中医全套病历感冒

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1、/新建县xxxxxx院入院 姓名:xxxx 性别：男 年龄:76岁 婚姻:已婚 职业：无民族：汉主诉：恶寒发热三天记录出生地:江西省新建县入院日期：2012年02月07日9时记录日期:2012年02月07日11时发病节气：立春第三天病史陈述者：本人可靠住址:新建县xxxx现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽 痛，不出汗，时测T:38.5 C,次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗， 今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、 鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴 ，饮食及二便正常。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染

2、病史传染病接触史否认手术、外 伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。体格检查T : 38.5 C P : 92 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 120/80mmHg发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无 黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居 中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音

3、。心前区无隆起，诊 心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹 部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及 叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸 形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无 异常。辅助检查：血常规： WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表xxxxx新建县 XXXXXX 院姓名：xxxxx 性别：男年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892首次病程记录2012-02-07

4、 09:00Am患者xxxxxx，男，76岁，农民，江西新建人，恶寒发热三天 2012年02月07 日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出 汗，时测T:38.5 C,次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我 院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、 流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。查体:T : 38.5 C, P : 92次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg发育正常，营养良好，神清合作， 自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅

5、表淋巴结无肿大及 压痛，咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸 形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波， 肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣 音正常，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经 系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*1(f/L HGB:111g/L PLT:114*109

6、/L辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、 骨节酸痛等，中医诊断为：感冒。中医辩证依据：根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、 骨节酸痛，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮等，辩为：风寒束表证。病因病机分析：因风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，故恶寒发热，头痛，无 汗，鼻塞，流清涕；清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛；肺气不宣故咳嗽、 咽痛；口不渴，舌苔薄白而润，脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。中医病证鉴别：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以 鼻塞，流涕，咳嗽， 咽痛，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变 化受凉的诱因，虽

7、有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛， 无汗等表寒症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。西医诊断依据：(1) 有天气变化受凉的诱因。(2) 临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。(3) 体征：T : 38.5 C,咽部充血。(4) 实验室检查：血常规:WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*10 9/L新建县 xxxxxxx 院姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892 西医鉴别诊断：本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史， 全身症状较重，高热、眼结膜炎症状明显，

8、但鼻咽部症状较轻，可资鉴别。诊断：中医诊断：感冒风寒束表西医诊断：上呼吸道感染治则治法：辛温解表方药：荆防败毒散加减荆芥10g防风15g苏叶6g豆豉10g葱白10g杏仁6g前胡10g桔 梗6g橘红15g甘草6g生姜3片X 3剂 服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml，每日二次。西医治疗：(1) 一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。(2) 方药：1) 0.9% NS250ml加入头孢曲松钠3.0g静脉点滴，每日一次。2) 5% GS250m加入利巴韦林针0.6g及维生素C针3.0g静脉点滴，每日一次。辨证调护：(1) 饮食宜清淡。(2) 避风寒，防外感。xxxxx2012-02-08 0

9、9:00Am xxxx主任医师查房记录患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转，服药汗出，发热不甚。 饮食一般，睡眠尚可，大小便正常。查体：T : 37.3 C, P : 86次/分，R: 20次/分，BP 115/80mmHg发育正常,营养良好,神清合作，自主体位。舌苔薄白而润， 脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部稍充血，双侧扁 桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音。心前区无隆起，诊心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平坦，

10、腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及， 双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢 无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理 反射正常，病理反射无异常。xxxx主任医师查房后指出：根据症状、体征及辅 助检查，同意目前诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。XXXXX新建县 XXXXXX 院姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：18922012-02-09 09:00Am xxxx主任医师查房记录患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽等症状明显好转，发热、

11、咽痛不甚，饮食尚可， 睡眠尚可，大小便正常。查体：T : 36.5 C, P : 84次/分，R 20次/分，BP 115/75mmHg发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身 皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大， 颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无 隆起，诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无 压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，

12、无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四 肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理 反射无异常。xxxx主任医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：感冒风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。XXXXX2012-02-10 09:00Am xxxx主任医师查房记录患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解，无发热，咽痛，头痛，汗不出等症。饮 食尚可，睡眠佳，大小便正常。查体：T : 36.4 C, P : 82次/分，R: 20次/分，BP 120/75mmHg发育正常，营养良好,神清合作，自主体位。舌苔薄白而润， 脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴

13、结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁 桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音。心前区无隆起，诊心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及， 双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢 无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理 反射正常，病理反射无异常。瞩其今日出院。xxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，瞩其注意防寒 保暖，清淡饮食，门诊随诊。XXXXX