《手术同意书-(无功能肾切除)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术同意书-(无功能肾切除)（3页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、四川省第二中医医院手术知情同意书科室：泌尿外科床号：患者姓名：性别：年龄：岁身份证号：登记号：联系电话：临床诊断：左肾积水，左肾重度功能不全疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患左肾积水，左肾重度功能不全。要求行 腹腔镜左肾切除术手术。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。1. 我理解任何手术、麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险
2、：1）麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；2）术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；3）术中根据具体病情改变手术方式；4）术中损伤神经、血管及邻近器官；5）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，痿管及窦道形成；6）血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7）呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8）循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9）尿路感染及肾衰；10）脑并发症：脑血管意外、癫痫等；11）精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；12）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；13）术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝
3、功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血 DIC等，危及生命；14）水电解质酸碱平衡紊乱；15）诱发原有疾病恶化；16）术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；17）再次手术；18）其他不可预料的不良后果；19）专科可能出现的意外和并发症如下：1.术前检查示左肾重度积水，左肾重度功能不全明确，但GFR=14ml/min尚不具备切除肾脏指征，但患者家属要求切除左肾；2.手术切口可能需切除第十二肋及同侧肾上腺；3.术中损伤临近组织器官，损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗；4.损伤临近血管，大岀血，失血性休克甚至死亡；5.损伤十二指肠及肠道，术后肠痿； 6
4、.损伤胰腺，术后胰痿或发生胰腺炎；7.术后伤口感染，其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等），甚至发生败血症，危及生命；8.术后发生大出血，危及生命，需再次手术止血可能；9.术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；10.术后可能发生肾功能失代偿，需行临时或终身透析治疗；11.手术可能需切除部分或全部左侧肾上腺，术后可能出现肾上腺功能低下等；12.术中、术后发生心脑血管意外（脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）风险；13.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；14.该次手术治疗效果有待术后观察；15.其他无法预计之风险。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
5、有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。-旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择?我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。?我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。?我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。?我理解我的手术需要多位医生共同进行。?我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。?我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。?我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名 与患者关系 签名日期 年_月日联系电话：医生陈述我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日
手术同意书-(无功能肾切除)
