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1、国家环保科普基地申报表申报基地名称 _（单位盖章）基地地址 _单位法人代表（签字） _联系人及电话 _填表日期 _环境保护部科学技术部二九年填写说明1、严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写。2、上报报表打印为a4 复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用 5 号宋体。3、在相应的选项内划“”，有些选项可多选。4、“申报基地名称”是指申报单位内具有环保科普功能的场所。“申报基地名称”也可以与“申报单位名称”相同。5、申报单位应对所提供材料的真实性负责，审核后，单位负责人签字，加盖单位公章后报出。6、具有资格的推荐单位应写明推荐理由和意见，负责人签字，加盖公章后报出。7、申报表中要求另行提供的
2、文字性说明材料应与申报表一并装订。一、基本信息申报单位基地名称主管单位邮政编通讯地址码法人代表电联系人话传真电子邮件二、基地类型馆（场、园）等社会公共场所实现清洁生产、循环经济的企业或单位国家级自然保护区、生态工业示范园区、生态示范区从事核及放射性废物处理处置、危险废物处理处置、污水处理、垃圾无害化处理、饮用水安全生产等企业或单位环保科研院所、环境监测站、监控中心、高等院校、重点实验室和工程技术中心等其他（请说明）说明：三、科普工作管理制度、规划或计划有（提供书面材料）无四、科普工作人员情况专职人员数：兼职人员数：五、科普展示场所总面积：m2，室内场馆m2，室外m2六、每年对外开放时间：七、每年接待人数：八、科普经费投入情况政府投资：万元；社会赞助：万元企业自筹：万元；其他：万元九、基地对外宣传渠道网站 网页网址：其他（具体说明）十、提供介绍环保科普场地（室内、室外）展示情况的影像片一份（包括：详细的展览图片、文字、模型内容介绍，展览采用的设备设施介绍），供专家观看评审。列出基地为公众提供的环保科普宣传品清单（包括：宣传册、挂图、科普影片等），每个样品提供一份。十一、获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明）十二、列出近三年来基地开展环保科普活动情况（时间、地点、主办单位、活动主题、参加人数、内容、效果等） ，1000 字内。
国家环保科普基地申报表
