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1、特种设备使用变更申请表使用单位名称：设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明安全状况变化改变用途：改变介质：改变使用参数：安全等级变化：停用原因：停用预计停用时间：设备封存情况：移装新安装地点：过户拟过户单位：报废停用时间：重新启用启用时间：重新检验情况：tt / r .,1 、，、. rtr-t提父的有关资料1 1使用证1 1检验报告1 1注册表1 1其他资料使用单位意见（章）经办人：年 月日登记机构意见（章）经办人：年 月曰注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根据 特种设备安全法第四十条的规定，现申报进行定期检验。特种设
2、备定期检验计划明细表 （共 页）序号设备名称单位内 部编号注册代码检验有 效期计划检 验日期填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：*公司（公章）年月曰*公司特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员： 特种设备：锅炉 台，压力容器 个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起重机械 台，电梯台，压力管道 个 单元、条、m。序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单 位 内 部 编 号制造单位名称使 用 状 态设 备 地 点八、出厂编号检验单位检验日 期/下次 检验日期安全管理人员档案号填表人： 填表时间： 共页第页*公司特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：序号
3、姓名性别身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录填表人：表时间： 页，第页安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：序号名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置安装 位置 最高 工作 压力整疋压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验日期使用状态填表人：填表时间： 页，第页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录序号文件名称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供）2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）3特种设备定期检验记录（附表1）4检验合格报告（特种设备监督检验所出具）5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定
4、）6安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电 梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）7安全附件校验、检验报告8保养维修记录（附表3，电梯的日常维保记录由维保 单位提供，使用单位保存维保记录）9设备运行故障和事故记录 （附表4）特种设备定期检验记录设备注册代码使用证编号设备名 称（型号）出厂编号单位 内部 编号投用日期安装地址使用状态定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注安全附件定期检验记录安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名 称（型号）所属特种 设备出厂 编号安全附件安装位置使用状态定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检（校）验
5、报 告编号检验结论检验单位检验员备注特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员特种设备运行故障和事故记录设备注册代码使用 证编 号设备名 称（型号）出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态日期故障/事故记录记录人备注*公司特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年 月曰一月曰序号检杳项 目检杳记录存在问题（可另附 页）1使用登记在用设备数量台，已办理使用登记台，未 登记设备台。2定期检 验在检验有效期内数量 台，超期未检数量 台3作业人员持证人员是否满足要求：是否；未持 证上岗人数人4安全教育是否疋期对本单位职工进仃安全培训教育：是
6、否5管理机构及人员安全管理机构是：一。安全管理人员：专职一人，兼职一人。持证一人。6安全技 术档案 情况是否逐台建档：是否；是否专人管 理：是否；档案是否完善：是否7维护保养按规定维护保养口未按规定维护保养8安全管安全管理制度是否建立：已制定 未制理责任制度疋；是否建立特种设备使用安全管理责任体 系和岗位安全责任制：是否9操作规程特种设备操作规程是否上墙悬挂：是口否，10应急预案及演练是否编制了可行的应急预案：是否； 救援装备是否齐全：齐全不齐全；是 否进行救援演练并有记录：是否11安全附 件及安 全保护 装置是否能够安全使用：是否；锅炉压力 容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证 书或标记：
7、是否；相关保护装置和报 警装置良好：是否。12现场运行设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否 在许可范围内：是否；是否及时真是 填写运行记录：是否。13隐患治理对设备定期检验、自行检查、操作保养中发 现的问题以及政府有关部门检查中提出的问 题是否全部按规定完成了整改：是否。14其他检 查情况 说明发现问题的整改计划和 措施（可附材料）特种设备安全管理负责人签名：检查人员签名：特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：序号隐患名称及描述来源登记 时间整改措施及整改时限整改责任人处理情况确认人/时间备注特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：设备名称内部编号使用证号注册代码故障（事 故）性质及 经过故障（事 故）原因管理人员记录日期特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：安全管理人员：序号日期设备名称型号出厂编号部 号 内 编设备注册代码故障/事故记录记录人
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