医院管理制度

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1、上篇 规章制度第一章 行政管理第一节 医务人员职业道德规范 第二节 各级各类人员医德医风行为标准一、临床医师行为标准二、医技人员行为标准三、护理人员行为标准四、行政人员行为标准五、后勤人员行为标准第三节 院务工作制度一、院长办公会议制度二、医院办公室工作制度三、中层干部院务会制度四、工作人员学习培训制度五、员工考勤管理制度六、社会监督制度七、服务社区单位代表座谈会制度八、社会监督员座谈会制度九、来访人员登记制度第二章 医疗管理制度第一节 医疗核心制度一、首诊负责制度二、首问负责制度三、谈话告知制度（一）医患谈话制度（二）术前谈话告知制度四、三级医师查房制度（一）科主任查房制度（二）主治医师查房

2、制度（三）住院医师查房制度五、疑难病例讨论制度六、会诊制度七、危重患者抢救制度八、手术分级管理制度九、术前病例讨论制度十、查对制度十一、病历书写基本规范与管理制度十二、交接班制度十三、交班具体要求十四、临床输血管理制度第二节 医疗管理制度一、医疗质量管理制度二、医疗质量管理实施细则三、医疗安全管理措施四、医疗安全防范措施五、差错、事故登记报告、处理制度六、医疗事故争议登记制度七、入院管理制度八、出院管理制度九、病历书写质量检查制度十、病历书写质量二级考核制度十一、医嘱制度十二、各级医疗人员去向报告制度十三、操作报告制度（一）集体讨论制度（二）报程批序（三）知情同意程序（四）对疗效的分析评价程序

3、十四、手术室工作制度十五、麻醉科工作制度十六、麻醉访视制度十七、医患沟通制度十八、门诊部工作制度十九、门诊疾病证明发放制度二十、康复理疗科工作制度二十一、患者投诉处理制度二十二、患者医疗信息资料查阅制度二十三、传染病报告制度二十四、医疗质量管理组织工作制度二十五、病案质量管理工作制度第三节 护理管理制度一、护理部工作制度二、护士素质要求（一）护士道德规范（二）护士仪表要求（三）护士服务用语（四）护士服务纪律三、护理人员岗前培训管理制度四、护理业务培训制度五、护理“三基”考核制度六、护理执业人员准入制度七、护理质量管理制度八、护理会议制度九、护理文件管理制度十、护理夜查房制度十一、节假护理督查督

4、导制度十二、护理人员紧急替代制度十三、护理人员请假制度十四、“五个到位”服务管理制度十五、护理制度实施登记制度十六、病区管理制度十七、抢救工作制度十八、分级管理护理制度十九、护理交接班制度二十、护理人员执行医嘱制度二十一、护理查房制度二十二、患者健康教育制度二十三、消毒隔离制度二十四、护理安全制度与防范措施二十五、护理差错、事故报告制度二十六、患者入院、出院、转科制度二十七、患者安全转运制度二十八、患者饮食管理制度二十九、探视、陪护制度三十、住院患者外出管理制度三十一、安全用药与用药后观察制度三十二、病房药品管理制度三十三、病房器械与物品管理制度三十四、住院病历管理制度三十五、手术室工作制度三

5、十六、监护（抢救）室工作制度三十七、治疗室工作制度三十八、换药室工作制度三十九、门诊注射室的工作制度四十、无菌操作原则四十一、操作安全制度四十二、门诊导医工作制度四十三、护理风险安全防范措施四十四、各项护理操作前告知制度四十五、重要护理操作告知制度四十六、标本采集核对制度四十七、皮肤压伤登记报告制度四十八、皮肤压伤评估标准四十九、难免褥疮登记汇报制度五十、护理投诉管理制度五十一、危重患者报告制度五十二、危重患者护理质量管理制度五十三、护理业务培训与“三基”考核制度第四节 供应室管理制度一、供应室工作制度二、供应室消毒灭菌隔离制度三、无菌物品管理制度四、供应室清洁卫生制度五、下收下送制度六、供应

6、室安全制度七、供应室差错事故制度预防八、供应室查对制度第三章 医技科室管理制度第一节 检验科管理制度 一、检验科工作制度二、标本采集、验收、核对制度三、标本管理制度四、检验质量控制制度五、检验安全管理制度六、仪器管理制度七、检测试剂管理制度八、差错事故登记制度九、防止医院内感染制度十、医疗安全防范制度第二节 放射科管理制度一、放射科工作制度二、放射科接诊登记制度三、X 线诊断报告书写规范四、医疗仪器管理制度五、仪器维修保养制度第三节 超声室、心电图室制度一、超声室工作制度二、心电图室工作制度第四节 听力中心管理制度一、听力中心工作制度二、听力中心档案管理制度第四章 药品管理制度一、科室麻醉、精

7、神药品管理制度二、西药房工作制度三、中药房工作制度四、药品效期管理制度五、药品验收管理制度六、药品储存养护管理制度七、卫生管理制度八、药剂科医疗安全防范措施第五章 职能科室管理制度第一节 医院感染控制办公室一、医院院内感染控制工作制度二、医疗废物管理制度三、污水处理制度四、医院感染监测制度五、医院感染流行报告与控制制度六、一次性使用无菌医疗用品管理制度第二节 医保办工作制度医保办工作制度第三节 财务科管理制度一、财务管理制度二、现金、银行存款管理制度三、往来款项结算制度四、支票管理及使用控制制度五、财务报销制度六、医疗服务、药品收费管理制度七、药品、材料管理制度八、会计档案管理制度九、财务监督

8、、检查及内控制度十、财务审核监督制度十一、收费处工作制度第四节 医院信息科管理制度一、信息科工作制度二、统计工作制度三、医疗登记、统计制度四、病案管理制度（一）病案室病例管理规定（二）病房病历管理规定（三）病历复印的内容要求五、计算机管理制度六、计算机房管理制度七、图书室管理制度第五节 后勤管理制度一、总务科工作制度二、财产物资管理制度三、员工食堂管理制度四、患者营养餐管理制度五、食堂卫生管理制度六、洗衣房工作制度七、消防安全管理制度八、安全保卫管理制度九、卫生保洁管理制度十、汽车司机管理制度十一、各种耗材审批请领制度十二、水电管理制度十三、乘梯须知下篇 岗位职责第一章 行政管理人员职责一、院

9、长职责二、行政副院长职责三、业务副院长职责四、办公室主任职责五、人力资源部主任职责六、医保办主任职责七、办公室文员职责第二章 各类技术人员职责第一节 医疗技术人员一、医务科主任职责二、门诊部主任职责三、临床科室主任职责四、主任（副主任）医师职责五、主治医师职责六、住院医师职责七、麻醉科主任职责八、麻醉科主治医师职责九、中医康复科主任职责十、中医康复科主治医师、医师岗位职责十一、中医康复科技师岗位职责十二、康复科护士岗位职责第二节 护理人员一、护理部主任（副主任）职责二、门诊部护士长职责三、门诊护士职责四、门诊输液室护士长职责五、门诊输液室护士职责六、门诊导医职责七、住院部护士长职责八、住院部护

10、士职责九、手术室护士长职责十、手术室护士职责十一、供应室护士长职责十二、供应室护士职责第三节 医技科室一、检验科主任职责二、放射科主任职责三、超声室工作人员职责四、心电图室工作人员职责五、听力中心工作人员职责第四节 药械一、药械科主任职责二、中西药房主任岗位职责三、药剂师工作职责四、药剂士工作职责第三章 职能科室职责第一节 财务一、财务科科长工作职责二、会计工作职责三、出纳员工作职责四、审计员工作职责五、收费员工作职责第二节 信息、网络、企划、档案一、信息科主任职责二、企划部主任职责三、网络部主任职责四、统计人员岗位职责五、病案室工作人员职责六、档案管理人员职责七、图书管理人员职责第三节 后勤

11、保障一、总务科科长职责二、保安班班长职责三、物资保管员职责四、水电管理员职责五、消防安全人员职责六、医疗废物转收转运人员职责七、洗衣房工作人员职责八、食堂工作人员职责乡镇卫生院管理制度 一、乡镇中心卫生院是直接向所在辖区居民群众提供医疗、防疫、保健和康复服务的农村基层卫生事业机构，是乡镇医疗卫生网的中间层次，是连接县级医疗机构和村卫生室的枢纽。二、乡镇中心卫生院技术上接受县级以上医疗卫生单位的指导；受镇政府和区卫生局委托，对村卫生室进行管理和指导。三、乡镇中心卫生院的任务是：树立为农业生产和农村经济发展的服务思想，全心全意为所在辖区群众提供医疗、防疫、保健和康复服务。具体包括： 1.发动群众，

12、开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动。 2.采取多种形式，开展健康教育，尤其是向幼儿、中小学生、家庭主妇和老年人等特殊人群普及卫生知识。 3.做好计划免疫的组织实施和卫生监督管理。 4.在医疗康复方面要认真做好社区内群众常见病、多发病的诊断、治疗和家庭病床的医疗服务，提高医疗质量和服务质量，对一些复杂的急、危、重、难病人，及时护送转院治疗，向群众普及急救知识水平，开展辖区康复医疗服务，做好老年保健和慢性疾病的防治工作。 5.承担妇幼保健和计划生育技术指导工作。 四、乡镇中心卫生院的设置应从本地实际情况出发，本着合理布局，方便群众，有利生产的目的。五、建设规模要根据当地群众的卫生服务需求和防病治病

13、的任务大小来确定，一般可按每千人设一张病床、一张床配备1.3个工作人员的比例计算。 六、在卫生服务方面，要坚持防治结合，发挥整体服务功能，发展适宜技术，实施综合服务，防止盲目与城市医院攀比，任意扩大规模，发展不适宜技术。一、急救与抢救工作制度 1必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。 2 凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。 3对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。

14、不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。 4及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要有1名医生带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。 5平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 6如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。二、会议制度 1为加强院内职工学习，不断提高政治思想素质和业务水平，及时研究解决有关问题，应每10

15、天集中召开1次会议。 2每位职工都要政治学习笔记和业务工作手册，并要结合实际，写出学习心得体会或阶段工作总结。 3业务会议要求每位医务人员轮流讲授业务知识，相互交流，共同提高，不断改进或提高自身工作技能和业务水平。 4根据上级要求或文件精神，随时召开院内职工会议。三、设备管理制度 1院内全部设备都需财务人员建立帐目。 2各科室（组）的设备由科室（组）负责人建立帐目。 3全体医务人员均需要爱护院内设备，谁损坏谁赔偿。 4院内设备不得随意借给他人或外单位。 5院内职工在调动时要交清全部财产，方可办理工资手续。 6设备使用人要做好对设备的管理和维护保养工作。四、考勤制度 1为严格考勤，医院应坚持24

16、小时服务。 2有事必须向院领导书面请假，准假后方可离开单位。 3有事请假5天内由医院批准，5天以上报县卫生局批准。 4每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按1天计算，旷勤1天扣发当月岗位津贴及日平均工资。 5对违犯医院考勤制度，旷工3天以上者，扣除当月岗位津贴和日平均工资。 6在岗职工全年出勤不得少于260天。五、药房工作制度 1对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。 2按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方的调配工作。 3认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧药、贵重药品。 4调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方、用法

17、、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。 5配方时应细心认真，不得修改处方。 6不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。 7药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。 8及时检查药品质量、效期，加强药品管理。六、学习制度 1每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。 2学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。 3要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，医院定期或不定期组织集中学习。 4医院每10天检查一次学习情况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。 5每季度进行一次业务授课，选派业务骨干讲授新知识、新方法、新技术，以点带面，不断提高业务素质。 6集中学习要实行签到制度。半年和年终的业务

18、考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。 七、奖惩制度 1全体职工必须遵守院内各项规章制度，按时完成各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完成情况进行奖惩。 2职工必须服从院领导的管理和分配的各项任务。 3职工必须完成考勤天数，旷勤1天扣除当天工资，累计3天以上扣三个月岗位津贴，5天以上扣除全年津贴，10天以上报县卫生局处理。 4对没有完成计划免疫、妇幼保健的工作人员，按上级文件精神处罚，并视具体情况扣除一定的津贴。 5对因打架、赌博等行为触犯法律者，拘留期间按旷工计算，并在当年不得晋升职称，也不得调整工资。 6在值班期间

19、，因脱岗造成损失者，由值班人员负责赔偿，并扣除一季度的津贴。 7全年认真完成计划免疫、妇幼保健的工作人员，按上级奖励办法执行，业务按额完成部分的2%奖励，评选为优秀工作者可优先晋升职称。八、安全保卫制度 1严格安全防范，确保院内安全，节假日要有专人值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等。 2除住院病人外，闲杂人员留宿院内，须经院长同意方可留宿。住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时妥善处理。 3夜间安全值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。 4职工自行车、摩托车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。 5财务人员应将

20、现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金、有价票证一律妥善保管。 6因值班人员脱岗造成医院财产损失者，由值班人员负责赔偿。九、检验科工作制度 1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。 2收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随时发生报告。 3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床医生联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。 4特殊标本发出报告后保留24小时，

21、一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 5应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。 6检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证明的人员来从事检验工作。十、出院入院制度 1病人入院须持本院医生开具的入院通知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则和病房有关制度。 2病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。 3病人在住院期间，必须保持病房整洁、舒适、肃静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。 4病人出院须经任责医师批准，并通知病人，出具出院后

22、休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。 5病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。 6对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清楚，告知病人家属预后。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。十一、出诊制度 1根据当地实际情况和工作需要，医院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。 2遇到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊的准备。 3出诊前须带齐所需药品和医疗器械。 4出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。 5不论白天还是夜间，须病人随

23、叫随到，不得措故推诿。十二、消毒隔离制度 1医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。 2为防止医源性感染，医务人员在诊疗前要做到一诊一洗手。诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 3所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超过一周。无菌器械、敷料缸等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。正确合理使用一次性医疗用品。 4病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，拖布要专用，定期消毒。换下污衣被服，放于指定处，便器每次用后清洗消毒。 5各种医疗用具，使用后均须消毒，药杯、餐具必须消毒后

24、再用，病人被褥要定期更换消毒。 6出院病人用过的床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。 7传染病人按常规隔离，实行隔离制度，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房。 8做好住院病人、家属的卫生宣传教育和隔离消毒工作，传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，出院后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 9对传染病房除严格执行病房各项规定外，环境和医疗用品均需要严格消毒，进行无化处理。 十三、查房制度 1对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生随时查房。 2查房每日上

25、、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。 3查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质量。 4每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。 5对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊。十四、值班和交接班制度 1坚持昼夜接诊，24小时值班，值

26、班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。 2医院实行轮流值班，值班值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。 3值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 4值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。 5医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 6每天晚8

27、：0010：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。 十五、门诊工作制度 1门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。 2门诊应与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。 3医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，密切配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。 4门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒

28、畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 5应做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 6门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 7严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。 8服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好形象。十六、护理工作制度 1病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。 2保持病房清洁卫生、舒适安全，注

29、意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。 4护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。 5严格执行三查八对制度（三查：备药中查、备药前查、备药后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。 6护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。

30、7定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。 8病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。十七、治疗室工作制度 1负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在外科医生有指导下进行。 2进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。 3做好开诊前的准备，消毒好各种器械，备齐各种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 4凡注射（处置）应按处置单医

31、嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后严格观察，30分钟后方可离开，如发生注射药物间反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处置。 5严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、准确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。 6各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。剧毒药品与重药品应加锁专人保管，严格交接班。 7严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合要求，每周大消毒一次。 8消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过1周者须重新消毒或灭菌。 9治疗室要储备一定的抢救药品，以及时抢救使用。十八、分娩室工作制度 1分娩室工作

32、人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋、方可进入分娩室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。 2分娩室24小时应有人值班，值班人员必须坚守岗位，严密观察产程(正常妇30分钟听一次胎心)并记录观察情况。如有异常情况，及时报院领导或上级医生。 3分娩室所必需的用口、药品和急救设备，要有专人保管，定期检查、补充和更换。 4值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，按规定测血压，听胎心，并做好记录。 5接产后接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录和出生证。 6产妇产后应在分娩室观察1小时，无特殊情况送回病房。 7分娩室内不准家属及其他无关人员入内，必须保持室内清洁，设专用清洁卫生工具，定期搞好

33、卫生和消毒，进行细菌培养。 8有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。十九、传染病报告管理制度 1根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法，各级各类医疗卫生机构在发现法定传染病疑似病例或确诊病例，应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内上报疫情，不得漏报、瞒报、重报、错报。 2一旦发现疑似或确诊甲类传染病人，应及时填写“传染病报告卡”进行上报；发现暴发疫情应立即上报县级疾病预防控制中心和县级卫生行政部门。 3各级各类医疗卫生机构均为疫情报

34、告单位，其执行职务的人员和乡村医生、个体医生均为责任疫情报告人。法定报告人对发现的确诊或疑似病命名必须及时、准确、完整地上报。 4传染病报告登记表、报告卡及相关记录要准确完整，并按要求进行汇总、统计、上报、存档备查，注意保密。疫情管理员，应及时核对，检查漏报、迟报、错报情况，并进行校订。 5应建立传染病登记制度，由专人负责传染病管理工作。 6列入被消灭、消除或重点控制的传染病（如脊髓灰质炎、新生生儿破伤风、麻疹等），除按上述要求进行疫情报告外，还应按卫生部的特殊要求进行报告和管理。二十、冷链管理制度 1冷链设备应按规定的装备标准进行配置，并做到专物专用，不得挪作它用。 2冷链设备必须建档建帐，

35、建立健全领发手续和登记制度，做到帐物相符。 3冷链要有专室或固定房间存放，并有专人负责管理。 4冷链设备管理人员必须培训，并建立必要的管理和考核制度。 5对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要加强管理和正确使用。 6爱护冷链爱护物品，做到清法、规范运转。 7对存放疫苗的冰箱温度记录要每天观察、记录，冰箱、冰柜、速冻器中不得存放食物、肉类等。 8对丢失、变买、损坏的的各种冷链器材，根据县级疾病预防控制机构配发的原始配发册照价赔偿。二十一、预防接种卡、证、册管理制度 1预防接种卡、证、册必须由实施接种者用蓝黑墨水或碳素笔认真填写，书写工整，文字要规范，各项内容要准确、齐全，时间（日期

36、）栏、项填写均以公历为准。 2预防接种证由儿童家长或监护人保管，遗失要及时补发，预防接种卡册城镇由接种点保管，农村由乡镇卫生院保管。 3儿童迁移时，由寄居地的接种点或卡册保管单位将预防接种卡或接种证明交给儿童家长，并将接种资料留据存查；迁入地的接种点要主动向儿童家长索取预防接种卡、证或接种证明，无预防接种卡、证或接种证明的要及时补发。 4接种单位至少每半年对所辖区域进行一次预防接种卡、证、册的核查和管理，及时补卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由接种点另行妥善保管。 5凡在本地居住3个月以上，户口不在本地的07岁儿童，要建立临时接种卡、证，并负责免疫接种。二十二、安全注射管理制度 1接种人员必树立安全

37、注射意识，提高自身的责任心。 2严格遵守安全注射操作规程。 3对已使用过的注射器具做安全处理。 4注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须做到“一人一针一管一消毒”，或使用合格的一次性注射器具。 5减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。二十三、财务管理制度 1认真贯彻执行国家的财经方针、政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作则，奉公守法。 2建立健全财务岗位责任制，组织合理收入，严格控制开支。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支计划的要拒付。临时必须的开支应按审批手续办理。 3根据工作计划，正确编制年度和季度的财务计划，办理会计业务，按照规定上报会计月报、

38、季报和年报表。加强经济管理，做好经济核算管理工作。 4会计人员要及时清理债务和债务，防止拖欠，避免呆账。 5医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、 收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单后，出纳付款结算。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借款，须经院领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。 6财务人员应和其它有关科室密切配合，管好本院一切财产。 7每日收入的现金要及时送存银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。发现差错后能更正的立即更正，需要赔偿的应及时汇报领导，酌情给予赔偿处理。现金库存不得超过规定限额。 8原始凭证、账本、

39、工资清册、财务决算等核算资料，以及会计人员交接等均按财政部门规定办理。二十四、妇幼保健工作制度 1及时掌握本乡妇女儿童健康情况，妇幼保健和计划生育服务的基本资料，及时反应情况，向上级妇幼保健机构报告工作。 2认真做好孕产妇系统管理和儿童系统管理工作和妇女病的普查、普治工作。 3定期召开村级例会，安排部署工作。 4有计划地培训乡村医生或妇保医生。 5要及时深入村级相关卫生组织检查指导工作。 6积极宣传妇幼保健有关方针政策、普及妇幼保健知识。二十五、病房管理制度 1病房由护士负责管理，值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍入院须知。 2保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，注意通风，每

40、天至少清扫1次，不得有垃圾堆放，每周五大清扫一次，禁止吸烟、酗酒和随地吐痰。 3医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。 4病房陈设、室内物品、病员被服、用具等配给病员管理，出院时清点收回。病人要爱护病房的公共财产，损坏或丢失的高水平物品要照价赔偿。要节约水电，按时熄灯。 5病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。 6病人和家属应遵守医院的各项规章制度，听从医生的诊疗。 二十六、卫生院查痰点工作职责 1乡镇卫生院查痰点负责辖区内及周围乡镇肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人的痰检工作。 2查痰点是肺结核诊断的初

41、筛单位，凡痰涂片阳性病人或痰涂片阴性，但高度怀疑肺结核者需转至县级结防机构进一步检查确诊。 3镜检阳性的痰涂片2日内应得到县级结防机构实验室确认，阴性涂片一周内应得到县级结防机构实验室的复验。痰涂片的转送方法可根据当地实际情况决定。 4乡镇卫生院查痰点实验室须按要求做好痰涂片保存和各种资料的登记、统计、管理工作。二十七、痰检室工作制度 1痰检人员要树立不怕脏，不怕累，全心全意为病人民服务的优良传统，认真负责，正确检验每一份痰标本，为临床医生提供可靠的诊断依据。 2保持痰检室内外卫生清洁，定期进行消毒，经常开启窗户通风。 3检查前必须穿戴工作衣帽，戴口罩、手套，做好个人防护。 4收到痰标本先查看

42、是否合格，不合格者应要求重新送检，合格痰标本及时登记、检验，在24小时内报告检验结果，难以获得合格的痰标本时，也应进行细菌学检查，但应注明标本性状，以供分析结果参考。 5严格按实验室规程进行操作。 6痰检报告单上病人姓名、实验室序号及结果必须与实验室登记本保持一致。 7按实验序号依次妥善保存近期3个月内的全部痰涂片，以备上级实验室复查。 8废弃的标本和痰盒等污物须用专用的带盖法污物桶收集，并及时进行无害化处理。 9痰检工作台面应以5%石碳酸或期其它可靠消毒液擦拭，再用紫外线灭菌距离50cm，照射30分钟。 10染色液的配制必须准确，以免造成检验误差，每次配制的染色液须先行试用，不合格者重新配制

43、。备用的染色液存放在棕色瓶内避光保存，试剂瓶上标明染色液的名称、浓度和配制时间，做好配制记录，以备检查。 11维护好显微镜等仪器设备，每次用毕后及时切断电源并擦拭干净，保证仪器性能的良好。二十八、痰检室污物无害化处理制度（CT） 1送检的痰标本必须由痰检员亲自接收，不能让患者随意放置。 2废弃的标本应及时投入带盖的专用污物桶内，及时处理，不得随意丢弃在敞口容器内。 3废弃的标本每周处理3次，标本较多时随时处理，不得长期储留。 4废弃的痰标本须经高压灭菌处理后深埋或置于焚烧炉内加助燃剂彻底焚烧处理，未经处理不得混入生活垃圾池内。 5检验结束后对工作台面等用消毒剂进行擦拭消毒，再用紫外线灯灭菌30

44、分钟。 6污物处理后及时进行登记，污物的名称、数量、处理方法、处理人员及时间进行详细记录。二十九、抗酸杆菌涂片检查操作程序 1准备脱脂、洁净的新玻片，在左侧一端1/3处注明实验室程序及标本序号。 2小心打开标本容器，使用折断的竹签茬端，挑取痰标本中干酪样、脓样部分。 3在玻片右侧2/3处均匀涂抹约10mm20mm大小的卵圆形痰膜。 4待涂片自然干燥后，放置在染色架上，玻片间距应在10mm以上。 5火焰固定（5秒种内火焰于玻片下通过4次）。 6用洗耳恭听瓶滴加0.8% 石碳酸复红染液，盖满玻片。 7火焰加热直至出现蒸汽，脱离火焰，保持5分钟，染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖，必要时可持续加染色

45、液，加热时勿使染色液沸腾。 8用流水自玻片一端轻缓冲洗。 9倾斜玻片，沥去玻片上的水。 10滴加脱色液（5%盐酸乙醇），脱色1分钟。 11用流水自玻片一端轻缓冲洗，如脱色不彻底，重新步骤10。 12沥去玻片上的水。 13滴加0.06%亚甲蓝染液，染色30秒种。 14沥去玻片上的复染液。 15用流水自玻片一端轻缓冲洗，洗去复染液，沥去玻片上的水。 16将染色后的涂片置于玻片架上，自然干燥。 17滴加镜油，使用10目镜，100物镜的双目显微镜观察。在淡蓝色背景下，抗酸杆菌呈红色杆状，其它细菌和细胞呈现蓝色。 18按中国结核病防治规划、痰涂片镜检质量保证手册所规定的标准报告结果。三十、功能检查室工作

46、制度 1功能检查包括心电图，各种B型超声等检查。 2需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。 3使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。 4及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。 5各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。各种仪器设备一律不得外借。 6认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。 7保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。 8注意安全，下

47、班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。三十一、放射室工作制度 1各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 2重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。 3重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。 4X线诊断要紧密结合临床，认真阅片，如实确准填写诊断报告。 5全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经院领导批准外，应有一定手续，以保证归还。 6放射人员应经

48、常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 7严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 8注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。三十二、手术制度 1凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，应由院领导组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。 2手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结

49、果，充分掌握病情。 3施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意，经院领导批准执行。 4各项术前准备工作，必须及时完成，如有贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。 5术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。 6除急症手术外，手术前一天由负责医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。 7各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科

50、毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手。 8手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。 9手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。 10手术室工作人员和麻醉人员有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见

51、，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。 11术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。 12术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或院领导报告，以便及时组织抢救处理。 13护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。 14麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病

52、情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。 15手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，及时将标本送检。同时，要及时如实完成手术记录。 三十三、手术室工作制度 1手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室。 3手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放

53、在固定位置。各项急症手术的全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经院领导批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。 4无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后、手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术。 5手术室应常规准备急症专用器械、敷料等，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。 6手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。 7手术室应每周彻底清扫

54、消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。 8手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经责任医师或值班医师签字。 9手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。 10手术室工作人员暂离手术室外出时需请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。 11疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。 12手术室除特殊紧急情况外，一律不传私人电话，严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。 13爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院领导酌情处理。精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。 14建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。 15手术采取的标本，应有专人负责送检。三十四、首诊负责制度 1. 门诊病史应填写就诊日期，急诊病史必须填写具体日期（时、分）。 2. 病史要简明扼要，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征及有鉴别