心前区外形u心前区心前区 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。正常人心前区与右侧相应部位基本对称。u心前区隆起心前区隆起 常见于心脏增大、常见于心脏增大、 鸡胸、鸡胸、 心包积液。心包积液。u心前区凹陷心前区凹陷 可见于马方综合症及二尖瓣脱垂患者。可见于马方综合症及二尖瓣脱垂患者。15:56131心心 尖尖 博博 动动l心尖搏动心尖搏动 当心脏收缩时，心尖撞击心前区胸当心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向往搏

50、动。壁，使相应部位肋间组织向往搏动。l正常位置正常位置 成人坐位时一般在第成人坐位时一般在第5肋间左锁骨中肋间左锁骨中线内侧线内侧0.51.0cm处，搏动范围直径处，搏动范围直径2.02.5cm。l 位置变化位置变化 由生理性和病理性变化引起。由生理性和病理性变化引起。l 强度变化强度变化 生理性和病理性变化引起强度增强生理性和病理性变化引起强度增强或减弱，例如负性心尖搏动。或减弱，例如负性心尖搏动。15:56132心尖搏动移位心尖搏动移位心心脏脏疾疾病病胸胸部部疾疾病病腹腹部部疾疾病病病病理理15:56133心尖博动强度的变化心尖博动强度的变化心心尖尖 搏搏 动动 增增 强强心心尖尖 搏搏

51、动动 减减 弱弱负负性性 心心 尖尖 搏搏 动动病病理理15:56134心前区异常搏动心前区异常搏动正常情况正常情况 心前区无异常搏动心前区无异常搏动异常搏动异常搏动 在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、强度、节律和频率等的变化。强度、节律和频率等的变化。异常搏动出现的位置及常见病因异常搏动出现的位置及常见病因 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙的明显搏动：右心室肥大等。肋间隙的明显搏动：右心室肥大等。 剑突下搏动剑突下搏动 ：肺气肿伴有右心室肥大，腹主动脉瘤。：肺气肿伴有右心室肥大，腹主动脉瘤。 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝：见于升主动脉扩张和升肋间

52、或胸骨上窝：见于升主动脉扩张和升主动脉瘤等。主动脉瘤等。15:56135（二）触（二）触 诊诊目目 的的 进一步确定心尖搏动、心前区异常搏动，检进一步确定心尖搏动、心前区异常搏动，检查有无心脏震颤及心包摩擦感。查有无心脏震颤及心包摩擦感。方方 法法 n 中指、示指并拢触诊法中指、示指并拢触诊法 用指腹确定心尖搏动用指腹确定心尖搏动的准确位置、强度和范围。的准确位置、强度和范围。n 手掌或手掌尺侧触诊法手掌或手掌尺侧触诊法 确诊震颤和心包摩擦确诊震颤和心包摩擦感的有无、位置及心脏搏动时相。感的有无、位置及心脏搏动时相。n 触诊时压力要适当，否则影响检查效果触诊时压力要适当，否则影响检查效果15:

53、56136评估内容评估内容 心尖搏动和心前区搏动心尖搏动和心前区搏动心脏震颤心脏震颤心包摩擦感心包摩擦感15:56137 触诊的作用触诊的作用u 更准确地判断心尖搏动和心前区异常搏动更准确地判断心尖搏动和心前区异常搏动的位置、强度、范围，尤其是视诊未能发现的的位置、强度、范围，尤其是视诊未能发现的u 了解心率和心律了解心率和心律u 判断抬举性心尖搏动判断抬举性心尖搏动u 确定第一心音，判断震颤或杂音的时期确定第一心音，判断震颤或杂音的时期15:56138震颤（震颤（thrillthrill）亦称猫喘，指心脏跳动时，亦称猫喘，指心脏跳动时，检查者用右手掌尺侧缘接触检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者

54、心前区胸壁时感觉被检查者心前区胸壁时感觉到的一种微细的振动，与猫到的一种微细的振动，与猫喉部摸到的呼吸震颤类似，喉部摸到的呼吸震颤类似， 。 触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即有杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。有杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。15:56139案例案例3-5-7 患者，女性，患者，女性，24岁，劳累后心悸、岁，劳累后心悸、气促气促5余年。查体：心前区无隆起，心尖余年。查体：心前区无隆起，心尖部可触及舒张期震颤，心率部可触及舒张期震颤，心率86次次/分，律分，律齐。齐。问题：其发生舒张期震颤的最可能原因是问题：其发生舒张期

55、震颤的最可能原因是什么？什么？ 15:56140心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时时 期期 部部 位位 临临 床床 意意 义义 收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间室间隔缺损，梗阻性肥厚性心脏病室间隔缺损，梗阻性肥厚性心脏病 舒张期舒张期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间及其附近肋间及其附近动脉导管未闭动脉导管未闭15:56141心包摩擦感心包摩擦感心包有炎症时，纤维蛋

56、白的渗出使心包变粗心包有炎症时，纤维蛋白的渗出使心包变粗糙，心脏跳动时两层心包膜互相摩擦产生振动，糙，心脏跳动时两层心包膜互相摩擦产生振动，传至胸壁，可在心前区触知一种连续性振动感。传至胸壁，可在心前区触知一种连续性振动感。常在胸骨左缘第常在胸骨左缘第4肋间触及到，为心动周期收缩肋间触及到，为心动周期收缩和舒张期双相粗糙摩擦感。和舒张期双相粗糙摩擦感。 正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的心包膜，无摩擦感。心包膜，无摩擦感。15:56142（三）叩（三）叩 诊诊方方 法法 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法 15:56143案例案例3-5-8 患

57、者，女，患者，女，40岁，有风心病、二尖岁，有风心病、二尖瓣狭窄病史。此次因受凉后出现心悸、瓣狭窄病史。此次因受凉后出现心悸、气短，不能平卧入院。气短，不能平卧入院。问题：问题： 1、对该患者如何进行心界叩诊？、对该患者如何进行心界叩诊？ 2、心浊音界发生了什么样的改变？、心浊音界发生了什么样的改变？ 15:56144l目的：目的：确定心界，判断心脏的大小、形状及其确定心界，判断心脏的大小、形状及其位置。位置。l叩诊方法：叩诊方法：以左手中指作为叩诊板指，平置于以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当患者取坐位时板指与心前区拟叩诊的部位；当患者取坐位时板指与肋间垂直，若为平卧位则板

58、指与肋间平行；以肋间垂直，若为平卧位则板指与肋间平行；以右手中指借右腕关节活动叩击板指，以听到声右手中指借右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。音由清变浊来确定心浊音界。l叩诊顺序：叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。先左后右，由下而上，由外向内。15:56145心界的确定心界的确定心脏相对浊音界的叩诊心脏相对浊音界的叩诊 心脏左界：心脏左界：从心尖搏动（外从心尖搏动（外23cm处）的肋间开始，处）的肋间开始，向内叩诊，至清音变浊；再自下而上，叩诊到第向内叩诊，至清音变浊；再自下而上，叩诊到第2肋间。肋间。自第自第2肋间向外逐渐形成一个外凸弧形，直至第肋间向外逐渐形成一个

59、外凸弧形，直至第5肋间。肋间。 心脏右界：自肝上界的上一肋间由外向内叩出浊音界，心脏右界：自肝上界的上一肋间由外向内叩出浊音界，再逐渐向上叩到第再逐渐向上叩到第2肋间。几乎肋间。几乎与胸骨右缘一致。与胸骨右缘一致。 心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音），其心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音），其边界称绝对浊音界；被边界称绝对浊音界；被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，其边肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，其边界为相对浊音界，反映心脏的实际大小。界为相对浊音界，反映心脏的实际大小。15:56146正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界注：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线810cm右

60、界（右界（cm）肋间肋间左界（左界（cm）2323233.54.534567915:56147心浊音界变化及意义心浊音界变化及意义 心浊音界受多种因素的影响，如心脏本心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测量心脏大小时，应与触大小，因此叩诊测量心脏大小时，应与触诊心尖搏动的发现结合起来考虑。诊心尖搏动的发现结合起来考虑。15:56148左心室增大左心室增大n心左界向心左界向左下扩大左下扩大n心腰部呈直角心腰部呈直角n心浊音界呈心浊音界呈靴形靴

61、形n常见于常见于主动脉关闭不主动脉关闭不全、高血压心脏病全、高血压心脏病n又称又称主动脉型心主动脉型心15:56149右心室增大右心室增大显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄 双心室扩大双心室扩大心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大称普大型心称普大型心见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭15:56150左房及肺动脉扩大左房及肺动脉扩大l肺动脉段肺动脉段向外扩大向外扩大l心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出

62、l心界如心界如梨形梨形l常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l又称又称二尖瓣型心二尖瓣型心15:56151心包积液心包积液心界向两侧扩大，且心界向两侧扩大，且心界随体位而变化心界随体位而变化坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样卧位时心界呈球型卧位时心界呈球型15:56152心外因素心外因素l肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺脏及胸膜病变造成纵隔移位: : 肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚 心界向患侧移位心界向患侧移位 气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心界向健侧移位心界向健侧移位 l腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左、腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左、向上扩大向上扩大 ，常见于大量腹水、腹腔

63、巨大肿瘤。，常见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。15:56153（四）听（四）听 诊诊 听诊是心脏检查中最重要的组成部听诊是心脏检查中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、心律、心音变化、杂音和心获得心率、心律、心音变化、杂音和心包摩擦音等多种信息，不仅可提供解剖包摩擦音等多种信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。与鉴别诊断。15:56154心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜开闭为心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导时产生的声音传导

64、至体表最易听清的至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听部位称心脏瓣膜听诊区。诊区。与各瓣膜的解剖位与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。置并不完全一致。15:56155四个瓣膜五个听诊区二尖瓣区：左侧第二尖瓣区：左侧第5肋间锁肋间锁骨中线稍内侧，心尖搏动最骨中线稍内侧，心尖搏动最强点强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间肋间主动脉听诊区：胸骨右缘第主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间肋间主动脉第二听诊区：胸骨左主动脉第二听诊区：胸骨左缘缘3、4肋间肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘三尖瓣区：胸骨下端左缘15:56156听诊顺序及方法 顺序：逆时钟方向，先从心尖搏动处即二尖瓣顺序：逆时钟方向，先从心尖搏动

65、处即二尖瓣听诊区开始听诊，逐渐移到肺动脉瓣区、主动脉听诊区开始听诊，逐渐移到肺动脉瓣区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。 方法：为防止漏听杂音应常规在坐位、平卧位方法：为防止漏听杂音应常规在坐位、平卧位时听诊；必要时可再取左侧卧位或前倾坐位。时听诊；必要时可再取左侧卧位或前倾坐位。 听诊器的使用：避免隔衣听诊；连接管不能打听诊器的使用：避免隔衣听诊；连接管不能打折；听诊时稍用力使体件紧贴胸部皮肤；钟型体折；听诊时稍用力使体件紧贴胸部皮肤；钟型体件易听清低调的心音和杂音，膜型则易听清高调件易听清低调的心音和杂音，膜型则易听清高调的杂音和肺部音

66、。的杂音和肺部音。15:56157听诊内容n心率心率n心律心律n心音心音n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音15:56158案例案例3-5-9 某男，某男，40岁，行健康体检。心脏评岁，行健康体检。心脏评估结果：心率估结果：心率68次次/分，律齐。分，律齐。问题：问题： 1、被评估者心率是否正常？如何听取、被评估者心率是否正常？如何听取心率？心率？ 2、请说出心脏各瓣膜听诊区听诊位置、请说出心脏各瓣膜听诊区听诊位置 15:56159u正常成人的心率范围正常成人的心率范围6060100100次次/ /分分u心动过速大于心动过速大于100100次次/ /分分 u心动过缓小于心动过缓小于6060次次/ /分分 u儿童心率偏快，儿童心率偏快，3 3岁以下儿童多在岁以下儿童多在100100次次/ /分以上，分以上， 婴幼儿心率大于婴幼儿心率大于150150次次/ /分为心动过速。分为心动过速。心率心率 心率指静息时每分钟心搏次数。心率指静息时每分钟心搏次数。 （计数心率应至少听诊计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不整齐时）分钟，尤其在心律不整齐时）15:56160 常见的心律不齐