留守儿童调查问卷

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1、留守儿童调查问卷温馨提示：请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！1、 你认为学习的动机是什么？（ ）A、自身喜欢学习，与他人无关B、认为自己只有好好学习才有未来C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励D、来自于家长或者老师的物质奖励E、学校的奖学金2、 你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（ ）A、我热爱学习 B、喜欢学习 C、一般 D、不喜欢3、 你的学习成绩如何？（ ）A、 优秀 B、良好 C、一般 D、不好4、 你对学习的体验与看法？（ ）A、我热爱学习，爱学习给我的感觉 B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息C、喜欢学习给我带来的其他附加值D、感受

2、一般，所以成绩也一般 E、不喜欢学习，原因很多5、 在学习上，我更希望？（ ）A、老师能多给我些帮助 B、能更多的跟同学讨论C、父母能多指导我 D、让我一个人独立完成E、学校多组织补课 F、目前还好，不想改变6、 学习对你来说，意味着什么？（ ）A、喜欢遨游在知识的海洋里B、学以致用，读书很有用C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励D、是父母或者老师的期待和关注E、是一项父母给我的任务7、 你觉得自己的性格是怎样的？（ ）A、 外向、活泼、大方B、 粗心、鲁莽、热心、大胆 C、 柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感D、 冷漠、消极、自我封闭8、 你有几个好朋友？（ ）A、12个 B、34个 C、

3、5个以上 D、更多9、 心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（ ）A、好朋友 B、父母 C、爷爷奶奶 D、目前监护人E、老师10、 目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（ ）（多选）A、 父母不在家里，让自己总觉得孤单B、 想要学习好，但是无从下手C、 无人理解的心情D、 没有朋友，感觉孤立无援E、 寄人篱下F、 很多人生上的迷惑G、 身体变化的困惑，无人诉说其他：11、 你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（ ）A、特别喜欢 B、喜欢 C、没什么感觉 D、不喜欢 E、特别不喜欢12、 当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（ ）A、积极并主动融入进去B、有需要时再找机会融入进

4、去C、就这样看着，不参加活动D、宁愿一个人安静呆着E、到一边去，自己做自己的13、 你觉得你乐群、合群的程度如何？（ ）A、很合群 B、比较合群 C、不怎么合群 D、不合群14、 你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（36年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，开学上课了，你会跟怎么融入新的群体呢？（ ）A、 积极参加班上的活动，主动了解班上的动向B、 默默无闻的关注身边的同学和其他的事，慢慢的做一些可以被接纳的事或者交谈C、 等待别人主动跟你交流，偶尔也跟坐得近一点的同学交流D、 做分配给自己的事，顾好自己就好E、 不管我任何事，我人来了就好了15、 你即将毕业（6年级同学）或者将要转学

5、（36年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，上学之前，想象一下你会有什么样的感受体验？（ ）A、 心情愉快，因为我能很快融入群体B、 心情轻松，因为群体对我来说无所谓C、 心情紧张和焦虑，感觉各方面的压力很大D、 心情抑郁，感觉无助E、 没情绪，因为任何情况都没所谓16、 有一天，你在回家的路上，看见几个你学校的高年级同学在对你学校的同级同学下暴，在场看见的只有你，但是你家里有事必须很快回家。第二天听见有同级同学被下暴打伤的事，听说被下暴的同学告诉了老师，老师为公正，所以焦急的寻找有没有看见的同学，指认那些打人下暴的同学，你会怎么做？（ ）A、 去告诉老师你看到了，但不愿当面指证B、 去

6、告诉老师你看到，并且去指证那些下暴的高年级同学C、心里惴惴（zhu）不安，不知道该怎么办，处于被下暴者的报复和想指认下暴者的矛盾中D、 当做没听见、没看见17、 如果给是一棵树，你会想象一下，自己是什么样的树？（ ）A、 正处于茁壮成长的树，已经比较高大B、 一棵高高瘦瘦的树C、 一棵饱经风霜的小树D、 一棵被其他木条和绳子固定住的小树18、 你的主要监护人是？（ ）A、 父母 B、爷爷奶奶/婆婆爷爷 C、其他亲戚19、 你的主要监护人的文化程度？（ ）A、 小学到初中文凭 B、 初中到高中文凭B、 高中到大专文凭 D、 大学或大学以上文凭20、 你的主要监护人，对你履行的职责有哪些？（ ）A

7、、衣食住行没问题 B、对学习和学习成绩的关心 C、对你内心感受的关心 D、对你的学习成绩的关心21、 你在你的主要监护人家里，会帮忙承担家务或者其他事宜吗？（ ）A、经常主动承担 B、被动承担 C、根据心情承担 D、从不22、 你对你的主要监护人的总体态度是？（ ）A、喜欢 B、还好 C、不喜欢 D、讨厌23、 你住在你的主要监护人家里，有什么样的感受（ ）A、管教较松但有度，在一定条件下允许我想做什么就做什么B、管教较为严格但适度，有一定的自我空间C、管教严格，感觉寄人篱下 D、没有约束和管教24、 家长会、家访，你是否希望老师对你关注（表扬、批评）？（ ）A、希望 B、A、C各参一半 C、

8、不希望 D、A、C两者皆无25、 如果你不按时完成作业，上课迟到，违反纪律等等违反小学生行为准则的事，你的主要监护人知道了，并且会怎么处理？（ ）A、你还小，没什么 B、跟你讲道理 C、揍你一顿D、讲道理后给你一定惩罚，让你记住26、 父母出门务工，多久回家一次呢？（ ）A、一年一次 B、一年里几次 C、两年以上回来几次或一次27、 父母又要出门务工了，你会认为他们出门务工的目的是？（ ）A、为了整个家庭 B、赚钱 C、赚钱给你更好的物质条件D、不知道 E、为了他们自己28、 春节过后，父母又将去别的城市打工，如果可以满足你一个愿望，你希望父母留下，还是继续去工作？（ ）A、还是让他们继续去工

9、作吧 B、介于A、C之间，思想矛盾中C、希望他们留下 D、两者皆无29、 通常你父母多久与你联系一次？（ ）A、每天都有 B、几天一次 C、一个月到几个月一次D、几个月以上联系一次30、 你希望与父母多久联系一次？（ ）A、大家有空的时候联系 B、遇到开心或不开心的事就联系 C、最好是天天联系 D、联系可有可无E、不联系最好31、 在父母外出务工期间，有没有被其他小孩和其他人欺负的经历呢？（ ）A、 有 B、没有32、 受欺负的时候，你会怎么做？（ ）A、没什么大不了，算了吧B、靠自己的聪明才智解决C、自己强大一点，自己欺负回来D、父母或者老师能来帮助你解决33、 受欺负的原因是？（ ）A、欺

10、负自己的人是班上同学或认识的人，自己觉得该和睦相处，加上一味的忍让，引发他人的侵犯欲望B、自己个性太柔弱了，好欺负C、欺负我的人侵犯欲望强D、自己不够强壮E、父母或老师的不在，不能帮自己出头和处理34、 如果你不按时完成作业，违反课堂纪律，上课迟到，你会感到？（ ）A、感觉内疚，羞愧 B、无所适从、焦虑 C、要受到老师的惩罚 D、感觉无所谓35、 面对学习上的困难和生活中的困难、困惑，你会？（ ）A、求助于父母求 B、求助于主要监护人 C、助于老师D、求助于朋友、伙伴 E、求助于自己36、 刘星的母亲病了，现在很需要药来治疗，正在他焦急的时候，路过一家药店，药店里没人，治疗母亲的药物正好就放在

11、柜台上，他会？（ ）A、等人来了，说明缘由，请求赊账B、问问有没有人，再问问店家愿意不愿意你把药带走，如果没人和没人回答再拿走 C、直接拿走，以后有钱了，拿钱给店家 D、直接拿走37、 有一天，刘星、小雨、夏美下课回家，路上遇到“不良少年”下暴，并威胁他，不给钱，就打他们，刘星也生气了，要准备还手，夏雪被吓得僵住，准备拿钱。这时候，小雨站出来说，要给老师说，并且报警。这时，“不良少年”请求小雨不要报警和给他们钱，因为需要钱做很重要的事。小雨在给钱之后，“不良少年”走了。但是小雨把这件事告诉了老师和警察。此类事可能发生在每一个人身上，如果你遇到此事，你可能会跟谁的行为一样？（ ）A、小雨 B、刘

12、星 C、夏雪 D、“不良少年”38、 父母春节又将出门务工，这一去，又不知道是多久才能相见。如果父母可以有经济实力给你居住、衣食住行、学习的保障。但是现任监护人可能非常希望你留下，他们可能是你的爷爷奶奶，亲戚，他们非常需要你留下，原因根据你自身的各种情景而定。你愿意去父母那边吗，感受如何？（ ）A、不愿意，因为现任监护人需要我 B、愿意，即使是有让我留下不可的理由，但是我更想要跟父母一起居住，而且不喜欢麻烦别人，偶尔有寄人篱下的感觉我 C、不情愿，在现在监护人家里是我要的环境和生活方式，新的环境可能让我无所适从，可能有陌生、紧张、焦虑的感觉。而且现任监护人需要D、不愿意，父母的有些行为让我不能接受，所以不太喜欢父母39、 父母，亲戚（哥哥姐姐或者弟弟妹妹），现任监护人、好朋友、以前的伙伴、同学、老师，你更愿意跟以上交流的是？（ ）A、 父母 B、亲戚 C、现任监护人 D、以前的伙伴 E、同学 F、老师40、 现在幸运女神可以实现你一个愿望，你的愿望是哪方面的，你想实现什么愿望，请把它写下来。