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1、附件三煤炭生产许可证年检申请表井 工 矿申请单位盖章地址： ：负责人签字：联系人： 联系 ：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许 可 证编号有效期限年 月至 年 月采 矿许可证编号有效期限年 月至 年 月平安生产许可证编号有效期限年 月至 年 月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间年 月年 月 日特种作业人员持 证情 况岗位瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司 机电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力万吨/年上年度实际产量万吨煤炭资源利用情 况采区回采率%设 计上年度实际开采行为(有或无)超 层超 深
2、越 界承包开采转包开采租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图 纸绘 制填 图有没有标准不标准及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图三、主要生产系统状况一矿井提升系统自检人员签名：主提升设备填写有效或无效是否认期进行技术性能测试( )防止过卷装置 防止过速装置 限速装置 闸间隙保护装置 松绳保护装置 满仓保护装置 过负荷和欠压保护装置 深度指示器失效保护装置 减速功能保护装置 各种记录是否齐全 二矿井运输系统自检人员签名：1矿井运输设备选型是否合理 平安保护装置是否齐全可靠 2斜井提升运输是否齐全灵敏可靠挡车器 卧闸
3、超速吊梁 三矿井通风系统自检人员签名：(1)系统(是或否)完整独立 分区通风 井下爆破材料库有独立通风系统( )(2)实现机 械通风有或无具有同等能力的2套主要通风机 风量满足生产需要 高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统 防尘和消防管路系统 各项检测和测定记录 各项审批和管理制度 四矿井排水系统自检人员签名：1地面防排水有或无井口和工业广场 疏水、防水和排水系统 (2)井下排水(是或否排水能力满足需求 有工作、备用和检修的水泵 联合排水试验、水泵性能测试记录和报告 雨季“三防记录 五矿井供电系统自检人员签名：(1)双回路(是或否矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且平安可靠 6万吨
4、以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源 2有关接线和电器状况是或否井上、下供电别离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电 矿用防爆型电气设备有失爆现象 “三大保护是否齐全、可靠 四、生态环境保护自检人签名：一污染物排放达标情况以当年监测报告或统计数据为准锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准情况按台计烟尘达标率%SO2达标率%矿井水外排达标率%矿井水综合利用率%工业广场厂界噪声达标是、否风井场地厂界噪声达标是、否煤矸石储存符合标准是、否煤矸石综合利用率%二土地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积m2当年恢复治理率%三环境污染治理设施运行及根底建设治理设施运行率%治理设备完好率%工业广场绿化系数%清洁生产是、否环境管理、环境监测机构及其管理制度健全是、否三当年建设工程环 境管理进行矿井改扩建技术改造工程是、否改扩建技术改造工程执行环境影响评价是、否改扩建技术改造工程执行污染防治“三同时是、否五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门负责人签字矿平安监察部门矿技术管理部门矿 长 年 月 日 年 月 日 年 月 日自查评定等级合格 根本合格 不合格 六、煤矿企业分公司自检意见自检人员签字： 公章 年 月 日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字： 公章 年 月 日八、颁证机关审查意见审查人员签字： 年检专用章 年 月 日
煤炭生产许可证年检申请表
