生育保险待遇申领表

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1、生育保险待遇申领表申报单位（盖章）：年 月 日待遇申领人姓名身份证号码性别医院名称入院日期出院日期出院诊断准生证号码申报金额票据张数申领项目1、生育医疗费2、生育津贴3、计划生育手术4、其他电话：单位经办人签字：（说明：在申领项目后划“/”）生育保险参保情况（社保局填写）职工是否参加生育保险：，企业参保年 月，职工参保年月：单位生育保险费是否交清：职工上年度缴费基数：。科室负责人：经办人：非协议医疗机构生育（计划生育手术）申请表申请人姓名身份证号码性别单位名称申请日期拟就医医院情况医院名称所属行政区域省市县（区）乡（镇）申请原因单位意见：盖章年 月曰以下由社会保险机构填写科室意见：科室负责人签

2、字：年 月日局领导意见局领导签字：年 月日非协议医疗机构生育（计划生育手术）报告表报告人姓名身份 证号 码性 别发生日期报告 日期单位名称就医医院情况医院名称所属行政区域省市县（区）乡（镇）就医情况说明单位盖章年 月曰以下由社会保险机构填写科室意见：科室负责人签字：年 月日局领导意见局领导签字：年 月日生育人员无工作单位且未享受生育保险待遇的证明参保人姓名身份证号码参保单位名称配偶姓名身份证号码参保人承诺：我的配偶没有工作单位，并且没有享受任何国家给予的生育保险待遇， 特此承诺！承诺人签字：年 月日生育人员长期居住地社区、街道、乡镇劳动保障所填与该生育人员长期居住我区，没有工作单位，特此证明！经办人：盖章：年 月日生育人员居住地在农村者所在地新农合机构填写（注：应写明是否参加新农合保险，如已参加，报销费用是多少。）经办人：盖章：年 月日参保单位意见经办人：盖章：年 月日