胃肠外科护理常规

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1、第一章 病人住院护理常规一、一般病人入院护理常规1.热情迎接新病人，安排床位，引导病人至床单元，进行入院介绍。2.办公室护士办理入院手续，通知主管医师。3.通知责任护士行卫生处置：剪指甲、剃胡须、清洁、更换病员服。4.运用交流技巧主动与病人沟通，了解其大小便情况、心理问题，观察其他临床症状、体征等，完成入院评估。5.完成住院病人入院健康宣教，包括首次的饮食宣教。6.执行各项治疗，行用药知识及有关疾病知识宣教。7.遵医嘱，安排常规检查，指导病人留取各种标本。8.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。二、急诊病人入院护理常规1.立即安排床位，护送病人至床单元，并将

2、病人安置于病床，必要时安置床栏。2.立即通知值班医师。3.观察神志、生命体征、皮肤粘膜、疼痛及排泄物等情况。4.更衣，做好体检准备。危重病人的贵重物品交由家属妥善保管。5.危重病人做好急救准备建立静脉通路，吸氧，备好急救药品、器材。6.神志清楚者，给予安慰，尽可能通过有效交流了解患者，行必要的解释，减轻其恐惧、紧张情绪，实施心理护理。7.安置好病人后，向病人及家属交待注意事项，如禁食、特殊治疗或手术等。8.联系辅助科室做床边检查。9.疑有传染病者，应按隔离原则处理。10.根据收集的资料，确定护理问题制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。三、出院病人护理常规1.管床医师开出出院医嘱，护士及时

3、处理相关帐务。2.交待病人及家属正确办理出院手续的方法。3.告知家属准备必要的衣物、交通工具等。4.根据病情行出院指导。如饮食、起居、活动、功能锻炼等以及用药情况、复诊时间等。5.病人结帐后，凭出院卡将门诊病历、出院小结交给病人保管。6.办理出院手续当天，办公室护士撤除各种治疗卡。7.协助病人整理物品，清点医院用物，行动不便者，安排轮椅或推车。8.按消毒规范及时消毒床单元备用。四、整体护理病房病人护理常规1.责任护士交接班前至病房，了解所管床位病人的病情。2.听取交班报告，床旁交接班，责任护士自我介绍。3.做好病人的晨间护理，包括整理床单元、口腔护理、会阴护理、皮肤护理、从而进一步了解病人全身

4、情况。4.观察病情变化，按时执行各项监测，如血压、血氧饱和度、心电监护、血糖等，如有异常及时处理并做好记录。5.执行当天各项治疗并进行用药指导。6.主动与病人交谈，了解其心理状态，针对其进行心理护理，同时进行有关疾病的健康宣教。7.指导病人或家属留取各类标本，介绍有关检查、治疗的目的、方法注意事项。8.针对所护理病人的护理问题采取护理措施，并及时评价护理效果，做好护理记录。第二章 一般症状护理常规一、高热护理常规1.卧床休息，经常开窗通风，保持病室空气新鲜，温湿度适宜。维持室温2024，湿度55%60%2.补充营养及液体，维持水和电解质平衡：病情许可时，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上。3

5、.加强口腔及皮肤护理，促进病人舒适，防止并发症。4.降温护理：体温超过39.0应予降温，首选物理降温（如温水擦浴、冰袋降温），监测体温的变化，每4小时测体温一次，降温过程中病人出汗多，应及时擦干汗液，随时更换衣物，保暖，勿受凉。5.加强病情观察，定时测量体温，监测生命体征，寻找发热原因及诱因，观察降温效果及伴随症状。6.做好心理护理，注意 病人的心理反应，提供心理支持。7.做好健康教育，教会病人及家属测量体温和物理降温的方法。8.诊断未明确者，应及时留取各种标本，疑有传染病者，应按规定做好消毒隔离。二、昏迷护理常规1.严密观察神志、瞳孔、生命体征。2.遵医嘱按时给予各种药物如脱水剂、激素、促进

6、脑细胞恢复药物。3.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头转向一侧，深昏迷者应抬起下颌或放置通气导管。4.加强营养，短期不能清醒者，予鼻饲高热量高蛋白高维生素的流质。5.保持正确的体位，如病情允许抬高床头1530，促进脑静脉回流，减轻脑水肿，深昏迷病人取侧卧或俯侧卧位，以利口腔分泌物的排出。6.保护病人安全，防止损伤的发生，病床安装床档，适当降低床的高度。7.加强基础护理，保持角膜湿润，防止角膜溃疡，保持口腔清洁湿润，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮，保持肢体功能位置，防止足下垂及肢体挛缩和畸形，加强会阴部护理，防止泌尿系统感染。8.做好生活护理。9.备好抢救物品、药品。三、惊厥护

7、理常规1.保持病室安静、暗化，避免对患者进行过度声、光刺激。2.平卧头侧位，取下活动假牙。必要时用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。3高热抽搐者，按医嘱给予抗惊厥药物，如鲁米那、安定、或10%水合氯醛2030ml灌肠等。4.保持呼吸道通畅，紫绀者予氧气吸入，有窒息时及时吸痰，予人工呼吸，按医嘱予呼吸兴奋剂。5.按医嘱进行人工冬眠疗法。6.抽搐停止后，给予富含营养的流质或半流质，必要时鼻饲，准确记录出入量。7.做好基础护理，注意口腔清洁，保持皮肤清洁，定时翻身，防止压疮。四、休克护理常规1.病人取中凹位，即病人头胸部抬高10-20，及下肢抬高2030。2.积极配合医师抢救。立即建立静脉通道补充血容量，根

8、据病因采取相应措施，如失血性休克，立即止血、配血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予镇静剂；过敏性休克，及时使用肾上腺素。3.予心电监护，定时监测生命体征，并做好记录。4.密切观察尿量，尤其是每小时尿量，准确记录24小时出入量。5.使用血管活性药物时，应防止外渗，根据血压调节输液速度。6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，氧气吸入，必要时吸痰并做好气管插管和气管切开的准备7.观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，早期发现DIC。8.加强基础护理，防止并发症。五、压疮护理常规1.动态评估压疮的危险因素及发生的原因，建立压疮汇报制度。2.避免局部长期受压

9、，根据局部皮肤情况，定时翻身，建立床头翻身卡。3.避免摩擦力和剪切力，协助翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽，以免损伤皮肤。4.保护病人皮肤：保持皮肤清洁干燥，使用石膏、夹板、牵引的病人，应观察局部及肢端皮肤变化，长期卧床病人，每日应进行全范围关节运动。5.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保持正氮平衡，水肿病人应限制水、盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质。6.鼓励病人参加力所能及的活动，防止因长期卧床导致并发症。7.健康教育：介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，学会预防压疮的方法。第三章 外科疾病护理常规 第一节 外科疾病一般护理常规1.按出入院病人一般护理常规。2.根据病情决定分

10、级护理。3.入院前三天测量T、P 2次/日，如T在37.537.9者，3次/日，T在3838.9者，4次/日，T大于39者，6次/日，至体温正常3日后改为1次/日。4.入院时测体重1次，以后根据医嘱测量体重。5.根据医嘱决定饮食种类，通知营养科。急腹症未开医嘱前应禁食禁饮，不得给予止痛剂、热水袋、灌肠。6.危重患者和长期卧床患者，每2小时翻身一次，做好皮肤护理，以防压疮发生。7.禁食、昏迷、高热和口腔感染者，口腔护理2次/日。8.除有禁忌外，如血管手术、大面积植皮等，应鼓励病人早期活动，术后24小时内做床上活动，视病情可下床活动。第二节 外科手术前后一般护理常规【术前护理】1做好心理护理，消除

11、对手术的恐惧心理，练习在床上排大小便。2术前1日手术野备皮，嘱病人沐浴、更衣、剪指甲、理发。3询问药物过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验，如为阳性，用红笔记录，并通知医生。4按医嘱做输血前检查、验血型，以备手术时输血。5了解病情及心、肺、肝、肾等重要脏器功能，皮肤有无化脓病灶，了解女病人月经来潮日期等，如有异常应通报医生。6嘱病人充分休息及戒烟，预防感冒及肺部并发症，术前晚按医嘱给安眠药。7根据麻醉和手术种类决定饮食种类，除局麻外术前12小时禁食，4小时禁水。8术前晚测体温、脉搏1次，并记录在体温单上，有异常及时通知医生。【手术日护理】1术晨测体温、脉搏，必要时测血压。2术前病人取下假牙、手表等

12、物品，交给家属或护士代为保管，备好病历、X光片、胸腹带等。3术前30min按医嘱注射术前用药，嘱病人排空大小便。4病人去手术室后，准备麻醉床及术后用物。【术后护理】1迎接、安置病人，清点带回的物品。2向麻醉师了解手术和麻醉过程，按麻醉方式采取适当的护理。3测量血压、脉搏，以后按医嘱测量并记录。血压平稳者，6小时后取半卧位或按医嘱取适当卧位。4交接输液情况。检查病人伤口敷料，注意有无渗血、渗液，敷料是否有移位等情况。5交接各种引流瓶并妥善固定，保持通畅，观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录。6根据病情按医嘱给病人止痛剂。7如无禁忌，鼓励病人早期活动，术后624小时内床上翻身，24小时后视病情下

13、床活动。对不能下床者，注意预防压疮。8禁食期间，口腔护理2次/日。9腹部手术及年老、体弱者，鼓励咳嗽、咳痰、做深呼吸、翻身叩背，预防肺部并发症。第三节 常用麻醉后护理常规一、全麻后护理常规1.病人未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。2.病人躁动时防止坠床，注意预防各种导管脱落。3.测BP、P、R1次/30min，按医嘱测量至生命体征平稳后。若有异常，立即报告医生。4.术后禁食6小时（消化道手术例外），清醒后按医嘱给予合适的饮食。二、硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理常规1.去枕平卧6小时。2.如留置硬膜外导管，防止脱落和折叠等，注意避免插管局部污染。3.测BP、P

14、、R1次/30min，按医嘱测量至生命体征平稳后。4.术后6小时后根据医嘱给予合适的饮食。第四节 普外科疾病护理常规一、普外科疾病一般护理常规【术前护理】1术前常规护理(1)胃肠道准备 禁食12小时，禁水4小时，必要时留置胃管，清洁肠道。(2)手术区皮肤准备 根据手术部位情况，剃除毛发，清洁皮肤。(3)其他准备 必要时备血，术前晚酌情服用镇静安眠药物。2手术日晨的护理 测量生命体征，如有体温升高或女病人月经来潮，及时与医生联系；遵医嘱术前用药，置胃管、导尿管等；取下假牙、贵重物品等，并妥善保管；将术中特殊用物带入手术室。3术前健康教育与指导。 (1)术前戒烟2周。(2)训练床上排便，指导患者深

15、呼吸，有效咳嗽，练习床上翻身。(3)讲解术后可能留置导管的目的和意义。4.心理护理。【术后护理】1.向麻醉师了解麻醉的方式及术中情况，按麻醉的种类行麻醉术后常规护理。2.体位 硬膜外麻醉取平卧位6小时，全麻清醒后可根据疾病的性质，手术部位取合适的体位。3.饮食 非消化道手术术后6小时无恶心、呕吐即可进食；消化道手术待肠蠕动恢复，肛门排气后可进食流质，逐步向普食过渡。4.注意保暖，防止意外损伤,患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。5.监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量。6.引流管的护理 正确连接导管并妥善固定，保持引流管的通畅，观察记录引流液的量。7.观察切口有无渗液、渗血。

16、8.鼓励患者自行排尿，排尿困难者遵医嘱予留置导尿，并做好会阴护理。9.活动指导 鼓励患者早期活动，病情允许可下床活动，以促进胃肠道蠕动。10.疼痛护理 宽慰患者、分散患者的注意力，取合适体位，保护切口，如疼痛剧烈者，遵医嘱予止痛药物。11.基础护理 做好口腔及皮肤护理，并鼓励咳嗽排痰，防止肺部感染。二、普外科疾病常用护理诊断及措施1.焦虑 与环境的改变、对疾病手术缺乏了解及担心预后等有关。(1)热情接待病人，介绍病区环境、病房规章制度、管床医生及护士。(2)讲解疾病的相关知识，使病人对此疾病有所了解。(3)根据疾病及病人的承受力，注意保护性医疗制度。(4)争取亲属在心理与经济方面的支持与配合，

17、并根据实际情况尽量节省费用。(5)讲解手术的安全性、必要性以及疾病的愈合情况，介绍同种疾病恢复好的病友认识，交流经验，帮助病人树立战胜疾病的信心。(6)指导病人运用合适的放松方法，如深呼吸、散步、听音乐等。2.营养失调 低于机体需要量 与患病后摄入不足、丢失过多或机体分解代谢增强等有关。(1)病情许可，给予高热量，高维生素，营养丰富的食物，并选择其喜爱的食物。(2)根据医嘱静脉补充营养，如输血、白蛋白、氨基酸等。(3)安排安静舒适的进食环境。(4)增加卧床休息时间，减少机体消耗量。3.知识缺乏 缺乏手术、麻醉相关的知识、术前准备知识、术后康复、锻炼和保健知识。(1)评估病人对知识的了解程度及学

18、习能力，做出适合病人的教育计划。(2)讲解不良嗜好对身体的危害，劝其戒除。(3)讲解术前的注意事项及重要性。(4)讲解手术的方式，麻醉方式。(5)讲解术后可能出现的不适及应对方式。(6)讲解术后早期活动的意义及方式，并指导其进行功能锻炼。(7)教会病人正确的服药方法，给予指导，交代其注意事项。(8)做好术后饮食指导。(9)介绍术后相关疾病的护理知识。(10)出院后需继续服药的病人，应予以指导，交代注意事项。(11)告之定期门诊复查、随访，每3-6个月一次，肿瘤病人指导及时化疗。 4.疼痛 与疾病、切口疼痛有关。(1)观察疼痛的部位，性质，演变过程。(2)使用语言或非语言形式安慰病人，转移注意力

19、。(3)安置舒适的体位，下床活动时，腹带加压包扎切口。(4)教会病人使用自控镇痛泵。(5)按医嘱给予消炎，解痉治疗，必要时肌注度冷丁。5.舒适的改变 与疼痛、多种引流管、卧床时间太长、腹胀和创伤性反应有关。(1)提供安静舒适的病房环境，保持床铺平整干燥。(2)与病人交谈，分散注意力。(3)妥善固定各种引流管，长度适宜，避免牵拉引起疼痛。(4)协助病人更换体位，按摩，以增加舒适感。(5)留置胃管期间，口腔护理每日两次，必要时雾化吸入，解释胃肠减压的重要性。(6)指导咳嗽时按住伤口两侧，减轻因腹压增高而引起的疼痛。(7)按医嘱给予止痛剂。(8)留置尿管期间，会阴护理每日2次。6.体温过高 与感染有

20、关。(1)密切观察体温变化。(2)保持环境温度稳定。(3)监测血象变化，遵医嘱应用抗生素。(4)加强口腔护理。(5)给予物理降温，如头部冷敷，温水或酒精檫浴，腋下置冰袋，必要时药物降温。(6)及时更换汗湿的衣被。(7)补充水分，保证足够的液体。(8)各项操作规程应注意无菌操作。7.皮肤完整性受损的危险 与引流液刺激、长期卧床、营养状况差、黄疸等有关。(1)讲解压疮形成的病因，预后及预防，争取病人及家属的配合。(2)协助病人翻身，并准确记录翻身时间。(3)保持局部皮肤及床单的清洁干燥，平整。(4)按摩受压部位。(5)禁止使用热水袋。(6)合理使用保护性措施，如：气圈，气垫，气压床垫。(7)提供足

21、够的营养，增强抵抗力。(8)皮肤瘙痒者，可用乙醇棉球轻檫，剪短指甲，勿抓破皮肤。8.有体液不足的危险 与禁食、呕吐、出血、多汗、腹泻等有关。(1)监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量，判断有无血容量不足。(2)观察呕吐物、排泄物、引流液的量及性质。(3)评估皮肤的温度、弹性及血管的充盈度。(4)记录24h出入量。(5)禁食期间及时补充液体，维持水、电解质平衡。9.低效型呼吸型态 切口疼痛、虚弱无力、痰液无法咳出有关。(1) 有效控制术后疼痛，可使用镇痛泵或度冷丁等药物止痛，改善病人症状，促进舒适，保证良好的呼吸和睡眠。(2)卧床期间指导床上活动，鼓励进行呼吸肌锻炼。每天5-6次深呼吸，有效扩张肺泡

22、。(3)腹带及切口敷料包扎合适，松紧适宜，减少对呼吸运动的限制。(4)指导有效咳嗽，咳痰，保持呼吸道通畅，同时教会病人咳嗽时保护切口的方法，必要时超声雾化吸入每日2次。10.自我形象紊乱 与乳房切除、人工肛门有关。(1)鼓励病人诉说手术对自己角色的影响，让病人表达其内心焦虑，悲伤的情绪。(2)做好病人家属及亲友的工作，鼓励他们与病人交谈，关心病人。(3)建议病人与曾经做过乳房切除术，直肠癌根治术且已愈合的病友联系，帮助其度过心理调适期。(4)向病人介绍佩戴义乳或进行乳房重建术。(5)指导病人进行人工肛门的护理，正确使用肛门袋，注意瘘口周围皮肤的护理。(6)鼓励病人自我修饰，保持清洁的卫生习惯，

23、提高其自理能力。11.有窒息的危险 与全麻、误吸、喉头水肿、气管塌陷有关。(1)麻醉未清醒时，平卧位，头偏向一侧，清醒后，取舒适卧位，防止因呕吐引起误吸。(2)观察有无憋气、紫绀，有异常时及时处理。(3)观察敷料渗出情况及引流量，若颈部创口肿胀，引流出血性液体多而快时，应立即通知医生处理。(4)床边备吸引器，及时吸出呼吸道及口腔的液体和分泌物。12.潜在并发症 出血。(1)严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志、面色、尿量、末梢循环。(2)观察切口敷料的渗血情况。(3)观察有无呕吐，黑便，如有则估计出血量。(4)观察引流液的量、颜色、性状，定时挤捏引流管，保持通畅。(5)遵医嘱使用止血剂，安排好

24、输液顺序。(6)建立并保持静脉通畅，准备好抢救药品、器材。13.潜在并发症 感染。(1)监测体温及血糖。(2)加强引流管的护理，一般情况下，每周更换引流袋，严格无菌操作。(3)按时换药，保持衣被及空气的洁净。(4)定时翻身，叩背，鼓励病人有效咳嗽。(5)口腔护理每日2次。(6)会阴护理每日2次。(7)观察腹部体征及切口愈合情况。(8)遵医嘱给予抗生素，退热剂。14.有切口延迟愈合的可能 与患肢有皮下积液或皮瓣坏死有关。(1)病人取半卧位，有利于引流。(2)定时挤压引流管，保持引流在位通畅，保持有效的负压。(3)观察并记录引流液的颜色、性质和引流量。(4)术后用绷带加压包扎手术区域。四、腹部损伤

25、护理常规一.观察要点1.体温、脉搏、呼吸、血压。2.腹痛的部位和性质、腹部体征。3.全身状况：是否合并其他外伤，如气胸、骨折、颅脑外伤、肾脏损伤、膀胱损伤等。二护理措施【术前护理】1.体位 绝对卧床休息，待病情稳定后可改为半卧位。2.禁食 疑有胃肠道穿孔，胰腺损伤者绝对禁食，胃肠减压，禁食期间需及时补充液体，防止水、电解质和酸碱平衡失调，并做好胃肠减压的护理。3.急救 迅速建立静脉通道，配血、吸氧，对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，并配合医生抢救治疗。4.病情观察 严密监测生命体征、意识、瞳孔、肢体活动度、尿量及腹部症状体征，疼痛时禁用吗啡、度冷丁等止痛剂，以免掩盖病情。5.药物治疗

26、 禁食期间补充足量的液体，遵医嘱使用抗生素，防治腹腔感染。6.积极做好术前准备，以便急诊手术。7.心理护理 关心、安慰患者，介绍治疗过程，解除病人和家属的恐惧心理。【术后护理】 1.按普外科一般术后护理常规。 2.严密观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色和切口、末梢循环情况。3.饮食 术后应禁食，输液，肠功能恢复后，可进流汁，但胃肠道手术、胰腺损伤者，进食时间酌情推迟。4.肠穿孔行肠造瘘者，按肠造瘘口护理常规。5.脾切除患者须注意血小板计数，如增加过快，须注意防止血栓形成，观察患者有无头痛、腹痛、便血、肢体肿胀等情况。6.做好引流管的护理 观察和记录引流液的量、颜色、性质。7.病情许可

27、，鼓励病人应早期离床活动。8.并发症的预防和护理 需严密观察病情变化，防止损伤部位的再出血和腹腔内感染或脓肿形成。三健康教育1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。2.加强对各种急救知识的宣教，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。3.适当休息，加强锻炼，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。四.主要护理诊断1.体液不足 与损伤致腹腔内出血、严重腹膜炎症、呕吐及禁食有关。2.疼痛 与腹腔内脏器破裂消化液刺激腹膜有关。3.恐惧 与意外损伤的打击、担心预后有关。4.皮肤完整性受损 与挫伤、引流、长期卧床有关。5.气体交换受损 与肺功能障碍、

28、呼吸道炎症、梗阻有关。 6.有感染的危险 与长期卧床、引流口、外伤有关。7.潜在并发症 出血、腹腔内感染、脓肿形成。五、急性腹膜炎护理常规一.观察要点1.腹痛的性质和程度，有无压痛、肌紧张和反跳痛。2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘等。3.生命体征的变化。二.护理措施【术前护理】 1.体位 在无休克的情况下，取半卧位。休克病人取平卧位或中凹位，头部、下肢均抬高20o。2.禁食 疑有胃肠道穿孔，胰腺损伤者应绝对禁食，胃肠减压，禁食期间需及时补充液体，防止水、电解质和酸碱平衡失调，并做好胃肠减压的护理。3.急救 迅速建立静脉通道，配血、吸氧，对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，并配合医

29、生抢救治疗。4.病情观察 严密监测生命体征、意识、瞳孔、肢体活动度、尿量及腹部症状体征，疼痛时禁用吗啡、度冷丁等止痛剂，以免掩盖病情。5.药物治疗 禁食期间补充足量的液体，遵医嘱使用抗生素，防治腹腔感染。6.积极做好术前准备，以便急诊手术。7.心理护理 关心、安慰患者，介绍治疗过程，解除病人和家属的恐惧心理。8.积极做好术前准备，以便急诊手术。【术后护理】 1.按普外科一般术后护理常规。2.了解手术过程中的麻醉、手术方式，术中情况，有无异常情况。3.体位 全麻清醒或硬麻外麻醉病人平卧位6小时，待血压、脉搏平稳后改为半卧位。4.饮食 术后应禁食，输液，肠功能恢复后，可进流汁，但胃肠道手术、胰腺损

30、伤者，进食时间酌情推迟。5.严密观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色和末梢循环情况。观察腹部压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿的症状。6.保持切口干燥，观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。7.做好引流管的护理，保证有效引流，观察并记录引流液的量、颜色、性质。8.肠穿孔行肠造瘘者，按肠造瘘口护理常规。9.脾切除患者须注意血小板计数，如增加过快，须注意防止血栓形成，观察患者有无头痛、腹痛、便血、肢体肿胀等情况。10.病情许可，鼓励病人应早期离床活动。三健康教育 1.指导原有慢性腹内脏器疾病的病人，了解和掌握相关疾病的预防知识并保持良好的心理状态。2.如胃肠功能不佳者

31、，应保持良好的饮食、卫生习惯，保持清洁、易消化的均衡膳食。3.反复发生粘连性肠梗阻者避免暴饮暴食及饱餐后剧烈运动。4.腹腔内手术病人应早期活动，预防术后肠粘连。 四主要护理诊断1.有体液不足的危险 与腹腔内炎性渗出、高热或体液丢失过多有关。2.腹痛、腹胀 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关。3.焦虑 与起病急骤、担心预后有关。4.知识缺乏 缺乏疾病治疗的相关知识。5潜在并发症 腹腔脓肿、切口感染。6.体温过高 与腹膜炎、炎性毒素吸收有关。六、胃十二指肠疾病护理常规一观察要点1饮食习惯。2胃肠减压液的性质、量。3并发症的观察：吻合口出血、吻合口瘘。二护理措施【术前护理】 1按普外科一般术前护理

32、常规。2饮食与营养：择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激的食物。3幽门梗阻及胃潴留患者应禁食，行胃肠减压，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口的愈合。4病人出现上腹部疼痛、突然出冷汗、呕血或解柏油样大便等症状，立即通知医生，做好急诊手术准备。5急性穿孔病人的护理 严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征等，给予禁食，胃肠减压，补液，抗炎等治疗，做好急诊手术准备。6用药护理 按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，并观察疗效。7心理护理 关心体贴病人,让其了解病情及有关知识，使病人能积极配合疾病的治疗和护理。【术后护理】 1.按

33、普外科一般术后护理常规。2.体位 血压平稳取半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，可有利于呼吸和循环。3.禁食、禁水 禁食期间静脉补充液体，24小时均匀输入，必要时输血浆，全血支持，促进吻合口愈合。4.饮食护理 肠蠕动恢复后可拔除胃管，当日少量饮水，如无不适，第2日进半量流质，每次50-80ml，第3日进全量流质，第4日进半流质饮食，第1014日可进软食。食物宜软，易消化，注意少量多餐，开始时每日5-6次，逐步恢复正常饮食，每次饮食后需观察病人有无腹部不适。5.病情观察 生命体征、神志、切口敷料，引流液的观察并记录。6.活动 鼓励病人早期活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连，下肢静脉血栓等。7.引流

34、管护理 妥善固定，保持通畅，记录量和性质，胃管还应保持有效负压。8.镇痛 适当应用止痛药物，应用PCA病人要注意预防并处理可能产生的并发症。9.休息 为病人创造良好的休息环境，保证病人休息与睡眠。10术后并发症的观察和处理: (1)吻合口出血 多发生在术后24小时以内，应立即通知医生，遵医嘱补液、输血。休克者按休克护理常规。(2)吻合口梗阻 术后出现进食后上腹胀满和呕吐等梗阻症状，立即汇报医生，采取禁食、补液、胃肠减压等措施。(3)吻合口瘘 常出现在术后3-7日，立即禁食、补液、胃肠减压。(4)倾倒综合症 出现倾倒综合症，嘱病人平卧数分钟；预防以调节饮食为主，少进甜食，进食后平卧10-20分钟

35、。三.健康教育1.保持心情舒畅，适当活动，避免劳累和受凉。2.饮食定量，适量，宜清淡饮食，避免生、冷、辛、辣，酒、刺激性食物，多食蔬菜水果，忌食胀气、油腻食物及甜食，食后平卧0.51小时，预防倾倒综合征。3.少量多餐，每日56餐。4.定期门诊随访，按时放化疗。四.主要护理诊断1.焦虑 与疾病、环境改变有关。2.舒适的改变 与切口疼痛、留置胃管、腹胀有关。3.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。4.有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水电解质丢失、胃十二指肠溃疡出血致血容量降低有关。5.清理呼吸道无效 与术后切口疼痛不敢咳嗽、虚弱无力、痰液粘稠不

36、易咳出有关。6.潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、消化道肠梗阻、倾倒综合征、低血糖综合症。7.知识缺乏 缺乏康复及综合治疗相关的知识。附：肠内营养护理常规1.避免营养液污染、变质：营养液应现配现用，悬挂的营养液在常温下放置时间小于6-8小时，每天更换输液皮条、袋或瓶。2.使用前要先摇匀，并仔细检查管道连接是否正确。3.保持营养液适宜的温度 营养液温度应控制在37-40之间。4.控制营养液的浓度 从低浓度开始滴注营养液，再根据病人胃肠道适应程度逐步递增。5.避免喂养管阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中，每隔4小时及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。6.控制输注量和速度

37、 营养液宜从少量开始，250-500ml/d，在5-7天内逐渐达到全量。输注速度以20ml/h起，逐步加速并维持至100-120ml/h。7.在营养液输注过程中，注意观察疗效及并发症。(1)腹泻病人宜选择低脂制剂，根据医嘱加用收敛药物。(2)便秘病人选择含纤维制剂，并保证足够的水分摄入，增加病人活动。(3)监测血糖，注意尿量变化。(4)观察和预防感染性并发症：吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染等。 8.预防误吸。(1)妥善固定喂养管：若经鼻胃管喂养时，应将鼻胃管妥善固定于面颊部，以免移位至误吸。(2)取合适的体位：伴有意识障碍、胃排空障碍、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人应取半卧位，以防营养液

38、反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘滴注者可取舒适卧位。(3)及时估计胃内残留量：在每次输注肠内营养液前及期间（每隔4小时）抽吸并评估胃内残留量，若残留量每次大于100-150ml，应延迟或暂停输注，以防误吸。(4)加强观察：输注过程中若出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有误吸的可能，应鼓励病人咳嗽以排出吸入物和分泌物，必要时鼻导管或气管镜清除误吸物。附：全静脉营养（TPN）护理常规1应按照正确的混合顺序配制液体。严格无菌操作技术。2配置好的营养液应在24小时内输完，输注系统和输注过程应保持连续性，避免长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。3使用输液泵输注时，严密观察，防止空气输入。4在全

39、静脉营养过程中，注意了解疗效，防止并发症发生。(1)定时测量并记录病人体重，记录液体出入量。(2)监测体温，如病人出现不明原因的发热，应及时做细菌和霉菌培养。(3)每次更换静脉导管时，应将其在静脉内的一端剪下，做细菌培养。(4)密切观察局部及全部症状体征，防止导管移位、导管源性感染等并发症的发生。七、肠梗阻护理常规一.观察要点1.腹痛的部位和性质，腹部体征。2.呕吐物的量、性质、次数。3.肠鸣音及排便排气情况。4.患者神志和精神的改变。二护理措施【非手术疗法护理】 1.按普外科一般术前护理常规。2.取半卧位，休克病人取平卧位。3.予禁食，待梗阻症状解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进少量流质饮食，

40、但忌甜或牛奶。4.胃肠减压 妥善固定，保持通畅及持续负压，观察引流液的量，颜色，性质并记录。5.严密观察病情 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征。6.解痉止痛 按医嘱可应用阿托品类解痉药，但禁用杜冷丁，吗啡等止痛药，以免影响病情观察。7.合理输液并记录出入量 根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划，并准确记录出入量。8.积极做好术前常规准备，以便急诊手术。【术后护理】 1.按普外科一般术后护理常规。2.体位 血压平稳后给予半卧位。3.饮食 禁食，待肠功能恢复后可进流质。如肠切除吻合术后，进食时间应适当推迟。4.观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变

41、化。5.引流管护理 保持通畅，妥善固定，一般情况下，每周更换引流袋，观察引流液的量和颜色并记录。6.鼓励病人早期活动，病情许可，尽早术下床活动，以促肠蠕动恢复，预防粘连。三.健康教育1.注意饮食卫生，多进食易消化的食物，忌暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2.保持大便通畅，养成定时排便的习惯。3.保持心情愉悦，每天进行适当体育锻炼。4.有腹痛等不适应及时来院就诊。四.主要护理诊断1.体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关。2.恐惧 与环境改变、担心手术安全、疼痛有关。3.疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血、术后炎性渗出物刺激有关。4.体温升高 与细菌感染有关。5.潜在并发症 吸入性肺炎、肠坏死、

42、腹腔感染、肠瘘。八、大肠癌护理常规一.观察要点1.全身营养状况。2.胃肠道症状。3.腹部症状及体征。4.排便习惯与大便性状的改变。5.有无肠梗阻症状。二.护理措施【术前护理】1.按普外科一般术前护理常规。2.加强营养，多给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的少渣饮食，必要时少量多次输血。3.肠道准备:(1)术前3日进少渣半流质，术前2日流质，术前12小时禁食、4小时禁水。(2)口服肠道不吸收抗菌药物，遵医嘱按时正确给药。(3)术前1214小时开始口服结肠灌洗液 500ml加4倍水2小时内服完，如有肠梗阻或年老体弱、心肾功能不全者不宜使用此法，应术前2日每晚肥皂水灌肠1次，术前1日晚清洁灌肠

43、。女性患者需切除全子宫或阴道后壁者，术前3日每晚行阴道冲洗。4.手术日晨置胃管、导尿管。5.心理护理 关心安慰病人，需作结肠造口的病人，讲解造口的部位、功能以及护理知识，介绍手术成功的病例，以增加治疗疾病的信心。【术后护理】 1.按普外科一般术后护理常规。2.体位 病情平稳者，可改半卧位以利腹腔引流。3.饮食 禁食至胃肠道蠕动、恢复肛门排气或结肠造口开放后，给予流质，1周后食半流质或软食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的事物。4.严密观察生命体征的变化，切口渗出情况，必要时记录出入量。5.保持胃肠减压通畅，记录引流液的量、色及性状。6.腹腔双套管或盆腔双套管、导尿管的护理按相关护理常规

44、。7.留置尿管的护理：注意保持尿道口清洁，会阴擦洗bid；保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，注意观察尿液量及性质。拔管前试夹管，训练膀胱舒缩功能。8.会阴部护理：肛门切除术后会阴切口缝合者，置盆腔双套管，术后第一天，可通过盆腔双套管行盆骶冲洗，并观察引流液的量、颜色，如会阴切口未缝合者，术后47天以1：5000高锰酸钾温水冲洗，每日2次。9.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口漏的症状和体征。10.行结肠造瘘患者，按造瘘口护理常规护理。 三.健康教育1.有造瘘口患者，指导其学会造瘘口的护理。2.参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。3.每36个月定期门诊复查。四.主要护理诊断1.焦

45、虑 与对癌症治疗缺乏信心、担心结肠造口影响生活和工作有关。2.营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。3.潜在体液不足 与手术创伤、出血、麻醉、体液丢失有关。4.低效型呼吸形态 与切口疼痛、虚弱无力、痰液无法咳出有关。5.自我形象紊乱 与人工肛门有关。6.知识缺乏 缺乏结肠造口的护理知识。7.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、出血。附：人工肛门（肠造瘘口）护理一观察要点1.造瘘口的颜色、外观是否湿润、是否水肿。2.造瘘口的周围皮肤。3.造瘘口排出物的形状及量。二.护理措施1.鼓励并指导患者及家属参与自我护理。2.术后造瘘口开放宜采取左侧卧位，以免粪

46、便污染腹部切口。3.观察造瘘口肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血、感染及坏死。4.保护造瘘口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或呋锌油保护皮肤。5.人工肛门袋的使用: (1)使用前清洁造瘘口及周围皮肤并用软纸擦干，根据造瘘口大小，将一次性肛门带胶板开口剪至合适大小，除去胶片外面的粘纸贴于造口位置，轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤，将袋尾端用夹子夹住。(2)及时清理粪便。(3)使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。6饮食管理 注意饮食卫生，防止食物中毒等原因引起腹胀、腹泻。调整饮食结构，避免进食过多的粗纤维

47、食物，如笋、芹菜等，忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁更换造口袋影响日常生活和工作，应以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，以使大便干燥成形。7心理护理 鼓励病人，正确对待排便方式的改变，指导病人自我照顾的方法，护理过程中注意病人的隐私和自尊。8预防并发症 为防止造口狭窄，观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气、排便等肠梗阻症状。三.健康教育1.训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。2.适当掌握活动强度，避免过度增加腹压，导致人工肛门结肠粘膜脱出。3.出院后每1-2周应扩张造口一次，持续2-3月

48、，若发现造口狭窄、排便困难，应及时到医院检查处理。4.定期随访，一般3-6个月检查一次，化疗病人，定期检查血常规。四.主要护理诊断1.知识缺乏 缺乏有关造瘘口护理的知识。2.有自理障碍的危险 与造瘘口的位置不好、有假肛袋、病人协调能力差有关。3.有造瘘口周围组织灌注异常的危险 与肠道手术、术后水肿有关。4.自我形象紊乱 与人工结肠造口后排便方式改变有关。2.指导家长在患儿术后23周训练定时排便习惯，如有腹胀或大便变细时，应及时来院就诊。四主要护理诊断1.营养失调：低于机体需要量 与禁食、胃肠减压、喂养不当、术前肠道准备有关。2.腹胀 与顽固性便秘有关。3.有感染的危险 与肠腔内毒素吸收、营养不

49、良所致抵抗力差有关。4.有体温改变的危险 与有限的代谢代偿调节有关。5.排便失常 与手术有关。6.并发症 肠穿孔、腹膜炎。九、蛇咬伤病人的护理常规一.观察要点1.焦虑、恐惧的症状。2.咬伤局部出血、肿胀、疼痛情况。3.伤口周围皮肤瘀斑、水泡、血泡情况。4.有无烦躁不安、视物模糊、头晕目眩、恶心呕吐、呼吸困难、少尿或血压下降等。5.并发症的观察：肺水肿、心律失常、休克体征等。二.护理措施1.减轻恐惧情绪 安慰病人，解释治疗方法及治疗过程，帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气，使其保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。2.加强伤口护理，病人伤肢处于下垂位：保持伤口引流通畅和创面清洁、干燥。促进愈合。 3.

50、嘱病人多饮水。遵医嘱快速输液或应用利尿药物等，促进蛇毒从尿中排出。4.加强观察、合理用药：补液时注意心肺功能，以防快速、大量输液导致心肺功能衰竭。三.健康教育1.在野外工作时，随身带好抗蛇毒药物。尽可能穿高筒靴及戴手套。2.废弃的房子、洞穴等常有蛇穴，勿随便进入或用手摸索。3.自救或互救 一旦发生蛇咬伤：(1)伤肢下垂(2)体位：立即取坐位或卧位，不惊慌失措，不奔跑，不乱动肢体。(3)早期处理：绑扎，就地取材，用鞋带、裤带等绑扎伤处近心端的肢体，松紧度适宜，以能阻断静脉血和淋巴回流为度。(4)伤口排毒：用手从肢体的近端向伤口处反复推挤，使部分毒液排出，或将伤处浸入凉水中。伤口冲洗后，用锐器在咬痕处挑开，扩大创口使毒液外流。(5)去除肢体上可能的束缚物：如戒指、手镯等，以避免加重伤肢肿胀。(6)饮食注意点：受伤期间不喝酒或咖啡等刺激性饮料。四.主要护理诊断1.恐惧 与蛇毒咬伤、知识缺乏、生命受到威胁及担心预后有关。2.皮肤完整性受损 与毒蛇咬伤、组织结构破坏有关。3.潜在并发症：感染、多脏器功能障碍。19