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1、药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本*药店变更?药品经营许可证?法定代表人、企业负责人申报资料目录序号目 录页码1*药店书面申请2?药品经营许可证?药品经营质量管理标准证书?变更申请表及电子文档3拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历4药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。因此，除家庭经营的企业直系亲属外，零售药店不得变更药品企业负责人。因此，家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人，需提交工商部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。5申报资料真实性的自我保证声明6授权委托书XX药店关于变
2、更法定代表人企业负责人的申请食品药品监督管理局：依据?药品管理法?、?药品经营质量管理标准?等法律法规相关要求，我店拟变更XX药店的法定代表人企业负责人，由XXX变更为XXX，现特向贵局提出申请，请予审批。特此申请附：拟变更提交的材料 XX药店公章 XX年XX月XX日?药品经营许可证?药品经营质量管理标准证书?变更申请表申请单位： 公章填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、 认
3、证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。4、 申请书中不涉及变更的内容填写 “无此项。?药品经营许可证?药品经营质量管理标准证书?变更申请表申请时间申请单位地址 法定代表人(企业负责人)经营方式经营范围认证范围联系人 GSP认证证书号有效期药品经营许可证号有效期企业变化情况内 容审查结论检查人员审查人员1、变更企业名称2、法定代表人变更3、企业负责人变更4、质量负责人变更5、质量机构负责人变更6、新增经营范围7注册地址迁址仓库迁址新增仓库地址药监部门审批意见审查意见 审查人： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日公章 XX药店拟
4、任法定代表人简历姓 名XXX性 别男女出生日期文化程度职 称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注 XX药店 XX年XX月XX日XX药店拟任企业负责人简历姓 名XXX性 别出生日期文化程度职 称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注 XX药店 XX年XX月XX日个体经营的药品零售企业应提交有关部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明、原企业负责人自愿转让证明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。XX药店关于变更申报材料真实性声明我店申请提供的申报材料真实合法无虚假, 未隐瞒有关情况, 同时无违反?行政许可法?、?药品管理法?等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。法定代表人或负责人签章：年月日授权委托书XX食品药品监督管理局：兹授权委托XXX同志身份证号码：18位号)前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证变更法定代表、负责人的资料申报、证照领取等事宜。单位：XX药店盖章 法人代表企业负责人：签字或盖章 XX年XX月XX日被委托人身份证复印件请粘贴于此
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