泌尿系损伤护理

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1、Nursing skills of urinary injury patients蔡 曼 波l概述概述l肾损伤肾损伤l膀胱损伤膀胱损伤l尿道损伤尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 后尿道损伤后尿道损伤概 述上尿路upper urinary tract下尿路lower urinary tract概 述l联合伤多见联合伤多见l发生频率：发生频率：男性尿道男性尿道 肾和膀胱肾和膀胱 输输尿管尿管l以闭合性损伤为主以闭合性损伤为主l必须注意必须注意医源性损伤医源性损伤 泌尿外科诊疗操作泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术手术l泌尿系损伤的主要病理表现为泌尿系损伤的主要

2、病理表现为出血出血和尿外渗和尿外渗第一节 肾 损 伤(injury of kidney) 开放性损伤 闭合性损伤 直接暴力 间接暴力 自发性肾破裂 医源性损伤 多囊肾肾肿瘤肾结石 肾积水一、病因及分类肾损伤在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤 1. 肾挫伤2. 肾部分裂伤3. 肾全层裂伤4. 肾蒂损伤二、病理生理肾损伤1. 肾挫伤2. 肾部分裂伤3. 肾全层裂伤4. 肾蒂损伤85%，包膜及肾盂粘膜完整，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，无尿外渗二、病理生理肾损伤1. 肾挫伤2. 肾部分裂伤3. 肾全层裂伤4. 肾蒂损伤10%，肾实质部分裂伤，肾包膜破裂，包膜下血肿，可伴有肾周血肿、尿外渗、血尿二、

3、病理生理肾损伤1. 肾挫伤2. 肾部分裂伤3. 肾全层裂伤4. 肾蒂损伤3%，肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、严重的血尿和尿外渗 二、病理生理肾损伤1. 肾挫伤2. 肾部分裂伤3. 肾全层裂伤4. 肾蒂损伤2%，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有大出血、休克，后果严重，死亡率高二、病理生理肾损伤l度度 肾挫伤肾挫伤l度度 肾小裂伤肾小裂伤l度度 肾大裂伤，累及肾髓质，但未累及集合系统肾大裂伤，累及肾髓质，但未累及集合系统l度度 肾全层裂伤伴肾盂肾盏撕裂，肾碎裂、横断肾全层裂伤伴肾盂肾盏撕裂，肾碎裂、横断及贯通伤及贯通伤l度度 肾动静脉主干破裂肾动静

4、脉主干破裂 肾损伤出血出血尿外渗短时间内大量出血血肿休克继发感染周围组织纤维化肾损伤肾积水肾血管性高血压二、病理生理肾损伤l最严重的肾损伤类型是最严重的肾损伤类型是lA A 肾挫伤肾挫伤lB B 肾全层裂伤肾全层裂伤lC C 肾蒂断裂肾蒂断裂lD D 肾部分裂伤肾部分裂伤lE E 肾皮质裂伤肾皮质裂伤测试题 1答案：C 肾蒂血管断裂时可致大出血、休克，如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔，对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵连而破损，可致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能，故肾蒂断裂是最严重的肾损伤类型。肾损伤休 克血 尿疼 痛腰腹部包块发 热 三、临床表现闭合性达40%，开

5、放性达85%肾损伤思考：1. 是不是肾损伤越严重，血尿就越严重呢？2. 什么情况下肾损伤不发生血尿？血尿与损伤程度并不一致 94.3-98.0%有肉眼或镜下血尿，最主要最重要的临床表现休 克血 尿疼 痛腰腹部包块发 热 三、临床表现肾损伤休 克血 尿疼 痛腰腹部包块发 热 三、临床表现肾损伤休 克血 尿疼 痛腰腹部包块发 热 三、临床表现肾损伤l男，男，3232岁，岁，3 3小时前从小时前从3 3米高处跌下米高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规压痛，尿常规RBC+/HPRBC+/HP，最可能

6、的，最可能的诊断是：诊断是：lA A 肾挫伤肾挫伤lB B 肾部分裂伤肾部分裂伤lC C 肾全层裂伤肾全层裂伤lD D 肾蒂断裂肾蒂断裂lE E 肾蒂伤伴输尿管损伤肾蒂伤伴输尿管损伤测试题 2答案 ：A 解析：受伤部位及伤后轻微的临床症状考虑本病。肾损伤1 1实验室检查实验室检查2 2影像学检查影像学检查 B B超超 CTCT 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 肾动脉造影肾动脉造影四、辅助检查肾损伤ll. l. 非手术治疗非手术治疗l(1) (1) 紧急处理：密切观察紧急处理：密切观察生命体征，维持生命体征生命体征，维持生命体征的稳定的稳定 ，进行必要的检，进行必要的检查，作好急诊手术准备查，作好

7、急诊手术准备 l(2) (2) 卧床休息：卧床休息：绝对卧床绝对卧床休息休息2 24 4周周 l(3) (3) 药物治疗药物治疗 l1)1)止血止血 l2)2)补充血容量补充血容量 l3)3)抗感染抗感染 五、处理原则病例分析：患者，男性，肾损伤卧床一周，血尿消失后坚持出院，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？肾损伤五、处理原则2.手术治疗 (1)开放性肾损伤 ：手术探查 (2)闭合性肾损伤 ：1）严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂伤，需尽早手术探查 2）原则为尽量保留肾组织 肾损伤 肾切除指针:肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制;严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建;肾内血管已有广泛血栓形成

8、者;肾创伤后感染、坏死及继发性大出血.六、护理评估1术前评估(1)健康史和相关因素 1)一般情况 2)受伤史 (2)身体状况 1)局部 ：有无皮肤裂伤，腰、腹部有无包块，有无合并腹膜炎体征 2)全身：生命体征、尿量尿色、休克 3)辅助检查 ：血、尿常规、B超等 (3)心理和社会支持状况 肾损伤l2 2术后评估术后评估l(1)(1)康复状况：伤口愈合情况康复状况：伤口愈合情况，引流管是否通畅，是否合，引流管是否通畅，是否合并感染并感染 l(2)(2)肾功能恢复情况是否满意肾功能恢复情况是否满意 l(3)(3)心理和认知状况心理和认知状况 六、护理评估肾损伤l男，男，2525岁，发生右侧腰腹部撞击

9、伤岁，发生右侧腰腹部撞击伤3 3小时，体检：小时，体检：神志清晰，体温神志清晰，体温3737，血压，血压80/60mmHg,80/60mmHg,脉率脉率120120次次/ /分。右侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白分。右侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞细胞20X1020X109 9/L/L，尿镜检红细胞，尿镜检红细胞20/HP20/HP。 请问：请问： 1)1)该病人主要的医疗诊断？该病人主要的医疗诊断？ 2)2)可能的护理诊断？可能的护理诊断？ 3)3)正确的急救处理是什么？正确的急救处理是什么？1. 组织灌注量改变：与创伤、肾裂伤引起的大出血、尿外渗有关2. 疼痛：与肾实质损伤、

10、肾被膜膨胀、腹膜刺激等有关3.有感染的危险：与血肿、组织坏死、尿外渗 和血尿刺激腹膜有关病例分析 肾严重损伤纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查1. 1. 组织灌注量改变：组织灌注量改变：与创伤、肾裂伤引起的大出与创伤、肾裂伤引起的大出血、尿外渗或腹膜炎有关。血、尿外渗或腹膜炎有关。2. 2. 疼痛：疼痛：与肾实质损伤、肾被膜膨胀有关与肾实质损伤、肾被膜膨胀有关3. 3. 恐惧：恐惧：与外伤打击、害怕手术及担心失去受损与外伤打击、害怕手术及担心失去受损的肾脏有关的肾脏有关4. 4. 体温过高：体温过高：与腹膜后尿性囊肿及残余血肿并发与腹膜后尿性囊肿及残余血肿并发感染有关感染有关5. 5. 有感染的

11、危险：有感染的危险：与血肿、组织坏死、尿外渗和与血肿、组织坏死、尿外渗和引流无效有关引流无效有关六、护理诊断肾损伤l1 1减轻焦虑与恐惧减轻焦虑与恐惧l2 2维持体液平衡，保证组维持体液平衡，保证组织有效灌流量织有效灌流量: :l(1)(1)密切观察病情密切观察病情 : :生命体生命体征及尿量；病人病情和腹部征及尿量；病人病情和腹部包块的变化包块的变化 l(2)(2)维持水电解质及血容量维持水电解质及血容量的平衡的平衡 ：建立静脉通道：建立静脉通道 ；合理安排输液种类和及时输合理安排输液种类和及时输 入液体和电解质入液体和电解质 八、护理措施 肾损伤l3 3感染的预防和护理感染的预防和护理l(

12、1)(1)伤口及引流管的护理：保持手术伤口及引流管的护理：保持手术切口清洁干燥切口清洁干燥 ；观察引流物的量、；观察引流物的量、色、性状及气味色、性状及气味 l(2)(2)加强观察加强观察 ：定时测量体温；若病：定时测量体温；若病人体温升高、切口处疼痛、血白细胞人体温升高、切口处疼痛、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高、尿常规计数和中性粒细胞比例升高、尿常规有白细胞及引流管液或切口渗出物为有白细胞及引流管液或切口渗出物为脓性时多提示有感染脓性时多提示有感染 八、护理措施 肾损伤l1 1卧床卧床 绝对卧床绝对卧床休息休息2 24 4周，预防压疮周，预防压疮 l2 2康复指导康复指导 （1 1） 非

13、手术治疗、病情稳定后的非手术治疗、病情稳定后的病人，出院后病人，出院后3 3个月不宜从事体个月不宜从事体力劳动或竞技运动力劳动或竞技运动 （2 2）损伤肾切除后的病人须注意保）损伤肾切除后的病人须注意保护健肾，防止外伤，不使用对肾护健肾，防止外伤，不使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗菌药等类抗菌药等 九、健康教育肾损伤第二节 膀 胱 损 伤(injury of bladder) 膀胱损伤(injury of bladder)是指膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗 开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤 (1)

14、 挫伤 (2) 膀胱破裂 1)腹膜内型膀胱破裂：伴腹膜破裂，多见于后壁和顶部 2)腹膜外型膀胱破裂：腹膜完整。多见于前壁，89-100%伴耻骨骨折 3)混合性膀胱破裂：约占10%，常伴有多脏器损伤，死亡率达60% 1 1休克休克 2 2腹痛腹痛 3 3血尿和排尿困难血尿和排尿困难 4 4尿瘘尿瘘 l1 1实验室检查实验室检查 l2 2影像学检查影像学检查 l3 3特殊检查：导尿试验特殊检查：导尿试验l-经导尿管注入液体经导尿管注入液体200ml200ml至膀胱，引流出的至膀胱，引流出的液体量明显少于或多于液体量明显少于或多于注入量注入量。 l1 1非手术治疗非手术治疗l(1)(1)应急处理：抗

15、休克治应急处理：抗休克治疗，尽早使用广谱抗菌疗，尽早使用广谱抗菌药以预防感染药以预防感染 l(2)(2)留置导尿管、持续引留置导尿管、持续引流尿液流尿液l腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 ：导尿：导尿管持续引流尿液管持续引流尿液1 12 2周周 l腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂l(3)(3)合理使用抗菌药合理使用抗菌药 l2 2手术治疗手术治疗l适应症：对开放性损适应症：对开放性损伤、经非手术治疗无伤、经非手术治疗无效及严重膀胱破裂伴效及严重膀胱破裂伴有出血：尿外渗，病有出血：尿外渗，病情严重者情严重者 l剖腹探查手术剖腹探查手术 l3 3并发症的处理并发症的处理 l1 1术前评估术前评估l(1)(

16、1)健康史和相关因素健康史和相关因素 l1)1)一般情况一般情况 l2)2)受伤史受伤史 l3)3)既往史既往史 l(2)(2)身体状况身体状况l1)1)局部局部 ：受伤处皮肤有无破裂、：受伤处皮肤有无破裂、出血、淤斑以及范围；局部有无出血、淤斑以及范围；局部有无肿胀及尿液渗漏肿胀及尿液渗漏 l2)2)全身全身 ：生命体征：生命体征l3)3)辅助检查辅助检查 l (3)(3)心理和社会支持状况心理和社会支持状况 l2 2术后评估术后评估 l1.1.恐惧与焦虑恐惧与焦虑 与外伤打击、害怕手术和担心与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。预后不良有关。l2.2.组织灌流量改变组织灌流量改变 与膀胱

17、破裂、骨盆骨折损与膀胱破裂、骨盆骨折损伤血管出血；尿外渗或腹膜炎有关。伤血管出血；尿外渗或腹膜炎有关。l3.3.潜在并发症潜在并发症：感染。：感染。l4.4.排尿异常排尿异常 与膀胱破裂不能贮尿有关。与膀胱破裂不能贮尿有关。 l1 1减轻焦虑和恐惧减轻焦虑和恐惧l(1)(1)心理护理心理护理 l(2)(2)加强入院宣教和加强入院宣教和沟通沟通 l2 2维持体液平衡和维持体液平衡和有效循环血量有效循环血量 l(1)(1)密切观察病人生密切观察病人生命体征命体征 l(2)(2)输液护理输液护理 l3 3并发症的预防与护理并发症的预防与护理 l观察病人体温变化观察病人体温变化 ；l及时了解血、尿常规

18、检及时了解血、尿常规检查结果查结果 ；l保持伤口清洁、干燥保持伤口清洁、干燥 ；l保持各引流管引流通畅保持各引流管引流通畅 l4 4排尿异常的护理排尿异常的护理 l(1)(1)留置导尿管留置导尿管 l保持引流管通畅保持引流管通畅 ；定时；定时清洁清洁、消毒尿道外口消毒尿道外口 ；鼓励病人；鼓励病人多饮多饮水水 ；每周行；每周行尿常规化验及尿培尿常规化验及尿培养养一次一次 ；一般；一般8 81010天天后拔尿后拔尿管管l(2)(2)膀胱造瘘管膀胱造瘘管 ：保持引流通：保持引流通畅畅 ；造瘘口周围定期换药；造瘘口周围定期换药 ；每周行尿常规及尿培养检验一每周行尿常规及尿培养检验一次次 ；拔管时间一

19、般为；拔管时间一般为1010天天左右左右 ，拔管前，拔管前夹管实验夹管实验 l1 1膀胱造瘘或留置导尿管膀胱造瘘或留置导尿管 拔管前拔管前夹管实验夹管实验，使膀胱扩，使膀胱扩张到一定的容量，训练膀胱张到一定的容量，训练膀胱机能机能l2 2膀胱破裂合并骨盆骨折膀胱破裂合并骨盆骨折 部分病人发生勃起功能障部分病人发生勃起功能障碍，病人在伤愈后须加强碍，病人在伤愈后须加强训训练心理性勃起练心理性勃起及采取辅助性及采取辅助性治疗治疗 第三节 尿 道 损 伤(urethral trauma) 多见于男性； 男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，后尿道包括前列腺部和膜部； 前尿

20、道损伤多发生在球部 ，后尿道损伤多在膜部 开放性损伤 闭合性损伤后尿道 绝大部分为膜部损伤， 致 伤原因为骨 折 移位撕裂前尿道 球 部 损 伤 常见，多为 骑 跨伤损伤类型损伤类型挫伤：挫伤：阴茎筋膜完整阴茎筋膜完整 ；仅有水肿和出血；仅有水肿和出血 ，可可自愈自愈 裂伤：裂伤：尿道壁部分断尿道壁部分断裂裂 ；道周围血肿和尿；道周围血肿和尿外渗外渗 ，愈合后可引起愈合后可引起瘢瘢痕性尿道狭窄痕性尿道狭窄 断裂：断裂：尿道完全离断尿道完全离断 ，血肿和尿外渗明显，血肿和尿外渗明显 泌尿系统损伤l(1)(1)尿道球部损伤：尿道球部损伤：会阴、阴茎、阴囊会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤和下腹壁肿胀

21、、淤血血l(2)(2)骨盆骨折致尿道骨盆骨折致尿道膜部断裂：尿液渗膜部断裂：尿液渗至至耻骨后间隙和膀耻骨后间隙和膀胱周围胱周围，前列腺向前列腺向后上方移位后上方移位。 泌尿系统损伤1休克 2疼痛 3尿道出血 4排尿困难 5. 血肿及尿外渗 l1.1.常规检查常规检查l2 2导尿试验导尿试验 检验尿道连续性检验尿道连续性l3 3X X线检查线检查 骨盆前后位片骨盆前后位片 尿道造影尿道造影 非手术治疗非手术治疗l(1)(1)急诊处理急诊处理 ：抗休克：抗休克 ；勿随意搬动骨盆骨折病人；勿随意搬动骨盆骨折病人；尿潴留可行耻骨上膀胱穿刺尿潴留可行耻骨上膀胱穿刺l(2)(2)对症处理对症处理 ：排尿困

22、难或：排尿困难或不能排尿、成功不能排尿、成功 插入导尿插入导尿管者留置尿管引流管者留置尿管引流l l2 2周周 l(3)(3)应用抗菌药预防感染应用抗菌药预防感染 手术治疗手术治疗l(1)(1)前尿道裂伤导尿失败或前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂尿道断裂 ：行经会阴尿道：行经会阴尿道修补或断端吻合术修补或断端吻合术 l(2)(2)尿外渗：彻底引流外渗尿外渗：彻底引流外渗尿液尿液 l(3)(3)骨盆骨折致后尿道损伤骨盆骨折致后尿道损伤：尿道不完全撕裂，：尿道不完全撕裂，3 3周内周内愈合愈合 ；一期；一期尿道会师术尿道会师术， 膀胱造瘘膀胱造瘘3 3个月，二期尿道个月，二期尿道修复修复l(4)(4)

23、并发症处理：尿道狭窄并发症处理：尿道狭窄 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤后尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 病因病因 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 骑跨伤骑跨伤膀胱情况膀胱情况 空虚空虚 充盈充盈 充盈充盈尿外渗范围尿外渗范围 耻骨后间隙耻骨后间隙 耻骨前间隙耻骨前间隙 会阴浅袋会阴浅袋试插导尿管试插导尿管 顺利顺利 后尿道受阻后尿道受阻 前尿道受阻前尿道受阻 膀胱注水试验膀胱注水试验 少或无少或无 等或更多等或更多 等或更多等或更多 直肠指检直肠指检 前壁压痛前壁压痛 前壁压痛前壁压痛 正常正常前列腺位置前列腺位置 正常正常 上升上升 正常正常X线造影线造影 膀胱处外溢膀胱处外

24、溢 断裂处外溢断裂处外溢 断裂处外溢断裂处外溢l1 1恐惧与焦虑恐惧与焦虑 与外伤打击、害怕手术和担与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。心预后不良有关。l2 2组织灌流量改变组织灌流量改变 与创伤、骨盆骨折损伤与创伤、骨盆骨折损伤血管出血；尿外渗或腹膜炎有关。血管出血；尿外渗或腹膜炎有关。l3 3排尿异常排尿异常 与尿路感染、尿道损伤、尿瘘与尿路感染、尿道损伤、尿瘘及尿道狭窄有关。及尿道狭窄有关。l4 4潜在并发症潜在并发症：感染。：感染。 l1 1有效缓解病人的恐惧与焦虑有效缓解病人的恐惧与焦虑l(1)(1)心理护理心理护理 l(2)(2)形象示范形象示范 l2 2维护体液平衡维护体液平衡l(1)(1)观察生命体征观察生命体征l(2)(2)输液护理：合理输液，必要时输血输液护理：合理输液，必要时输血 3 3排尿异常的护理排尿异常的护理 并发尿道狭窄者定期进行尿道扩张并发尿道狭窄者定期进行尿道扩张 ，循序渐，循序渐进进4 4并发症的预防及护理并发症的预防及护理 发现伤处肿胀，搏动性疼痛，体温升高发现伤处肿胀，搏动性疼痛，体温升高-感感染染 1 1尿道狭窄病人定期进尿道狭窄病人定期进行尿道扩张行尿道扩张 并发尿道狭窄者定期并发尿道狭窄者定期进行尿道扩张进行尿道扩张 ，循序，循序渐进渐进2 2继发性功能障碍者应继发性功能障碍者应训练心理勃起加辅助训练心理勃起加辅助性治疗性治疗