川建发〔〕附件表格

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1、附表1：建设工程施工平安监督备案表工程名称施工平安监督编号工程地址工程造价结构层数建筑面积建设单位 公 章 年 月 日工程负责人姓名 监理单位 公 章 年 月 日工程 总监姓名 施工单位 公 章 年 月 日平安生产许可证书号工程 经理姓名平安生产考核合格证书编号 专职平安生产管理人员姓 名平安生产考核合格证书编号开工日期竣工日期经办人联系 备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。附表2：危险性较大的分局部项工程清单工程名称施工平安监督编号一、危险性较大的分局部项工程清单如涉及请在括号里打一基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m含

2、3m或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑槽支护、降水工程。 二土方开挖工程 开挖深度超过3m含3m的基坑槽的土方开挖工程。 三模板工程及支撑体系 1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四起重吊装及安装拆卸工程 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。 2.采用起重机械进行安装的工程。

3、3.起重机械设备自身的安装、拆卸。 五脚手架工程 1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 2.附着式整体和分片提升脚手架工程。 3.悬挑式脚手架工程。 4.吊篮脚手架工程。 5.自制卸料平台、移动操作平台工程。 6.新型及异型脚手架工程。 六撤除、爆破工程 1.建筑物、构筑物撤除工程。 2.采用爆破撤除的工程。 七其它 1.建筑幕墙安装工程。 2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。 3.人工挖扩孔桩工程。 4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。 5.预应力工程。 6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程。 二、超过一定规模的危险性较大的分局部项工程

4、清单如涉及请在括号里打一深基坑工程 1.开挖深度超过5m含5m的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程。 2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑构筑物平安的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程。 二模板工程及支撑体系 1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 三起重吊装及安装拆卸工程 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重

5、吊装工程。 2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的撤除工程。 四脚手架工程 1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 五撤除、爆破工程 1.采用爆破撤除的工程。 2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气液体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的撤除工程。 3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物平安的撤除工程。 4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的撤除工程。 六其它 1.施工高度50

6、m及以上的建筑幕墙安装工程。 2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。 3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程。 其他情况请附表书面说明在上述危险性较大的分局部项工程施工前，我公司承诺将催促施工单位、监理单位按照建质202187号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分局部项工程平安管理制度，并催促其按确定的方案施工。 建设单位盖章附表3:施工平安监督告知书 建设单位名称：你单位提供的资料符合相关要求，同

7、意办理 工程名称，施工平安监督编号： 施工平安监督手续。你单位在办理完施工许可手续后，应及时告知我站科，我站科将组织施工平安监督工作交底会，明确监督人员和监督工作方案，正式实施监督工作。我站科将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的平安生产行为、施工现场的平安生产状况和平安生产标准化开展情况进行随机抽查。请予支持、配合。联系人： ，联系 ： 。为顺利开展施工平安监督工作，特告知以下事项：1监督人员实施施工平安监督时，有权采取以下措施：要求工程建设责任主体提供有关平安生产文件和资料；要求责任主体答复有关平安生产问题；进入施工现场进行平安监督抽查；对抽查中发现的平安生产隐患，要求责任主体限期

8、整改或停工整改。2监督人员到施工现场实施平安监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，可及时向我站科举报投诉。举报投诉 ： 。告知书接收人签字： 监督机构盖章 年 月 日附表4:建设工程开工平安生产条件现场踏勘表工程名称施工平安监督编号工程地址 建设单位施工单位监理单位序号审查工程名称审查结论1建设单位与施工单位在施工合同中已经明确工程平安防护、文明施工措施总费用及拨付方案。2建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程工程平安生产责任制度，并已确定本单位施工现场平安管理人员。3施工单位已建立健全平安生产教育培训和平安技术交底等规

9、章制度和操作规程，已签订平安文明施工承诺书。4施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。5施工单位已为工程工程制定了重大危险点源监控措施和平安事故应急救援预案。6施工现场临时用电符合标准要求。7施工现场环境和卫生符合标准要求。8施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、播送电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物构筑物及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。9施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂“五牌一图;已悬挂“重大危险点源公示牌。施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材

10、料堆放区、材料加工区分区设置。施工现场“三通一平已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的平安距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关标准标准要求。10监督机构规定的其他保障平安施工具体措施的资料。审查意见： 审查人员： 年 月 日附表5:施工平安监督工作方案工程名称施工平安监督编号建设单位工程地址施工单位实 际开工日期监理单位计 划竣工日期监督人员信息： 姓名： 执法证号： 姓名： 执法证号： 含有超过一定规模的危险性较大的分局部项工程情况：共有 项。 具体包括： 在施工平安监督周期内，方案对该工程进行施工平安抽查 次。另附：施工平安监督工作方案书 监督机构盖章

11、年 月 日附表6:施工平安监督交底会议记录工程名称施工平安监督编号交底日期交底内容工程建设责任主体建设单位、施工单位、监理单位应认真执行平安生产有关法律法规、标准标准及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工平安。建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程工程保证平安生产的措施方案，包括平安管理组织机构及相应人员平安生产岗位职责和工作制度等，各项平安工作均应责任到人。对本工程其他施工平安要求：建设单位工程负责人监理单位工程总监理工程师工程监理工程师施工总承包单位企业平安管理机构负责人工程经理专职平安生产管理人员施工单位其他人员其他参建单位人员监督人员附表7:施工平安监督抽

12、查记录工程名称施工平安监督编号抽查依据方案 专项 其他抽查内容形象进度经抽查，施工现场平安生产主要存在以下问题： 处理意见及要求： 年 月 日建设单位工程负责人签字：施工单位工程负责人签字：工程总监签字：其他人员签字： 监督人员签字注：本表可复印，检查人员与受检工程各持一份。附表8:责令限期整改通知书 单位名称：你单位建设的 工程名称，施工平安监督编号： ，经抽查发现存在以下问题： 。上述问题，违反了以下法律法规、标准标准的规定： 。 请你单位对上述问题于 年 月 日前完成整改，并将整改完成的相关资料于 年 月 日前报送我站科。通知书接收人签字： 监督机构盖章 年 月 日附表9:停工整改通知书

13、 单位名称：你单位建设的 工程名称，施工平安监督编号： ，经抽查发现存在以下问题： 。上述问题，违反了以下法律法规、标准标准的规定： 。请你单位于 年 月 日起，在 范围内停止施工，对上述问题立即进行整改。整改完毕后，请将整改完成的相关资料于 年 月 日前报送我站科，并提出恢复施工申请。经我站科查验通过后，方可恢复施工。 通知书接收人签字： 监督机构盖章 年 月 日附表10:恢复施工通知书 单位名称：我站科于 年 月 日向你单位建设的 工程名称发出?停工整改通知书?编号： ，对 部位停止施工。你单位已按有关要求进行了整改处理，并上报了平安隐患整改报告。经我站科查验，符合复工要求，现通知你单位自

14、 年 月 日开始恢复该工程施工。希望你单位能够吸取本次教训，严格落实平安生产主体责任，做好后续施工现场平安生产工作。通知书接收人签字： 监督机构盖章 年 月 日附表11:中止施工平安监督告知书 建设单位名称：因你单位建设的 工程施工平安监督编号： 中止施工，自本告知书下发之日起，我站科中止对该工程的施工平安监督。请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场平安管理。工程恢复施工前，应向我站科办理恢复施工平安监督手续。告知书接收人签字： 监督机构盖章 年 月 日附表12:恢复施工平安监督告知书 建设单位名称：你单位申请办理恢复施工平安监督手续所提交的资料齐全，经我站科查验，符合有关要求，现告知你单

15、位：我站科自即日起，将恢复对 工程施工平安监督编号： 的施工平安监督。你单位应当按照相关法律法规及标准标准要求，严格落实平安生产主体责任，认真做好施工现场平安生产管理工作。告知书接收人签字： 监督机构盖章 年 月 日 附表13:终止施工平安监督告知书 建设单位名称：你单位申请办理终止施工平安监督手续所提交的资料齐全，经我站科查验，符合有关要求，现告知你单位：我站科自即日起，终止对 工程施工平安监督编号： 的施工平安监督。告知书接收人签字： 监督机构盖章 年 月 日附表14:平安文明施工综合评分表工 程 名 称施工平安监督编号建设单位盖章施工单位盖章监理单位盖章建筑面积工程造价结构层数工程经理姓

16、 名专职平安生产管理人 员姓 名证书号证书号施工许可证编号施工分包单位开工日期竣工日期自检自评序号自检日期形象进度得分序号自检日期形象进度得分15263748各次评分平均分自评等级工程自评意见： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级监督机构加、减分值监督机构填写序号加、减分事由加、减分标准加减次数小计1工程工程责任主体未按规定进行施工平安自检自评每次减1分2被监督机构下达?责令限期整改通知书?每次减1分3被监督机构下达?停工整改通知书?每次减3分4因平安生产受到行政处分的每次减5分5受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减5分6受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减10分7发生平安生产责任事故，造成人员死亡的每次减15+死亡人数*5分，且不超过40分8受到市级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加5分9受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加10分工程综合评分综合评分 经办人： 科室负责人： 监督站站长： 监督机构盖章 年 月 日注：同一事项不重复加减分，以最高分计。