手术室规章制度及岗位职责汇编

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1、 目 录第一章 手术室护理工作制度一 护士素质二 护理不良事件主动报告制度与管理办法三 手术室管理制度四 手术室工作制度五 手术物品清点制度六 手术室查对制度七 手术室感染监控制度八 手术室消毒隔离制度九 感染手术的消毒隔离制度十 手术室安全管理制度十一 手术室交接班制度十二 手术室接送患者制度十三 手术室仪器设备管理制度十四 手术室药品管理使用制度十五 手术室医疗差错事故防范制度十六 手术室卫生清洁制度十七 实习生管理制度十八 手术安全核查制度十九 手术风险评估制度二十 手术标本管理制度二十一 手术室工作防护制度二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度二十三 压疮的防范管理制度二十四 手术

2、室压疮预防二十五 手术室访视制度二十六 体位摆放制度二十七 手术部位标识制度二十八 手术确认制度二十九 手部卫生管理制度三十 防范导管滑脱管理制度三十一 手术室与病房护理交接登记制度三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度三十四 抢救工作制度三十五 输血查对制度三十六 患者身份识别确认制度及措施三十七 腕带标识制度三十八 坠床的报告制度第二章 岗位职责一 手术室护士长职责二 手术室主任护师职责三 手术室主管护师职责四 手术室护师职责五 手术室护士职责六 手术室主班护士职责七 手术室巡回护士职责八 手术室器械护士职责九 手术室值班护士职责十 手术室器械室护士

3、职责十一 手术敷料室护士职责十二 手术室护理员职责十三 手术室卫生员职责十四 手术室监控护士职责第3章 手术室护理工作流程、 应急预案及程序一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程 三、术中输错血的应急预案及流程四、手术开错部位时的应急预案及流程五、术中给错药的应急预案及流程六、病人坠床时的应急预案及流程七、接错病人的应急预案及流程 八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程 九、防止手术中病人压疮的预案应急预案及流程 十、被困电梯时的应急预案及流程 十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程 十二、术中吸引器故障的应急预案及流程 十三、手

4、术室中心供氧突然停止的应急预案及流程 十四、发生火灾的应急预案及流程 十五、停水和突然停水的应急预案及流程 十六、停电和突然停电应急预案及流程 十七、输液、输血反应的应急预案及流程 十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程 十九、药物过敏性休克的应急预案及流程 二十、关于封存反应标本的应急预案及流程二十一、手术室与病房、ICU护理交接流程 二十二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程二十三、手术确认工作流程 二十四、输血的核对程序 一 护士素质.(一)仪表 1 、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。2 、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、

5、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。3 、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。 (二)、仪态1 、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。2 、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。3 、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求( 三)、工作行为1 、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2 、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3 、耐心询问，实行首问、首迎负责制。4 、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。5、 工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。6、 不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。7、 坚

6、守工作岗位，必须外出时向护士长请假。8、 护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。9、 上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。 二 护理不良事件主动报告制度与管理办法 (一) 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件， 包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I (二) 不良事件分级1 、警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

7、。 3 、未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4 、隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。(三) 护理不良事件报告流程 1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。2 、护士长应及时了解情况，于24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。

8、3 、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因， 进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。(四) 管理 加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。 1 、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。 2 、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。 3 、如发生护理不良事件后，相关

9、人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。 三 手术室管理制度1、手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。 2、所有新调入手术科室的医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。3、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。 4、病员进入手术

10、室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。 6、上班时间，谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械的人员必须更换衣服后方可进入手术室。7、进入手术室教师见习、实习生、进修生参观手术，须经科室负责人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进入手术室应接受院方医护人员的指导。8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内， 患严重上感、面、颈、手部感染者不可

11、进入手术室。9、择期手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。11、院医师参加完成，实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。12、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后座有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除

12、污染、敷料和杂物等。13、手术室人员要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事，须经护士长或科主任同意。16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。 17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有

13、关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。18、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。19、科室内不定期进行业务学习，提高业务技术水平。20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。 四 手术室工作制度1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。2、接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用

14、药、常规准备情况、 防止差错。3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。5、密切配合手术，正确执行医嘱。6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。7、手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定

15、放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、 医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。 五 手术物品清点制度 1、器械护士应比手术医生早1520分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。 2、清点物品

16、前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。 3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。 4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。 5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。 6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。 7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的

17、物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。 8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。 9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。 10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。

18、 11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。 12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。 13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。 14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。 15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。六 手术室查对制度1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查

19、七对”，防止差错事故发生。 2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。 3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。 4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。 5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行手术物品清点制度。6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，

20、进手术室动刀前再次核对，确保无误。 7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。 8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。 9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。 10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等

21、情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。 11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。 12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。 七 手术室感染监控制度1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关系的各个环节进行检测管理，制定有效的对策和预防感染措施。2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。3、防控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格

22、限制室内人员数，避免非手术人员进入。4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进化，每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。 5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应按消毒技术规范要求进行操作。对不常用的器械要定期消毒，以备紧急状态时使用安全，有专人负责（可制作备用包）。6、定期检测消毒器具：如紫外线灯的消毒效果，每周监测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。7、做好环境、物品的微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。8、正

23、确采集标本，及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样9、及时了解检测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作或存在感染的危险因素时应立即采取做措施，予以纠正。10、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。11、加强一次性医疗用品的使用和回收处理监管，严禁重复使用。12、监督、管理医疗废物的处置，必须按医疗废物管理条例执行，做到无害化处理。八 手术室消毒隔离制度1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在

24、指定房间进行，严防交叉感染。2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。 6、严格执行无菌技术操作规范，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配

25、合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。 7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。 8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。 9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按医疗废物处理办法要求处理。11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。 1

26、2、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。 13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按医疗废物管理条例规定，分类收集，定点放置、处理。 九 感染手术的消毒隔离制度 1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒；暂不用的仪器、物体搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。5、皮肤有破损者，不安排参加手术。6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设

27、巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损，立即更换。11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其他工作。12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择

28、消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。13、术中产生的医疗废物、切除的病变组织、器官等应按医疗废物处理的相关规定执行；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。15、送病理检查的标本，应注明感染标本。 十 手术室安全管理制度1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。3、电

29、器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查。5、精密仪器定点放置，专人保管。6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。7、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。9、掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。10、随时关好门、窗、水、电。 十一 手术室交接班制度1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对

30、病人进行手术护理工作。2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时

31、，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。7、交班内容：（1）手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。（2）敷料、抢救药品和常备器械、仪器的使用情况。（3）手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。（4） 交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。 十二 手术室接送患者制度 1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。 2、接送患者应用平车，途中注

32、意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。 3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行保护性医疗制度）、手术部位、手术时间。 4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。 5、根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。 6、患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况

33、多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。 7、根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。 8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。 9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房。 10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。 11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、

34、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。 十三 手术室仪器设备管理制度1、按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。 2、由专人保管，有账册，定期检查，帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施，使用后立即放回原来的位置。3、建立设备档案。应把设备仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用的登记本上。4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提示。6、建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。7、使用后立即清洁，拆洗

35、的配件应及时安装，防止零件遗失。8、根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法。 9、定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。10、贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。 11、管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。12、在设备使用过程中出现的障碍或设备某一部件的故障，宜做好登记和交班，及时维修，使设备处于完好备用状态，防止影响再次工作。 十四 手术室药品管理使用制度 1、设立药物室、药柜，专人负责管理，统一领取药品。2、根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位

36、存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。 3、根据手术所用的药品量，设定基数，基数不宜过多，以免积压过期变质。4、麻醉药、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交接班制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。5、急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。6、定期定点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。7、熟悉常用药品的名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。 8、熟练掌握各种消毒剂的有效浓度配制方法、使用方法，做到正确使用。9、用药时，严格执行查

37、对制度。10、麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的医师同意后才可应用。 十五 手术室医疗差错事故防范制度1、手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。因擅离职守印发后果，视情况轻重，予以处理，后果严重的停职或调离工作岗位。2、严格执行接送病人制度。3、遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。4、所有参加手术人员，严格执行手术室无菌操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。5、根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运受压情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。6、严格执行手术物品清点制度，防止器物遗留在创口内。7、严格

38、输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后的反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时候，以备核查。8、使用电刀时正确接好电源，调节好输出电流量。将接触患者的电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金属部分，以免灼伤皮肤。9、使用的热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60-70，小儿40-50，不可与皮肤直接接触。10、手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。11、使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按操作规程执行，避免给患者带来损伤。12、加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒麻、限

39、制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。 13、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械（如电锯、除颤器）应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展的手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械的准备情况。开展新的手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况的讲座，以达到手术的默契配合。 十六 手术室卫生清洁制度1、手术室均采用湿式清扫。2、所有进入限制区的物品、设备，均应先拆除包装、擦拭干净后入内。3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两

40、次。5、每台手术结束后，用含氯消毒液彻底擦拭一次，清除所有污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。8、手术间被服每周更换两次，潮湿或污染随时更换。9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每周更换两次。10、每周彻底打扫除一次。对手术室的四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全面进行清洁、消毒及各种消毒液的处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。11、 污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。十七 实习生管理制度1、实习生必须严格遵守实习生守则,做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋， 虚心好学，遵纪守法

41、，服从医院管理及安排。2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。3、树立全心全意义为人民的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心，责任心，细心。4、正确处理好患者与医务人员的关系，严禁索要病人财物，违反职业德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。6、加强组织纪律性，学生请假必须出以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及护士长同意方可，擅自不上班，按旷工处理。7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止

42、意外事故发生。8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试，有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。 十八 手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、

43、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手

44、术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手安全核查制度的第一责任人。 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十九 手术风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及

45、个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主

46、任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程 （一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级） 手术风险分级标准根

47、据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写 。 二十 手术标本管理制度1、凡与术中切下的标本，由器械护士交由巡回护士装入合适的标本袋内，由巡回护士核对后填写病历袋标签，

48、注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。2、手术结束后，由洗手护士和巡回护士共同核对后与手术医师当面交接，并在标本登记本上签字，巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。3、手术标本由手术医师加入4%甲醛溶液固定并再次核对，项目填写是否齐全，并在标本登记本上签名后取走标本，由病房护士送病理科。4、如需做快速病理，由巡回护士填写好病理申请单后，装入病理袋由专人送病理科。5、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果，接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间，报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。6、手术中需要做细菌培养或涂片时，应有手术医师事先开好化验 单并记账，标本

49、取下后由专人立即送检；7、遇有意外情况及时向护士长报告。 二十一 手术室工作防护制度手术室安全防护制度一、防止接错患者1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。二、防止摔伤患者1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头

50、，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。2、患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。4、经常检查接送车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。三、防止手术部位错误1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧并做标示。2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位四、防止用错药1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂

51、量方可使用。2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。 3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。 4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。 5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。 6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。五、防止输错血1、护理员负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。4、密切观察输血后反应，及时发现异

52、常。 5、输血后的储血袋放4冰箱保留24小时，然后毁形弃之。六、防止烫伤、烧伤1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为6070，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为4050。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾，放好后应经常检查。2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。4、保持手术床单、

53、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。七、防止创口感染1、所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门， 以免尘土飞扬。3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。 5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥

54、，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围应加无菌巾。9、施行感染手术的人员，手术后应立即离开手术间。不可随意走动。八、防止燃烧、爆炸意外1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用

55、完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。3、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。5.加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情，保持安全通道畅通无阻。九、防止因器械不足或不良造成意外1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护

56、士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。6、每年应进行器械大保养及检修一次。十、防止气压止血带使用不当造成损伤1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是

57、否完好，有无漏气。3、缚止血带的部位位于上臂上1/3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤不完整者，缠绕止血带时，应将其背面直接接触皮肤，其里面（有塑料粘贴扣）朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘贴扣对皮肤的点式损伤。4、工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa，小儿上肢为30kpa、下肢为40kpa，对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力510kpa为宜。5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防

58、止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。6、止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。7、抬臂或抬腿消毒时、消毒液会顺势流入束缚的止血带内、再加术中充气加压、容易造成消毒液对皮肤的灼伤。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈、以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。 十一、防止体位不当造成损伤1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展90度

59、，两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。4、加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，35min/次。 十二、防止病理检查标本遗失或差错1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本， 标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交护理员立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。3、一般病理检查标本，

60、术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位后，交于手术医生并在标本登记本上签字。4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。 二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度 (一) 发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。压力因素: 如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等; 营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等; 潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。( 二) 评估压疮的严重程度1. 瘀血红润期 压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2. 炎性浸润期 红肿部位继续受压，血