ACS治疗与出血风险实用教案

《ACS治疗与出血风险实用教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACS治疗与出血风险实用教案（36页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、大出血大出血(ch xi)或严重出血或严重出血(ch xi)的定义的定义血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼内、 腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉(jru)内出血）或致死性的出血出血(ch xi)明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血(ch xi)TIMI至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内或眼内出血OASIS血流动力学障碍或颅内出血GUSTO出血定义研究名称ISTH第1页/共35页第一页，共36页。16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI1988ASA1992ASA+Hepari

2、n1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988第2页/共35页第二页，共36页。SYNERGY研究中研究中依诺肝素增加了依诺肝素增加了TIMI大出血事件大出血事件(shjin)风险风险 依诺肝素 UFH (n=4993) (n=4985) P value%GUSTO严重(ynzhng)事件2.72.20.08TIMI大出血 - clinical: 9.17.60.008 CABG相关6.85.90.08 非CA

3、BG相关2.41.80.03 H/H*drop15.212.50.001任何全血或红细胞输血17.016.00.16颅内出血 0.1 0.1NS* H/H: 血红蛋白(xuhng dnbi) 和或 红细胞压积The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90针对10,027 例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究第3页/共35页第三页，共36页。“不仅仅关注疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发(yn f

4、)的相关风险”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7第4页/共35页第四页，共36页。第5页/共35页第五页，共36页。患者(hunzh)年龄（岁）75输血(sh xu)率根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 ，评价年龄与输血的关系(gun x): CRUSADE注册研究第6页/共35页第六页，共36页。The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90UFH 依诺肝素0全部(qunb)n=99

5、78未转换(zhunhun)抗凝药n=9180转换抗凝药n=798 5101520患者比例 (%)TIMI大出血针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究第7页/共35页第七页，共36页。(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通(ptng)肝素 低分子(fnz)肝素 血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa 拮抗剂治疗(zhlio):大出血 (%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=922)Alexander JAMA 2004;294:3108药物剂量与

6、大出血第8页/共35页第八页，共36页。肌酐清除率(ml/min) 大出血501001502000.020.040.060.08依诺肝素(n s)磺达肝癸钠第9页/共35页第九页，共36页。变量经校正的比值比P值年龄 (每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GP IIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.240.001 0.0001Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815非非ST段抬高型段抬高型MI(NSTEMI)患者患者大出血的多变量大出血的多变量(binling)分析分析第10

7、页/共35页第十页，共36页。收益(shuy) 血栓事件风险(fngxin) 出血关键影响因素抗栓治疗: ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷, 溶栓药, 联合用药患者因素 (高龄, 肾功能下降等)操作方式第11页/共35页第十一页，共36页。第12页/共35页第十二页，共36页。第13页/共35页第十三页，共36页。Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加(cnji)GRACE注册*After adjustment for comorbidities, clinical presenta

8、tion, and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有(suyu)ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率 (%)院内大出血Yes No第14页/共35页第十四页，共36页。Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自(li z)GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON

9、 A&B研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.Adjusted HR (95% CI)% Death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7% 10.6 (8.3-13.6)GUSTO 出血无轻度中度重度0510152025300.700

10、.750.800.850.900.951.00存活天数累积存活率 (%)第15页/共35页第十五页，共36页。Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自(li z)GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究未调整死亡率 调整的 HR (95% CI)无出血5.2% (983/18,886)1.0轻度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血9.9% (253/2566)2.1 (1.8-2.4)重度出血35.1% (107/305)7.5 (6.1-9.3)Hazard R

11、atioGUSTO 出血-5151510第16页/共35页第十六页，共36页。Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206操作相关 GUSTO 出血操作无关 GUSTO 出血死亡风险 (Hazard Ratio)无1.0轻度1.3重度16.505201015无1.0轻度2.1中度2.5重度10.9中度3.7N=26,452 ACS患者来自(li z)GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究第17页/共35页第十七页，共36页。Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published

12、online August 14 2006 风险(fngxin) 5倍 02468101214051015202530出血(ch xi)未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血第18页/共35页第十八页，共36页。Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者(hunzh) 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究*Adjusted for baseline characteristics, blee

13、ding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率输血未输血累积死亡率 (%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%第19页/共35页第十九页，共36页。 院内死亡(swng) 30天内死亡(swng) 6个月内死亡(swng)第20页/共35页第二十页，共36页。第21页/共35页第二十一页，共36页。危险因素或诱发因素停药或减量明确减少出血的药物（GI出血应用(yngyng)PPI）特异性拮

14、抗药物 华法林 维生素K(INR) 肝素 100u鱼精蛋白1mg 低分子肝素 ? 第22页/共35页第二十二页，共36页。鱼精蛋白只中和低分子(fnz)肝素60的抗因子Xa活性 ACCP7: 低分子(fnz)肝素8小时,100抗因子Xa单位=1mg鱼精蛋白 出血继续,100抗因子Xa单位=0.5mg鱼精蛋白 第23页/共35页第二十三页，共36页。促进凝血活性的止血药 维生素K、 醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶血管止血药 酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡络柳钠）、芦丁局部(jb)止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵第2

15、4页/共35页第二十四页，共36页。全血与新鲜冷冻(lngdng)血浆凝血酶原复合物凝血因子血小板浓缩液第25页/共35页第二十五页，共36页。第26页/共35页第二十六页，共36页。磺达肝癸钠2.5 mg s.c. od up to 8 days随机化依诺肝素(n s)1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e102. OASIS 5 Investigators. N

16、Engl J Med 1464-76 纳入统计分析 20,066 (99.9%) 第9天失访9: 磺达肝癸钠: n=7 依诺肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂 根据当地实际情况制定导管/PCI计划 第27页/共35页第二十七页，共36页。OASIS5研究治疗研究治疗9天的大出血风险天的大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比磺达肝癸钠与依诺肝素相比(xin b)，降低大出血，降低大出血风险风险48%时间(shjin)（天）累计(li j)风险0.00.010.020.030.040123456789风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P25%或血红蛋白 8

17、g/L 的患者输血(I-C)。Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 15981660第33页/共35页第三十三页，共36页。ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关ACS患者大出血与死亡率密切相关制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药(yn yo)和非药物方法第34页/共35页第三十四页，共36页。感谢您的观看(gunkn)！第35页/共35页第三十五页，共36页。NoImage内容(nirng)总结大出血(ch xi)或严重出血(ch xi)的定义。0.001 0.0001。输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫作用。UA/NSTEMI患者操作相关或操作无关的出血(ch xi)与30天死亡率增加相关。危险因素或诱发因素。维生素K、 醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白。凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵。阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂。P0.00001。出血(ch xi)风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关。第34页/共35页第三十六页，共36页。